脛骨平臺骨折合并軟組織損傷的診斷與治療

李帥杰，蔡龍，劉曉虎，向川

脛骨平臺骨折作為一種常見的膝關節(jié)內骨折，約占全身骨折的1%［1］，是由于內、外翻暴力及縱向暴力導致［2］。由于骨折部軟組織包裹少，受傷時的暴力常導致其軟組織損傷。如果不能及時正確地處理軟組織損傷，可能會造成患肢功能障礙，甚至截肢的后果。本文回顧性分析了山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院2014年4月—2017年9月治療的82例脛骨平臺骨折合并軟組織損傷患者的資料，并進行分析，為脛骨平臺骨折合并軟組織損傷的診斷和治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：（1）因創(chuàng)傷導致脛骨平臺骨折合并1處或者多處膝關節(jié)周圍軟組織損傷者；（2）術后至少接受1年隨訪者；（3）術前、術后臨床資料和影像學資料齊全者。排除標準：（1）臨床資料不完整或不接受隨訪者；（2）術前或術后出現嚴重心腦血管疾病、呼吸系統疾病、泌尿系統疾病者；（3）受傷前患有嚴重膝關節(jié)骨性關節(jié)炎者。選擇2014年4月—2017年9月在山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院住院治療的脛骨平臺骨折合并軟組織損傷患者82例為研究對象，其中男52例，女30例；年齡16～71歲，平均年齡（43.7±14.0）歲；致傷原因：車禍傷51例（62.2%），摔傷23例（28.0%），重物砸傷4例（4.9%），運動傷3例（3.7%），擊打傷1例（1.2%）；按照Schatzker分型［3］：Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型12例，Ⅳ型30例，Ⅴ型12例，Ⅵ型7例；合并內側半月板損傷36例，外側半月板損傷31例，前交叉韌帶損傷21例，后交叉韌帶損傷19例，內側副韌帶損傷22例，外側副韌帶損傷24例，腓總神經損傷7例，髕韌帶損傷2例，腘動脈損傷3例，骨筋膜室綜合征2例。根據Schatzker分型情況，分析6種分型患者術前一般資料、圍術期指標、軟組織損傷分布情況及多處軟組織損傷情況。

1.2 診斷方法及診斷經過 脛骨平臺骨折合并軟組織損傷診斷分為以下3種：（1）早期診斷：在入院早期，通過對患肢進行X線檢查及膝關節(jié)病理學檢查發(fā)現脛骨平臺骨折的同時發(fā)現軟組織損傷，而后通過磁共振成像（MRI）、血管造影確診的患者。（2）延遲診斷：入院時只診斷為脛骨平臺骨折，在行骨折術前準備或者行骨折切開復位內固定時發(fā)現合并有軟組織損傷。（3）漏診：骨折手術治療完畢，在康復過程中發(fā)現膝關節(jié)軟組織損傷。半月板損傷通過術中探查診斷；側副韌帶損傷可通過內外翻應力試驗確診。交叉韌帶損傷可通過抽屜試驗及Lachman試驗和術中探查診斷。腓總神經損傷可通過癥狀和體征診斷。骨筋膜室綜合征可通過較特異“5P”征診斷。腘動脈損傷可通過臨床表現、血管超聲、血管造影診斷。

1.3 手術方法

1.3.1 脛骨平臺骨折的處理 采用腰硬聯合麻醉，患肢常規(guī)使用止血帶。骨折的治療以骨折的解剖復位和堅強的內固定為原則［4］，復位后要盡量避免或者減少脛骨關節(jié)面臺階。迄今為止文獻在關節(jié)面臺階可接受的程度方面沒有達成共識，范圍從0～2 mm［5］。進行內固定的患者中，對于SchatzkerⅠ型的骨折，使用松質骨螺釘固定或鋼板結合螺釘固定。對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型脛骨平臺骨折給予松質骨螺釘、支撐鋼板固定。對于Ⅴ、Ⅵ型復雜骨折，治療上可采用雙側切口、雙側鋼板固定。對于63例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型及2例Ⅴ型骨折，給予松質骨螺釘或鋼板結合螺釘固定，對于8例Ⅴ型骨折和4例Ⅵ型骨折，給予雙鋼板固定，2例合并有脛骨后髁骨折的Ⅴ、Ⅵ型骨折，給予3塊鋼板固定。對于進行外固定的患者，骨折復位后安裝跨關節(jié)外固定架固定。

