侯婷婷
(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染病科三病區(qū),安徽 合肥 230022)
瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生蟲病。瘧疾患者及帶瘧原蟲者為傳染源,主要流行在熱帶及亞熱帶,其次是溫帶。隨著我國衛(wèi)生水平的提高,對疾病防疫工作的加強,瘧疾的發(fā)病率明顯降低。但隨著國際交流的增加,到國外工作的人員逐年增加,特別是非洲和東南亞國家的發(fā)病率很高,致使輸入性瘧疾病例增加。筆者所在醫(yī)院感染病科近年收治的瘧疾主要來自非洲的務工人員,為了解其臨床特點,介紹如下。
1.1 一般資料 選擇2008年1月至2018年6月筆者所在醫(yī)院感染病科收住的90例瘧疾患者,均為男性,年齡 31~53歲,平均年齡(39.8±2.64)歲。所有患者均在非洲國家務工,工作時間1到96個月不等。入選標準至少符合下列三項(1)有瘧疾流行地區(qū)居住史。(2)有周期性發(fā)熱、畏寒、熱后大汗等典型臨床表現(xiàn)。(3)外周血涂片查到瘧原蟲。(4)抗瘧治療有效,并發(fā)癥急性肝損害診斷標準:谷丙轉氨酶≥200UL或谷丙轉氨酶不同程度升高伴總膽紅素≥85umol/L;急性血管內溶血:寒戰(zhàn)、高熱、腰痛伴血紅蛋白尿,有急性貧血與黃疸;急性腎衰竭:尿少,尿蛋白陽性,血肌酐≥265.2umol/L;腦型瘧疾:頭痛、譫妄、意識障礙或抽搐、腦膜刺激征陽性;肺病變:咳嗽、咳痰,胸片提示肺炎或肺間質性病變伴少量胸腔積液,抗瘧治療有效。
1.2 研究方法 對90例輸入性瘧疾的臨床資料進行回顧性分析。按照設計的調查表記錄患者的臨床表現(xiàn)、治療情況及轉歸。登記血涂片,直接鏡檢瘧原蟲,血常規(guī),尿常規(guī),血生化,止凝血功能,x線胸片等項指標。
1.3 治療及治愈標準 依照《抗瘧藥使用規(guī)范》,對90例患者進行規(guī)范治療,患者臨床癥狀和體征緩解。體溫恢復正常,頭痛、全身及四肢關節(jié)酸痛等癥狀好轉,肝、腎功能正常,血紅蛋白、血小板回升,末梢血檢瘧原蟲連續(xù)兩次(間隔24h)為陰性。再燃:臨床治愈28d后再次出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀,瘧原蟲檢查為陽性者。
2.1 輸入性瘧疾發(fā)作情況及瘧原蟲檢出情況 90例中曾在當?shù)匕l(fā)病48例,瘧疾發(fā)作次數(shù)最多10次,最少2次,42例回國后首次發(fā)病。90例癥狀發(fā)作發(fā)生在回國后2~60天,其中6例各出現(xiàn)復發(fā)1次。90例血涂片檢出瘧原蟲57例(63.33%),其中間日瘧15例,惡性瘧18例,分型不詳24例。
2.2 輸入性瘧疾的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 輸入性瘧疾臨床表現(xiàn)多樣,所有病例均有發(fā)熱現(xiàn)象,體溫多在38.5℃以上,最高體溫42℃,發(fā)熱常伴有明顯的畏寒、寒戰(zhàn)、貧血及脾大,熱型多不規(guī)則。90例中出現(xiàn)相關并發(fā)癥57例,主要有急性肝損害、急性血管內溶血、急性腎衰竭、腦型瘧疾及肺病變。輸入性瘧疾的癥狀、體征及并發(fā)癥。見表1
表1 輸入性瘧疾的臨床表現(xiàn)
2.3 輸入性瘧疾的實驗室檢查 輸入性瘧疾常伴有明顯的血象變化及肝腎功能異常,亦可見凝血功能異常。30例中血小板減少有66例,其中嚴重減少18例(<30*109/l),中度減少 21 例(30-50*10^9/l),輕度減少27例(<100*10^9/l);淋巴細胞減少60例;出現(xiàn)黃疸者共63例,以間接膽紅素升高為主,TBIL>85.5umol/l者 9 例,51.3umol/l<TBIL<85.5 者 24 例,TBIL<51.3umol/l者30例;ALT升高42例,其中ALT>400u/l者 6 例,100u/l<ALT<400u/l者 6 例,40u/l<ALT<100u/l者30例。輸入性瘧疾的實驗室檢查。見表2
表2 輸入性瘧疾的實驗室檢查
2.4 血檢瘧原蟲不同結果在相關并發(fā)癥中的分布 血涂片檢出瘧原蟲57例,其中明確分型33例,分型不詳24例;未檢出瘧原蟲33例,惡性瘧原蟲在并發(fā)癥中的分布比例最高(42.10%),間日瘧在并發(fā)癥中的分布比例最低(10.53%)。血檢瘧原蟲相關并發(fā)癥。見表3
表3 血檢瘧原蟲不同結果在相關并發(fā)癥中的分布
2.5 輸入性瘧疾的治療方案及療效 90例單用或聯(lián)合應用抗瘧藥物,其中2例蒿甲醚聯(lián)合雙氫青蒿素哌喹片初始治療失敗,改用青蒿琥酯后癥狀控制,腦型瘧疾或有嚴重并發(fā)癥者一般選用青蒿琥酯,癥狀控制最短時間2d,最長15d。治療情況及療效。見表4
表4 輸入性瘧疾的治療情況
本研究90例患者均有發(fā)熱癥狀,絕大多數(shù)伴有畏寒、寒戰(zhàn)及熱后大汗等典型瘧疾癥狀,約1/3病人出現(xiàn)貧血,以輕到中度貧血為主,脾大患者接近1/3。90例患者中出現(xiàn)相關并發(fā)癥57例次,主要有急性肝損害、急性血管內溶血、急性腎衰竭、腦型瘧疾及肺病變,所有并發(fā)癥發(fā)生機制均與瘧原蟲造成的微血管損害有關。以上并發(fā)癥主要發(fā)生在惡性瘧,少數(shù)可見于間日瘧,與臨床報道一致。9例肺病變患者有咳嗽、咳痰,其中3例胸片提示左下肺炎,6例提示間質性肺炎伴左側胸腔少量積液,多個研究證明[1-8]瘧疾伴肺病變早期出現(xiàn)肺毛細血管循環(huán)障礙,可能與帶瘧原蟲紅細胞堵塞毛細血管有關,經抗瘧治療可好轉,部分間日瘧和伴有并發(fā)癥的惡性瘧后期可出現(xiàn)肺泡毛細血管基底膜的損傷。
關于瘧疾治療,目前控制癥狀的主要藥物有喹啉類,青蒿素及其衍生物,主要作用于瘧原蟲紅細胞內期,影響瘧原蟲生長代謝。90例輸入性瘧疾患者分別單用或聯(lián)用氯喹、蒿甲醚、雙氫青蒿素哌喹片、青蒿琥脂等,能有效控制瘧疾發(fā)作。本組腦型瘧疾或有嚴重并發(fā)癥者雖然已選用青蒿琥脂但控制癥狀所需治療時間仍較長,故對瘧疾兇險發(fā)作患者治療療程應適當延長,以鞏固療效。