經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的效果觀察

張兵 候永洋 徐亞斌

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院邁皋橋院區(qū)骨科 江蘇 南京 210000）

肱骨近端骨折作為一種發(fā)病率逐年增長(zhǎng)的多見骨折類型，在臨床上經(jīng)常采用手術(shù)內(nèi)固定進(jìn)行治療，使骨折部位恢復(fù)穩(wěn)定、疼痛減輕、關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)和患者生活質(zhì)量得以改善是采用手術(shù)治療的主要目標(biāo)。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)于肱骨近端骨折療效不佳，對(duì)于粉碎性骨折無法提供角穩(wěn)定性，難以進(jìn)行有效固定，且會(huì)對(duì)血運(yùn)造成破壞，導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)翻、骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死[1-2]。胸大肌-三角肌間隙入路是此類骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)入路，但是會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，在手術(shù)后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重感染、骨折部位延遲愈合等不良效果。而經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨在臨床中應(yīng)用越發(fā)普及，療效顯著。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014 年6 月—2019 年6 月收治的62 例肱骨近端骨折患者，均經(jīng)X 線及CT 確診[3]，手術(shù)至入院時(shí)間不超過1 周；排除有內(nèi)固定物禁忌證者、多發(fā)骨折者、伴有肩關(guān)節(jié)感染者、病理性骨折者、嚴(yán)重肝腎功能障礙者、認(rèn)知功能障礙者等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組31 例，觀察組中男13 例，女18 例，年齡52 ～79 歲，平均年齡（69.43±3.05）歲，骨折Neer 類型：二部分骨折者10 例，三部分骨折者15 例，四部分骨折者6 例；對(duì)照組中男12 例，女19 例，年齡51 ～78 歲，平均年齡（70.41±3.56）歲，骨折Neer 類型：二部分骨折者12 例，三部分骨折者15 例，四部分骨折者4 例。兩組一般資料比較無顯著差異（P ＞0.05）可比較。所有患者知情同意，研究符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.2 方法

對(duì)照組患者取沙灘椅位，采用常規(guī)的經(jīng)胸大肌-三角肌間隙入路的方法進(jìn)行內(nèi)固定，切開皮膚及皮下，尋找頭靜脈并注意保護(hù)，鈍性分離三角肌及胸大肌間隙，可部分切開三角肌前緣止點(diǎn)以及三角肌鎖骨起始部，增加術(shù)中暴露，使用鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定骨折，手術(shù)操作過程見下述。

觀察組患者采用神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，全麻有利于肌肉松弛，便于術(shù)中骨折復(fù)位操作。置患者于沙灘椅位，肩胛骨背后放一軟墊，使患者稍微向健側(cè)傾斜，全部上肢術(shù)中必須能夠自由操作。經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路的方法進(jìn)行內(nèi)固定，選擇患者的肩峰下前外側(cè)入路，逐漸劈開三角肌，顯露骨折端，于岡上肌肌腱附著處縫合粗不可吸收縫線，牽引便于大結(jié)節(jié)復(fù)位。鈍性骨膜剝離器撬撥復(fù)位肱骨頭，移位的肱骨頭可使用克氏針操縱協(xié)助復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定各骨折塊。之后建立遠(yuǎn)端肌層間與骨膜間工作通道，避免損傷腋神經(jīng)，選擇合適的鎖定鋼板緊貼肱骨皮質(zhì)插入，鋼板在大結(jié)節(jié)下0.5cm 處及結(jié)節(jié)間溝后方1.0cm，使用克氏針臨時(shí)固定鋼板。C 臂機(jī)透視，確定骨折復(fù)位良好以及鋼板位置，避免鋼板位置過高產(chǎn)生肩峰撞擊。依次擰入各螺釘，大結(jié)節(jié)上牽引線縫合于鋼板上，之后拔除臨時(shí)克氏針，用X 線機(jī)再次確認(rèn)骨關(guān)節(jié)復(fù)位情況，之后進(jìn)行逐層閉合切口。

兩組術(shù)后均給予抗生素治療，屈肘90°，用三角巾將患者進(jìn)行懸吊固定，時(shí)間為7 ～14d，術(shù)后第2 天行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后第4 周行主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3 個(gè)月后行抗阻力訓(xùn)練，定期復(fù)查骨折愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間；（2）用Gonstant 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、6個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能，其中＜70 分為差、70 ～90 分為可，80 ～89 分為良，＞90 分為優(yōu)[4]；（3）對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間

兩組手術(shù)時(shí)間無顯著差異（P ＞0.05），觀察組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間（±s）

表1 對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml） 骨折愈合時(shí)間（d）觀察組 31 71.98±12.52 90.23±18.75 79.98±5.89對(duì)照組 31 70.71±11.56 240.16±22.45 91.05±7.85 t 1.052 9.156 8.415 P 0.789 ＜0.001 ＜0.005

2.2 對(duì)比兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比無顯著差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后1個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)比兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（±s，分）

表2 對(duì)比兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組 31 38.12±3.15 70.85±6.12 79.15±7.95對(duì)照組 31 38.45±4.85 62.99±7.05 78.99±8.02 t 1.231 5.623 1.456 P 0.658 0.031 0.575

2.3 對(duì)比兩組的并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.22%（1 例）和19.35%（6 例），觀察組顯著低于對(duì)照組（χ2=4.026，P ＜0.05）。

3.討論

肱骨近端骨折是一種常見的老年骨折[5-6]，多合并骨質(zhì)疏松，多為低能量損傷，因?yàn)榛颊叩墓橇縼G失，導(dǎo)致肱骨頭容易出現(xiàn)蛋殼樣改變，造成內(nèi)固定失敗[7-8]，本文分析了經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路鎖定鋼板內(nèi)固定與常規(guī)的經(jīng)胸大肌-三角肌間隙入路對(duì)肱骨近端骨折的效果。

本文結(jié)果表明，兩組的手術(shù)時(shí)間無差異，觀察組的骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，術(shù)后1 個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05）。胸大肌-三角肌間隙入路不能夠良好的暴露骨折的手術(shù)區(qū)域，手術(shù)的時(shí)候需要進(jìn)行廣泛的剝離，常需要切斷三角肌前緣使骨折部位得以顯露，易造成股骨頭壞死和關(guān)節(jié)疼痛，對(duì)患者的早期鍛煉產(chǎn)生不利影響，對(duì)機(jī)體造成比較嚴(yán)重的損傷，影響患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路鎖定鋼板內(nèi)固定可暴露患者的結(jié)節(jié)間溝及不同結(jié)節(jié)，從而便于骨折的復(fù)位、愈合；此外，不用將三角肌前緣切斷，不會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)前屈功能產(chǎn)生影響，同時(shí)微創(chuàng)鎖定插入內(nèi)固定可提供充分的力學(xué)穩(wěn)定性，減少軟組織損傷，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，從而提高了肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9-10]。

綜上所述，與常規(guī)的經(jīng)胸大肌-三角肌間隙入路相比，肱骨近端骨折患者經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療有出血量少、骨折愈合時(shí)間短、肩關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)好、并發(fā)癥發(fā)生率少的優(yōu)點(diǎn)。