1.3.2 半月板損傷 半月板是保證膝關節(jié)正常功能必要結構，只有半月板損傷不可修復時才考慮行半月板切除術［6］。半月板血管區(qū)域再生能力強，通過縫合修復損傷。而對于部分血管及無血管區(qū)行半月板部分切除。

1.3.3 側副韌帶損傷 22例內側副韌帶損傷患者中，4例為附著點撕脫骨折，將撕脫處血腫清理干凈，撕脫的骨折塊復位，采用帶線錨釘將其固定于韌帶上止點或韌帶下止點處修復。1例體部損傷，采用韌帶線縫合修復。其余17例經探查為部分斷裂，可自行愈合，故未行手術修復。24例外側副韌帶損傷患者中有9例為上止點或下止點撕脫性骨折，予以帶線錨釘修復；1例為其體部斷裂，予以韌帶線縫合；其余14例為部分斷裂，予以保守治療。

1.3.4 交叉韌帶損傷 前交叉韌帶損傷較后交叉韌帶損傷多見，21例前交叉韌帶損傷患者中，15例為脛骨附著點撕脫骨折，6例為韌帶實質部損傷。19例后交叉韌帶損傷患者中，8例為脛骨附著點撕脫骨折，11例為韌帶實質部損傷。對于交叉韌帶附著點撕脫骨折的患者，清除撕脫處血凝塊，予以復位，置入2枚空心釘導針臨時固定，C臂透視，如骨折復位滿意，導針位置可，則順導針擰入2枚空心釘。對于交叉韌帶實質部分斷裂的患者，取股薄肌肌腱、半腱肌經編制、捆扎、預牽張等操作后作為移植肌腱。連接脛骨、股骨隧道定位器，依次制備骨隧道。將移植肌腱或人工韌帶連接韌帶線穿入導針針眼，由導針牽引通過骨隧道。用可吸收螺釘擰入脛骨隧道和股骨隧道外口，門型釘擠壓固定肌腱尾端。

1.3.5 腓總神經損傷 如果患者出現足下垂內翻；踝關節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸，小腿外側和足背感覺減退或消失，術中應探查腓總神經。7例腓總神經損傷患者均為部分斷裂，多是受傷時牽拉造成，術中適當松解保護，大多數患者預后較好。

1.3.6 髕韌帶損傷 2例髕韌帶損傷患者，均用可吸收0號縫合線縫合修復。

1.3.7 動脈損傷 對于脛骨平臺骨折的患者，應早期、反復檢查患肢血運情況。一旦出現足背動脈搏動消失、皮膚溫度下降、皮膚蒼白等臨床表現時，應及時行手術探查患肢動脈。沿膝關節(jié)后正中切口探查腘動脈及其分支，尋找損傷處血管，夾閉腘動脈，并在無張力下進行端端吻合，如張力過大，需取對側大隱靜脈移植。2例患者腘動脈破損較小，行單純修補術即可。

1.3.8 骨筋膜室綜合征 采用內外側聯合切口，自腓骨頭下3 cm處至外踝近端處廣泛切開，逐層切開淺、深筋膜。由切口處分別切開肌間隔，分離小腿前側、外側、后側淺層、后側深層4個筋膜室，充分減壓。探查肌肉有無壞死，清理失活組織。創(chuàng)面覆蓋負壓封閉引流技術（聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料）材料。

1.4 術后處理 術后常規(guī)使用抗生素3～7 d。術后康復可按照“早活動，晚負重”的原則進行［7］，患者術后第3天均開始進行股四頭肌等長收縮訓練和踝關節(jié)屈伸活動。進行鋼板固定的患者術后2～3周開始在持續(xù)被動運動訓練機（CPM）輔助下進行膝關節(jié)的被動持續(xù)活動。術后3周可拄雙拐患肢不負重下地活動，術后6周根據骨折愈合情況和復查X線片逐漸負重。進行外固定架固定的患者術后4～6周拆除膝關節(jié)以上外固定。術后3個月根據X線片決定患肢是否可負重行走。

