“六位一體”教學(xué)模式在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果

姚玉霞 徐寶宏 郭雅麗 辛莘 宋麗 鄶大余

[摘要]目的 探討“六位一體”教學(xué)模式在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年9月～2018年6月首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)（遠(yuǎn)郊區(qū)定向）五年制本科生為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，按照教學(xué)模式的不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組采取“六位一體”教學(xué)模式。比較兩組實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生的出科考試通過(guò)率、問(wèn)診成績(jī)、體格檢查成績(jī)、病歷書(shū)寫(xiě)、輔助結(jié)果判讀、交待病情、開(kāi)具醫(yī)囑和技能操作成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 “六位一體”教學(xué)模式應(yīng)用于消化科教學(xué)，能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)成績(jī)，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握及提高臨床綜合能力，有望進(jìn)一步完善和推廣。

[關(guān)鍵詞]六位一體;教學(xué)模式;臨床教學(xué);消化

[中圖分類號(hào)] R642? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（c）-0172-04

Application effect of "six-in-one"-teaching-mode in clinical teaching of gastroenterology

YAO Yu-xia? ?XU Bao-hong? ?GUO Ya-li? ?XIN Shen? ?SONG Li? ?KUAI Da-yu

Department of Gastroenterology， Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University， Beijing? ?101149， China.

[Abstract] Objective To explore the application effect of "six-in-one"-teaching-mode in clinical teaching of gastroenterology. Methods From September 2015 to June 2018， the five-year outer-suburbs directional-training undergraduates of Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University were selected as research subjects for retrospective analysis. According to different teaching modes， they were divided into experimental group and control group， with 50 cases in each group. "Six-in-one"-teaching-mode was applied in experimental group and traditional teaching mode was applied in control group. Their graduation test scores of the two groups were compared. Results The passing rate of medical examination， the result of inquiry， the result of physical examination， the writing of medical records， the interpretation of auxiliary results， the state of illness， the issuance of medical advice and the skill operation of the interns in experimental group were higher than those in control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of "six-in-one"-teaching-mode in clinical teaching can stimulate learning initiative of students and improve their grades and clinical ability， which is expected to be further improved and promoted.

[Key words] "Six-in-one"; Teaching mode; Clinical teaching; Gastroenterology

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將前期所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的過(guò)程，作為首都醫(yī)科大學(xué)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科人才培養(yǎng)教學(xué)基地，如何培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力，滿足醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)的要求，是亟待解決的問(wèn)題，消化內(nèi)科知識(shí)體系龐大、復(fù)雜，涵蓋食管、胃腸、肝膽及胰腺等多個(gè)臟器，知識(shí)體系復(fù)雜，對(duì)消化科醫(yī)師理論和實(shí)踐應(yīng)用能力培養(yǎng)，提出了更高要求，在臨床教學(xué)中，我院不斷推陳出新，根據(jù)臨床需要改進(jìn)教學(xué)方法、提高臨床教學(xué)質(zhì)量[1-5]。在綜合教學(xué)、全面提高學(xué)生臨床水平理念下，我院教研組設(shè)計(jì)了“六位一體”教學(xué)模式，將其應(yīng)用于臨床教學(xué)中，取得良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年9月～2018年6月首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)（遠(yuǎn)郊區(qū)定向）五年制本科生為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，共3個(gè)班，總計(jì)100人，按照教學(xué)模式的不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50人。對(duì)照組50人，男21人，女29人，平均年齡（22.2±1.2）歲。實(shí)驗(yàn)組50人，男22人，女28人，平均年齡（22.8±1.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)習(xí)了內(nèi)科理論知識(shí)，參加消化科見(jiàn)習(xí)，能按時(shí)進(jìn)行消化科臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：請(qǐng)病假不能按時(shí)實(shí)習(xí)的學(xué)生。兩組學(xué)生的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。帶教老師均為主治醫(yī)師以上職稱;所有同學(xué)及其家長(zhǎng)均知情同意;本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

