內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞的價(jià)值研究

王建國(guó) 宮國(guó)軍 孫露新

【摘要】 目的 研究?jī)?nèi)膜下血管成形術(shù)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞治療的價(jià)值。方法 40例下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者作為研究對(duì)象， 均接受內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療。觀察患者治療前后踝肱指數(shù)， 統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況， 術(shù)后隨訪1年了解患者院外再生性血管狹窄發(fā)生情況、肢體保全情況、初始血管通暢率及二期血管通暢率。結(jié)果 40例患者接受內(nèi)膜下血管成形術(shù)均獲成功， 無一例患者失敗， 其手術(shù)成功率為100.00%。40例患者中38例患者治療有效， 2例患者治療無效， 治療有效率為95.00%。圍術(shù)期2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血膿， 1例出現(xiàn)動(dòng)脈穿孔， 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%;其中穿刺點(diǎn)血膿患者自行吸收愈合， 動(dòng)脈穿孔患者給予繃帶加壓包扎后止血， 圍術(shù)期無一例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。45條患肢術(shù)前踝肱指數(shù)為（0.41±0.12）， 術(shù)后7 d逐步增長(zhǎng)至（0.82±0.15）， 術(shù)后7 d顯著高于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=13.498， P=0.000<0.05）。術(shù)后跟蹤隨訪1年， 有3例患者出現(xiàn)再生性血管狹窄， 發(fā)生率為7.50%;無一例患者接受截肢， 肢體保全率為100.00%;其中初始血管通暢患者35例， 初始血管通暢率為87.50%， 二期血管通暢患者34例， 二期血管通暢率為85.00%。結(jié)論 在下肢動(dòng)脈硬化閉塞治療中給予患者內(nèi)膜下血管成形術(shù)效果明顯， 初始血管通暢率、二期血管通暢率、治療有效率均較高， 且術(shù)后患者踝肱指數(shù)改善顯著， 并發(fā)癥少， 應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)膜下血管成形術(shù);下肢動(dòng)脈硬化閉塞;臨床價(jià)值;踝肱指數(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.032

下肢動(dòng)脈硬化閉塞的發(fā)生與年齡增長(zhǎng)所致血管彈性降低， 糖尿病、高血壓等慢性病所致全身性動(dòng)脈血管病變等有密切關(guān)聯(lián)， 流行病學(xué)提示下肢動(dòng)脈硬化閉塞發(fā)生率近年有所上升[1]。此病發(fā)生后若未及時(shí)有效治療并解除， 患者下肢長(zhǎng)時(shí)間受缺血、缺氧影響出現(xiàn)下肢壞死， 嚴(yán)重時(shí)可致患者必須截肢甚至猝死， 屬于老年人群下肢截肢的主要原因之一[2]。既往治療中下肢動(dòng)脈硬化閉塞的主要治療方法為旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)等， 在近年的研究中發(fā)現(xiàn)， 在部分閉塞血管較長(zhǎng)患者的治療中易出現(xiàn)血管再閉塞或治療無效情況。內(nèi)膜下血管成形術(shù)作為當(dāng)前針對(duì)常用術(shù)式缺陷而出現(xiàn)的新型術(shù)式， 本院在2016年8月～2018年5月開展此術(shù)式， 共計(jì)治療40例患者， 總體治療效果滿意， 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2016年8月～2018年5月本院收治的下肢血管硬化閉塞患者40例納入研究， 共有患肢45條;男23例， 女17例;年齡最大81歲， 最小60歲， 平均年齡（70.25±5.16）歲;病變血管長(zhǎng)度最長(zhǎng)24 cm， 最短8 cm， 平均長(zhǎng)度（16.31±2.83）cm;依照Fontaine分期， 其中Ⅲ期患者13例（14條）， Ⅳ期患者18例（20條）， Ⅱ期患者9例（11條）;病變集中在股動(dòng)脈15例（17條）， 多節(jié)段動(dòng)脈11例（13條）， 膝動(dòng)脈14例（15條）;合并高血壓者16例， 合并高脂血癥者14例， 合并糖尿病者10例。本院倫理委員會(huì)了解本次治療方案可行性及研究?jī)r(jià)值后已批準(zhǔn)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者經(jīng)多項(xiàng)檢查確定滿足下肢動(dòng)脈硬化閉塞相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②對(duì)此次研究方案、治療方法知情， 同本院簽署知情同意書協(xié)議后入組;③未合并下肢重度感染、神經(jīng)病變。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①詳細(xì)審核基礎(chǔ)資料確定信息不全;②精神障礙， 無法為自身選擇負(fù)擔(dān)法律責(zé)任;③前述多項(xiàng)納入標(biāo)準(zhǔn)未滿足。