1.5 隨訪 隨訪時間為12～48個月，平均（25.1±12.7）個月，隨訪截止時間是2018-10-30?；颊咝g后1個月、3個月、6個月到門診復查1次，1年以后基本每半年來門診復查1次。隨訪結果采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（HSS評分）評估療效，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差［8］，以多次隨訪及門診復查的HSS平均分為HSS評分。

1.6 統計學方法 應用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 半月板損傷、交叉韌帶損傷、側副韌帶損傷、髕韌帶損傷分別延遲診斷6、6、7、2例，半月板損傷、交叉韌帶損傷、側副韌帶損傷分別漏診2、1、1例，腓總神經損傷、腘動脈損傷、骨筋膜室綜合征未延遲診斷及漏診，本次調查患者延遲診斷及漏診的發(fā)生率為30.5%（25/82）。不同Schatzker分型患者性別、年齡、側別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 骨折圍術期指標比較 不同Schatzker分型患者止血帶使用時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同Schatzker分型患者手術時長、失血量比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中，Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ型骨折的手術時長多于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型骨折，Ⅵ型骨折的出血量多于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 軟組織損傷分布情況 將本組患者軟組織損傷分布情況按照Schatzker分型統計，具體的分布情況見表3。40例患者發(fā)生多處（2處及以上）軟組織損傷，SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型多處軟組織損傷率（多處軟組織損傷患者數/該型患者總數）比較，差異無統計學意義（P=0.574），不同Schatzker分型的多處軟組織損傷情況詳見表4。

表1 不同Schatzker分型脛骨平臺骨折伴軟組織損傷患者術前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data of tibial plateau fracture with soft tissue injury with different Schatzker classifications

表2 不同Schatzker分型脛骨平臺骨折伴軟組織損傷患者骨折圍術期指標比較Table 2 Comparison of perioperative indexes of fracture of tibial plateau fracture with soft tissue injury with different Schatzker classifications

表2 不同Schatzker分型脛骨平臺骨折伴軟組織損傷患者骨折圍術期指標比較Table 2 Comparison of perioperative indexes of fracture of tibial plateau fracture with soft tissue injury with different Schatzker classifications

注：與Ⅰ型比較，aP＜0.05；與Ⅱ型比較，bP＜0.05；與Ⅲ型比較，cP＜0.05；與Ⅳ型比較，dP＜0.05；與Ⅴ型比較，eP＜0.05

止血帶使用時間（h）Ⅰ型 8 114±41 113±44 81±14Ⅱ型 13 127±47 258±137 88±22Ⅲ型 12 163±41ab 254±183 92±29Ⅳ型 30 135±49c 249±146 88±25Ⅴ型 12 177±55abd 285±195 103±30Ⅵ型 7 171±73abd 807±667abcde 116±35 F值 2.86 7.76 2.12 P值 0.020 ＜0.001 0.073 Schatzker分型例數手術時長（min）失血量（ml）

表3 不同Schatzker分型脛骨平臺骨折伴軟組織損傷患者軟組織損傷分布情況（例）Table 3 Distribution of fracture of tibial plateau with soft tissue injury with different Schatzker classifications

表4 不同Schatzker分型脛骨平臺骨折伴軟組織損傷患者多處軟組織損傷發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Occurrence of tibial plateau fracture with multiple peripheral tissue injuries with different Schatzker classifications

2.4 隨訪結果 患者均在術后4～8個月骨性愈合，下肢力線基本正常。HSS評分：26例為優(yōu)，29例為良，26例為可，1例為差，優(yōu)良率為67.1%。

2.5 典型病例 患者，男，69歲，撞傷致左膝疼痛、腫脹伴活動受限。診斷：（1）左脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅵ型），（2）左膝關節(jié)半月板損傷。治療：采用前外+后內側雙切口聯合入路，行骨折切開復位內固定+半月板部分切除術。預后：患者術后積極進行康復治療，2017年9月—2018年10月經數次隨訪及門診復查，患肢膝關節(jié)HSS評分為優(yōu)（86分）（見圖 1～4）。