在臨床實(shí)習(xí)中，對(duì)照組予以傳統(tǒng)模式教學(xué);實(shí)驗(yàn)組，實(shí)施教學(xué)查房、講座、臨床實(shí)踐、疑難病例討論、“以問(wèn)題為中心”（problem based learning，PBL）、迷你臨床能力測(cè)評(píng)（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）等“六位一體”模式。

教學(xué)查房每周實(shí)施1次，主持人要求主治醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，應(yīng)選擇有教學(xué)意義的典型病例，準(zhǔn)備病歷及其他醫(yī)療文書(shū)、要求內(nèi)容詳實(shí)、完整。提前征得患者同意，告知實(shí)習(xí)學(xué)生所查的病例及床號(hào)，提前了解患者病史、陽(yáng)性體征、輔助檢查、治療。并復(fù)習(xí)與該病例相關(guān)的理論知識(shí)。當(dāng)天準(zhǔn)備好教學(xué)查房所需的器械。通過(guò)學(xué)生匯報(bào)病歷、體格檢查，引導(dǎo)學(xué)生分析如何確立初步診斷，完善相關(guān)化驗(yàn)，確定診斷，最后如何診療，理論聯(lián)系實(shí)際，適當(dāng)介紹學(xué)科新進(jìn)展，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。

每周舉行1次相關(guān)消化疾病小講課，帶教老師準(zhǔn)備課件，對(duì)常見(jiàn)疾病及多發(fā)癥狀進(jìn)行綜合歸納，注重理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，通過(guò)鑒別診斷和對(duì)比分析、多媒體視頻演示教學(xué)等方式（如三腔兩囊管、ERCP、內(nèi)鏡下治療等）教學(xué)[6]。對(duì)技能部分讓學(xué)生講解操作步驟和技術(shù)要點(diǎn)，老師進(jìn)行補(bǔ)充;再進(jìn)行模擬操作，通過(guò)形式多樣的小組講課提高教學(xué)效果，幫助規(guī)培醫(yī)師掌握所學(xué)知識(shí)。

每周對(duì)疑難危重癥患者舉行1次臨床疑難病例討論，討論會(huì)首先由經(jīng)治住院醫(yī)生報(bào)告整理的病歷摘要，各種輔助檢查及指出目前需要解決的問(wèn)題，隨后由學(xué)生、住院醫(yī)師、主治醫(yī)生等各級(jí)醫(yī)師發(fā)言及提問(wèn)，提出診療意見(jiàn)及解決方法，最后由高級(jí)醫(yī)生作總結(jié)，明確下一步診療方案。

臨床實(shí)踐中接診患者，教師指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和可靠的體格檢查，盡量詳細(xì)地掌握患者與疾病相關(guān)的所有信息是形成正確臨床思維的根本，并對(duì)疾病的診療提出詳細(xì)的方案，在實(shí)踐中實(shí)施問(wèn)診要具有順序及邏輯性，圍繞病情展開(kāi)，體格檢查要全面，在與患者溝通時(shí)注意多為患者著想，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

每周舉行1次PBL教學(xué)，這是以學(xué)生為主體進(jìn)行啟發(fā)教學(xué)的一種教學(xué)方法，其優(yōu)點(diǎn)在于可以充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力和對(duì)實(shí)踐知識(shí)運(yùn)用的能力，該教學(xué)法主要分如下幾個(gè)步驟進(jìn)行。①提出問(wèn)題：帶教老師選擇1個(gè)典型癥狀，進(jìn)行分析，必須要詢問(wèn)疾病史，對(duì)其進(jìn)行查體，提出問(wèn)題，包括可能的診斷、需要完善的檢查等等。②做出假設(shè)：建立討論小組，5～6人1組，每個(gè)成員分工承擔(dān)不同的職責(zé)，充分運(yùn)用現(xiàn)代化科技手段如圖書(shū)館、電腦學(xué)習(xí)軟件、文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)、磁帶、錄相、模型以及網(wǎng)絡(luò)等多種形式進(jìn)行自學(xué)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)參與。③假設(shè)驗(yàn)證：對(duì)提出的問(wèn)題，通過(guò)查閱資料，每個(gè)成員輪流發(fā)表意見(jiàn)，從不同方向全面分析病例，帶教老師監(jiān)督，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維，養(yǎng)成勤于思考的習(xí)慣。④總結(jié)歸納：對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行歸納，各小組用各種不同形式來(lái)報(bào)告自己的結(jié)論以及得出結(jié)論的過(guò)程，讓學(xué)生理解問(wèn)題背后的關(guān)系和機(jī)制[7-8]。