1. 3 方法 所有患者均接受內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療。術(shù)前完成下肢動(dòng)脈血管重建， 對(duì)患者病變長(zhǎng)度、具體位置等情況進(jìn)行探查， 并給予術(shù)前對(duì)癥治療， 保證患者各項(xiàng)生理基礎(chǔ)可適應(yīng)手術(shù)。給予經(jīng)內(nèi)膜血管成形術(shù)時(shí)進(jìn)行局部麻醉， 完成動(dòng)脈穿刺后給予左側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺或左側(cè)肱動(dòng)脈處穿刺， 置入血管鞘后再給予患者靜脈推注肝素鈉， 靜脈推注給藥， 劑量3000～4000 U， 評(píng)估患者所需手術(shù)時(shí)間后可適當(dāng)追加， 追加量<2000 U。

具體血管成形術(shù)方法為：使用0.035 in超滑導(dǎo)絲， 以5F動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入患者血管內(nèi)膜下， 導(dǎo)管跟進(jìn)并支撐， 過程中若有阻力變大且前行困難情況時(shí)， 替換球囊擴(kuò)張后再度前行， 若已接近閉塞遠(yuǎn)端則對(duì)導(dǎo)管頭端方向進(jìn)行調(diào)整， 讓導(dǎo)絲再度返回真腔， 若擴(kuò)張后殘余狹窄≥30%， 置入Cordis支架， 置入時(shí)當(dāng)避開關(guān)節(jié)部位。完成后給予患者皮下注射低分子肝素4000 U， 每12小時(shí)給藥1次， 阿司匹林100 mg/（次·d）， 有置入支架者再服用硫酸氫氯吡格雷75 mg/（次·d）， 鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比治療前后患者的踝肱指數(shù)。評(píng)估患者的臨床療效：有效：下肢硬化動(dòng)脈狹窄或閉塞情況有效改善， 殘余狹窄率<30%， 且遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)波動(dòng)， 多項(xiàng)臨床癥狀得以解除或明顯改善;無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。記錄患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況， 術(shù)后隨訪1年了解患者院外再生性血管狹窄發(fā)生情況、肢體保全情況、初始血管通暢率及二期血管通暢率， 通暢標(biāo)準(zhǔn)：病變血管內(nèi)徑恢復(fù)至正常血管的70%以上。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者接受內(nèi)膜下血管成形術(shù)均獲成功， 無一例患者失敗， 其手術(shù)成功率為100.00%。40例患者中38例患者治療有效， 2例患者治療無效， 治療有效率為95.00%。圍術(shù)期2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血膿， 1例出現(xiàn)動(dòng)脈穿孔， 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%;其中穿刺點(diǎn)血膿患者自行吸收愈合， 動(dòng)脈穿孔患者給予繃帶加壓包扎后止血， 圍術(shù)期無一例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。45條患肢術(shù)前踝肱指數(shù)為（0.41±0.12）， 術(shù)后7 d逐步增長(zhǎng)至（0.82±0.15）， 術(shù)后7 d顯著高于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=13.498， P=0.000<0.05）。術(shù)后跟蹤隨訪1年， 有3例患者出現(xiàn)再生性血管狹窄， 發(fā)生率為7.50%;無一例患者接受截肢， 肢體保全率為100.00%;其中初始血管通暢患者35例， 初始血管通暢率為87.50%， 二期血管通暢患者34例， 二期血管通暢率為85.00%。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞屬于老年群體常見疾病， 其出現(xiàn)與血脂異常、血壓過高等多種因素有密切關(guān)聯(lián)， 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者截肢乃至死亡?，F(xiàn)代社會(huì)人群生活質(zhì)量提高， 各類慢性病發(fā)生率增長(zhǎng)， 下肢動(dòng)脈硬化閉塞發(fā)生率明顯增高， 相關(guān)治療方案遂引起重視[3]。

目前在下肢動(dòng)脈硬化閉塞治療中主要有兩種治療途徑， 一為藥物治療， 二為手術(shù)治療， 在2000年有關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議中對(duì)本病進(jìn)行分級(jí)， 2007年完成修訂后認(rèn)為C級(jí)、D級(jí)病變當(dāng)以手術(shù)治療為宜。實(shí)際治療中由于老年患者大多合并有基礎(chǔ)病， 身體素質(zhì)差， 手術(shù)耐受性不佳， 并發(fā)癥防控難度較大。為完善相關(guān)手術(shù)方案， 即誕生了經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)， 此術(shù)結(jié)合支架植入術(shù)可有效改善傳統(tǒng)手術(shù)的高創(chuàng)傷問題， 其可重復(fù)性高， 整體治療效果確切， 實(shí)際應(yīng)用中患者肢體保全率較高。不過此術(shù)式在病變血管較長(zhǎng)時(shí)依然存在一定療效局限[4]。