3 討論

本組共計25例患者出現合并軟組織損傷延遲診斷及漏診，發(fā)生率為30.5%。本組出現較高的延遲診斷及漏診率主要與以下幾個因素有關：（1）患肢發(fā)生脛骨平臺骨折后，由于疼痛明顯、膝關節(jié)腔出血腫脹，加之膝關節(jié)周圍肌肉保護性痙攣，患者常無法耐受抽屜試驗、研磨試驗等膝關節(jié)查體，且進行膝關節(jié)查體的患者陽性率也不高。（2）在初次接診患者時臨床醫(yī)生過于依賴X線、CT等影像學輔助檢查，忽視對患肢進行仔細的?？撇轶w。（3）脛骨平臺骨折與其合并的軟組織損傷在臨床表現上具有一定的相似性，臨床表現較為明顯的骨折掩蓋了軟組織損傷。在醫(yī)生臨床經驗不足、警惕性不高的情況下，容易忽略針對膝關節(jié)周圍韌帶進行檢查。（4）當患者合并顱腦、胸腹臟器損傷而且沒有言語溝通能力時，醫(yī)生專注于搶救致命性的損傷，沒有及時進行?？茩z查。針對上述幾個因素，筆者認為臨床醫(yī)生應該加深對本病的認識，提高警惕，把臨床表現、?？撇轶w、輔助檢查相結合才能在第一時間確診脛骨平臺骨折時合并的軟組織損傷。確診為脛骨平臺骨折的患者應聯想到是否可能合并軟組織損傷。對于全身多發(fā)傷的患者，當由其他科室轉來骨科時應重新做全面細致的檢查。SHEPHERD等［9］報道對無移位或極小移位的脛骨平臺骨折患者行MRI檢查發(fā)現40%的患者合并交叉韌帶損傷，而80%的患者合并半月板撕裂。對于懷疑交叉韌帶損傷的患者，可結合MRI和麻醉下前后抽屜試驗及Lachman試驗診斷。對于半月板可疑損傷的患者，由于骨折的存在會干擾半月板查體結果，所以可通過術前MRI和術中探查結果避免漏診。對于側副韌帶可能損傷的患者，可在做完骨折復位內固定術后在麻醉狀態(tài)下行內外翻應力試驗確診。

圖1 術前左膝關節(jié)正側位X線片Figure 1 Preoperative anteroposterior and lateral X-ray of the left knee joint圖2 術前左膝關節(jié)三維重建Figure 2 Preoperative three-dimensional reconstruction of left knee joint圖3 術后左膝關節(jié)正側位X線片Figure 3 Anteroposterior and lateral X-ray of left knee joint after operation圖4 術后6個月左膝關節(jié)正側位X線片Figure 4 Anteroposterior and lateral X-ray of the left knee joint 6 months after surgery

脛骨平臺骨折治療原則：（1）對關節(jié)內骨折力求解剖復位和堅強固定，對塌陷關節(jié)面進行植骨支撐；（2）對關節(jié)外骨折需糾正旋轉及成角畸形，恢復下肢力線；（3）術后早期功能鍛煉及積極康復治療，促使關節(jié)軟骨再生及骨折愈合，最大限度地恢復膝關節(jié)功能；（4）軟組織的完整性［10］。如何解剖復位脛骨平臺關節(jié)面是治療的關鍵。影響關節(jié)退行性變的因素有：載荷增加/接觸面積減少；不穩(wěn)定性/非生理性剪切應力；不適當的機械載荷/軸向偏移/力線不良［11］。復位欠佳的膝關節(jié)軟骨可能會受到以上3種不利因素的影響發(fā)生退變，最終發(fā)展成創(chuàng)傷后關節(jié)炎。傳統切開復位內固定片面強調骨折的解剖復位，但是可能造成局部軟組織損傷的加重和骨折斷端血運的破壞。鎖定鋼板和微創(chuàng)經皮鋼板出現，改善了上述情況。BIGGI等［12］遵循微創(chuàng)經皮接骨的原則采用鎖定鋼板內固定治療58例脛骨近端骨折，取得了良好療效。外固定架適用于高能量創(chuàng)傷所致骨折粉碎程度高，關節(jié)面塌陷嚴重合并嚴重軟組織損傷的脛骨平臺骨折。EGOL等［13］認為，早期牽引閉合復位后以跨膝單臂外固定架固定患肢，可以改善骨折對線、提供骨折端穩(wěn)定，便于二期復位骨折，且可防止進一步損傷關節(jié)軟骨，并利于軟組織愈合，從而顯著降低了感染率及傷口并發(fā)癥，是治療高能量脛骨平臺骨折的良好方案。近年來，隨著關節(jié)鏡技術的普及與發(fā)展，關節(jié)鏡下修復脛骨平臺骨折技術已日趨成熟。與切開復位內固定相比，關節(jié)鏡下復位和內固定在手術并發(fā)癥、住院時間、康復以及感染、膝關節(jié)活動喪失等方面顯示出了諸多優(yōu)勢［14］。