出科前對(duì)每位輪轉(zhuǎn)同學(xué)實(shí)施Mini-CEX，按問(wèn)診能力、體格檢查、臨床診斷、診治方案、操作技能、溝通策略、整體表現(xiàn)7項(xiàng)核心能力對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核。我院高年資教師監(jiān)考，對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)估，并在評(píng)估后進(jìn)行反饋輔導(dǎo)[9]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)期末兩組同學(xué)均參加醫(yī)院組織的八站式考試，考試內(nèi)容包括：?jiǎn)栐\、查體、書(shū)寫(xiě)病歷、輔助結(jié)果判讀、向家屬交待病情、開(kāi)具醫(yī)囑、操作技能（共兩項(xiàng)）等，病史問(wèn)診、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)采用百分制，各占總成績(jī)20%，輔助結(jié)果判讀滿分30分，向家屬交待病情滿分10分，開(kāi)具醫(yī)囑滿分40分，技能操作共兩項(xiàng)滿分20分，各占總成績(jī)10%，出科考試總成績(jī)大于85分，為合格，全院考官庫(kù)隨機(jī)抽取監(jiān)考老師，判卷計(jì)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組實(shí)習(xí)同學(xué)總成績(jī)的比較

在第5年臨床實(shí)習(xí)時(shí)，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施教學(xué)查房、講座、臨床實(shí)踐、疑難病例討論、PBL、Mini-CEX等“六位一體”模式結(jié)合教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組通過(guò)率為98.0%（49/50），高于對(duì)照組的92.0%（46/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.247，P<0.05）。

2.2兩組實(shí)習(xí)同學(xué)各項(xiàng)成績(jī)的比較

出科考試設(shè)置八站式考試，包括問(wèn)診、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、輔助結(jié)判讀、交待病情、醫(yī)囑、技能操作等，實(shí)驗(yàn)組考試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

為了使我院的本科生經(jīng)過(guò)臨床教育更快地適應(yīng)臨床工作，對(duì)臨床教學(xué)多次進(jìn)行改革，開(kāi)始采用“六位一體”教學(xué)模式，在臨床系五年制本科五年級(jí)臨床學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)，實(shí)施教學(xué)查房、講座、臨床實(shí)踐、疑難病例討論、PBL、Mini-CEX等“六位一體”模式結(jié)合教學(xué)，改革后教學(xué)方式方法更加多樣化，教學(xué)實(shí)用性增強(qiáng)。教學(xué)辦、臨床教師、學(xué)生均對(duì)“六位一體”教學(xué)模式的應(yīng)用表示贊同。學(xué)生反映教學(xué)方式的多樣化能很好地調(diào)動(dòng)他們學(xué)習(xí)的積極性，對(duì)培養(yǎng)正確臨床思維及臨床診治技能有飛躍性的提高，教師的帶教多樣化，讓學(xué)生全方面參與臨床，學(xué)生的進(jìn)步，得到教師的肯定，成績(jī)較前明顯提高[10-11]，并通過(guò)多方位學(xué)習(xí)，知識(shí)水平提高，學(xué)會(huì)橫向思維及發(fā)散思維，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[12]，為學(xué)生更快、更好地適應(yīng)臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