內(nèi)膜下血管成形術(shù)是為彌補(bǔ)常規(guī)經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)不足所誕生的一種新技術(shù)， 臨床研究已證實(shí)在硬化閉塞動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜間存有間隙， 當(dāng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入此間隙內(nèi)可產(chǎn)生內(nèi)膜下通道， 而此通道兩端與動(dòng)脈管腔相互連通， 可有效恢復(fù)患者的血液循環(huán)。

有關(guān)內(nèi)膜下血管成形術(shù)的臨床研究認(rèn)為， 在實(shí)際操作中選取合理穿刺入路可獲得最大支撐力， 在股淺動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端閉塞的治療中當(dāng)擇取順行途徑， 其支撐力良好更易推送;部分股淺動(dòng)脈起始處閉塞治療中， 患者閉塞近端往往留有一定長(zhǎng)度的殘端， 可用于支撐導(dǎo)管操作， 一般采取逆行穿刺;在髂總動(dòng)脈起始部位閉塞患者的治療中則以肱動(dòng)脈入路為宜。在導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊的擇取中， 若導(dǎo)絲或?qū)Ч苓^小， 不能獲得足夠的支撐及推送力， 穿刺成功率較低， 但過大時(shí)又易造成損傷， 有關(guān)學(xué)者指出5F椎動(dòng)脈導(dǎo)管及0.035 in導(dǎo)絲， 在多種導(dǎo)管導(dǎo)絲中具有更多應(yīng)用優(yōu)勢(shì)， 5F導(dǎo)管具有良好穩(wěn)定性， 0.035 in導(dǎo)絲則有較高支撐力， 在相互配合前行時(shí)阻力相對(duì)較小， 穿刺難度相對(duì)較低。在部分推進(jìn)困難患者的治療中， 利用球囊進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張推進(jìn)， 可建立內(nèi)膜下隧道， 以便后續(xù)順利推進(jìn)， 一般球囊長(zhǎng)度應(yīng)控制在8～12 cm為宜， 實(shí)際操作過程中可利用造影劑獲取患者血管走行位置及斑塊分布， 以便提高穿刺精準(zhǔn)度[5]。

在整個(gè)內(nèi)膜下血管成形術(shù)開展過程中， 導(dǎo)絲再度進(jìn)入動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔為該術(shù)式的關(guān)鍵一環(huán)， 相關(guān)研究分析認(rèn)為， 在造影了解到患者閉塞遠(yuǎn)端位置及流出道相應(yīng)情況后， 一般情況下導(dǎo)絲越過閉塞端， 表明頭端已進(jìn)入動(dòng)脈真腔， 此時(shí)可感覺到阻力驟然消失， 不過仍需給予造影劑確定。部分情況下導(dǎo)絲操作已經(jīng)超過閉塞端仍未見進(jìn)入真腔， 需立即撤回導(dǎo)絲， 防止造成損傷。實(shí)際操作中即便經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師偶爾也會(huì)出現(xiàn)無法重返真腔的情況， 因而必須以造影觀察結(jié)果為操作依據(jù)。

對(duì)比常規(guī)腔內(nèi)血管手術(shù)， 內(nèi)膜下血管成形術(shù)不會(huì)因?yàn)榛颊邉?dòng)脈斑塊的脫落而出現(xiàn)操作失敗， 且因整個(gè)手術(shù)操作主要在患者病變血管段， 即便手術(shù)失敗也不會(huì)加重患者病情。本次研究結(jié)合此前學(xué)者的臨床研究成果， 利用內(nèi)膜下血管成形術(shù)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞的40例患者進(jìn)行治療， 總體取得滿意效果， 結(jié)果顯示，?45條患肢術(shù)前踝肱指數(shù)為（0.41±0.12）， 術(shù)后7 d逐步增長(zhǎng)至（0.82±0.15）， 術(shù)后7 d顯著高于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=13.498， P=0.000<0.05）;肢體保全率、治療有效率、初始血管通暢率、二期血管通暢率均較高， 且并發(fā)癥少。不過本次觀察因病例有限， 且未設(shè)常規(guī)療法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照觀察， 研究結(jié)論相對(duì)單薄且有一定或然性， 當(dāng)自后續(xù)研究進(jìn)行完善補(bǔ)充。

綜上所述， 在下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者的治療中給予內(nèi)膜下血管成形術(shù)安全可靠， 治療有效率、血管再通率均較高， 患者圍術(shù)期并發(fā)癥少， 再生性血管狹窄控制理想， 可有效保全患者肢體， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高， 當(dāng)積極推廣。

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[收稿日期：2019-08-12]