半月板損傷在脛骨平臺骨折中較為常見。術中探查發(fā)現，在簡單類型骨折中，半月板損傷通常表現為簡單的撕裂，予以縫合修補即可。而在復雜類型骨折中，半月板損傷常表現為嚴重的破碎，只能術中行半月板切除術。內側副韌帶愈合能力極強，故內側副韌帶損傷一般采用保守治療。外側副韌帶是伸膝位拮抗內翻應力、維持膝關節(jié)穩(wěn)定的最主要結構；當膝關節(jié)屈曲時，其拮抗內翻的穩(wěn)定作用減少［15］。外側副韌帶完全斷裂需要手術治療。交叉韌帶撕脫的損傷，術中盡量1期復位內固定。而對于韌帶實質部的損傷，筆者認為盡可能1期修復和固定，如果修復困難不能勉強，可2期修復重建。1期修復韌帶可同時處理膝關節(jié)內其他損傷，可避免由關節(jié)穩(wěn)定性喪失后導致的半月板和軟骨的損傷［6］。CINQUE等［16］通過設置脛骨平臺骨折組和非骨折組行交叉韌帶或側副韌帶重建術，進行膝關節(jié)功能評分結果比較沒有差異，得出了脛骨平臺骨折不會對韌帶重建術產生負面影響。BARRETT等［17］認為交叉韌帶均應早期修復，2周以上的損傷，由于韌帶斷端攣縮必然會導致重建困難。因此對于簡單的Schatzker Ⅰ～Ⅳ型脛骨平臺骨折在行骨折內固定術后，應給予1期修復韌帶，給予石膏固定，但對于Ⅴ、Ⅵ型復雜的脛骨平臺粉碎骨折，1期應以骨折固定為主，如果術中建立骨性隧道困難，可等骨折愈合后，2期行韌帶重建術，可取得滿意效果。本組2例Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，由于術中重建交叉韌帶困難，待骨折愈合后行韌帶重建術。腓總神經損傷發(fā)生率為8.5%（7/82）。由于腓總神經繞過腓骨頸部，位置比較表淺，神經周圍軟組織少，遭遇創(chuàng)傷時神經易在該處受損［18］。髕韌帶上起自髕骨下端，止于脛骨結節(jié)。因強大的暴力屈曲膝關節(jié)，加上股四頭肌強烈收縮，會導致其損傷。骨筋膜室綜合征如未能早期診斷或切開減壓不及時，可能會造成缺血性肌攣縮、麻痹、畸形等嚴重后果。只要出現較特異“5P”征就應切開減壓。對于脛骨平臺骨折的患者，一旦出現足背動脈搏動消失、皮膚溫度下降、皮膚蒼白等臨床表現，應考慮腘動脈損傷，及時行手術探查患肢腘動脈。

脛骨平臺骨折的治療不僅要重建一個穩(wěn)定、堅固的骨性結構，還需要早期、準確地診斷、及時地治療軟組織損傷。成功地處理脛骨近端周圍軟組織在術前、術中和術后階段幾乎與移位骨折的精確和關切的治療一樣重要［19］。避免造成患肢活動、感覺障礙，甚至截肢的嚴重后果，最大限度恢復患肢的功能。

作者貢獻：李帥杰、向川進行文章的構思與設計，對文章整體負責，監(jiān)督管理；李帥杰進行研究的實施與可行性分析，收集、整理數據，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文；蔡龍、劉曉虎、向川進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。