臨床工作是培養(yǎng)醫(yī)生的根本，臨床實(shí)踐是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最好途徑，并在實(shí)踐中不斷完善和成長(zhǎng)。通過(guò)問(wèn)診了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病經(jīng)過(guò)、既往健康及患病情況等，對(duì)疾病的診斷有重要意義，規(guī)范的體格檢查、分析輔助檢查、提出初步診斷、鑒別診斷、治療方案，能夠指導(dǎo)學(xué)生形成正確、規(guī)范的臨床思維，鼓勵(lì)學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的好習(xí)慣，可以拓展學(xué)生思維，了解學(xué)科前沿知識(shí)。以消化道出血為例，通過(guò)讓學(xué)生了解患者的發(fā)病誘因、發(fā)病時(shí)間，出血量、顏色，是否伴有循環(huán)障礙等，包括鑒別反酸、燒心、腹痛等病史及患者生命體征、體格檢查、診療情況，復(fù)診隨訪，讓學(xué)生掌握正確的臨床思維，形成正確分析、判斷、診療疾病的能力[13]。

臨床實(shí)踐過(guò)程可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生愛(ài)傷觀念，要成為一個(gè)有愛(ài)心的人，培育愛(ài)患、護(hù)患的精神，努力建立良好的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)要做到放手不放眼，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，如溝通不暢需及時(shí)向老師匯報(bào)，及時(shí)解決小誤會(huì)和分歧，使學(xué)生獲得正確的引導(dǎo)。為醫(yī)學(xué)生順利走向工作崗位打好基礎(chǔ)[14]。

遇到疑難危重癥患者組織科室醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床疑難病例討論，結(jié)合相關(guān)主題舉行臨床小講課，專題講座及教學(xué)查房，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維的形成和鍛煉，起到至關(guān)重要的作用。在臨床工作中，教師篩選所遇到的疑難病例，重點(diǎn)選擇診治困難，或典型的、有學(xué)習(xí)意義的病例，提請(qǐng)科室開(kāi)展疑難病例討論。每周討論2～3例，提前1～2 d通知，學(xué)生在討論前需詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，了解其檢查化驗(yàn)結(jié)果，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，這樣可以加強(qiáng)學(xué)生臨床技能的訓(xùn)練，提高收集臨床資料的能力，并通過(guò)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，了解學(xué)科發(fā)展前沿知識(shí)，培養(yǎng)科研能力。

教學(xué)過(guò)程中穿插PBL教學(xué)，它是以學(xué)生為主體進(jìn)行啟發(fā)教學(xué)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，通過(guò)提出問(wèn)題，讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)自己查閱資料進(jìn)行解決，提高學(xué)生實(shí)踐能力，培養(yǎng)臨床思維，理論結(jié)合實(shí)踐以激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。培養(yǎng)學(xué)生臨床整體觀，鼓勵(lì)學(xué)生橫向思維，避免臨床漏診及誤診。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力，教師掌握好問(wèn)題導(dǎo)向，提高了學(xué)習(xí)質(zhì)量和教學(xué)效果。

出科前對(duì)每位輪轉(zhuǎn)同學(xué)實(shí)施Mini-CEX，實(shí)地臨床的模擬考試，考查醫(yī)學(xué)生是否掌握臨床思維、技能、醫(yī)患溝通及相關(guān)的消化疾病知識(shí)，查漏補(bǔ)缺，反復(fù)扎實(shí)臨床知識(shí)，樹(shù)立醫(yī)學(xué)本科生的臨床意識(shí)，為未來(lái)培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)生奠定基礎(chǔ)[15]。

綜上所述，針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的“六位一體”教學(xué)模式的應(yīng)用，能讓學(xué)生更全面、更深入地掌握臨床思維和臨床實(shí)踐技能，是對(duì)醫(yī)學(xué)人才的全方位培養(yǎng)，在消化內(nèi)科教學(xué)中注重臨床思維全面培養(yǎng)，并輔以多種教學(xué)方法的綜合運(yùn)用，能夠顯著提高教學(xué)質(zhì)量，從而有效地培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生。

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