加味澤瀉湯聯(lián)合敏使朗治療痰濕型梅尼埃病

趙 赫，楊艷平，蔡 青，張 雪，韓 樹，張 靖，鐘利群

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100020；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100007）

梅尼埃病是以內(nèi)淋巴積水為主要病理變化的一種內(nèi)耳疾病，臨床特點為發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和（或）耳脹悶感。目前仍沒有明確有效的治療方案能夠改變梅尼埃病的自然進程[1]。西醫(yī)內(nèi)科的治療手段以鎮(zhèn)靜、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)等改善急性臨床癥狀為主[2]。甘露醇靜脈滴注可以有效降低顱內(nèi)壓、改善膜迷路積水，但長期應(yīng)用會引起水、電解質(zhì)紊亂及血栓性靜脈炎，外滲導(dǎo)致組織水腫壞死等藥物不良反應(yīng)[3]。梅尼埃病中醫(yī)常見病因病機多集中在風(fēng)痰上擾、肝陽上亢、陽虛水泛等方面，治療多以利水滲濕、平肝息風(fēng)為主[4]。我們在臨床中觀察到梅尼埃病患者舌苔多白厚膩或兼水滑，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證以痰濕證居多。本研究以利水滲濕、減輕內(nèi)淋巴水腫的加味澤瀉湯治療痰濕型梅尼埃病，并與單用敏使朗治療的對照組進行比較，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月-2018年8月就診于東直門醫(yī)院腦病科及耳鼻喉科門診及住院病人168例，采取隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各84例。治療組，男29例，女55例；年齡22歲～69歲，平均（44.19±12.36）歲，病程2個月～600個月，平均（34.48±43.64）個月。對照組，男40例，女44例；年齡22歲～74歲，平均（51.20±27.83）歲，病程9個月～480個月，平均（39.04±47.69）個月。2組在年齡、病程及性別的基線比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并在北京市科學(xué)技術(shù)委員會備案。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《梅尼埃病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]（2006年，貴陽會議）；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[6]，且中醫(yī)證候為痰濕證；2）納入病例年齡在18～75歲（性別無特殊要求）；3）未參加其他臨床研究；4）患者自愿參加，并簽署知情同意書；5）具有貫穿研究全程的依從能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并頸椎病、后循環(huán)缺血、甲狀腺功能亢進、貧血及高血壓；2）已接受相關(guān)治療并可能影響觀測指標(biāo)；3）伴有可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測和判定的其他生理或病理狀況；4）嚴重肝、腎功能損害者。

1.3 治療方法 對照組給予敏使朗（甲磺酸倍他司汀片，衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司，批號100308A）6 mg口服，3次/d；治療組除給予敏使朗口服外，另口服加味澤瀉湯，方藥組成：澤瀉50 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，天麻10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，生姜10 g。用法：1劑/d，水煎服，分早餐前、晚餐前2次服用。治療2周為1個療程，治療1個療程后統(tǒng)計治療結(jié)果。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：臨床癥狀基本改善，特異性體征基本消失，相關(guān)輔助檢查基本正常；好轉(zhuǎn)：眩暈、耳鳴、眼球震顫等臨床癥狀及體征有所緩解，聽力檢查及其他相關(guān)指標(biāo)較前改善；未愈：臨床癥狀及體征沒有得到改善，甚至惡化。耳鳴評定采用耳鳴致殘量表（Tinnitus Handicap Index,THI）評分，眩暈評定采用眩暈評定量表（Dizziness Handicap Inventory,DHI）評分。中醫(yī)證候評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)》中的眩暈病臨床證候評價量表進行評分，制定癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)：主證，頭暈?zāi)垦?。次證，惡心嘔吐、頭痛、耳鳴、汗出肢冷、視物旋轉(zhuǎn)。主證分級評為0、2、4、6分；次證分級評為0、1、2、3分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，THI、DHI及中醫(yī)證候積分等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)主證積分比較 見表1。

2.2 2組治療前后中醫(yī)次證積分比較 見表2。

表1 2組治療前后中醫(yī)主證積分比較（±s，n =54） 分

表1 2組治療前后中醫(yī)主證積分比較（±s，n =54） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

表2 2組治療前后中醫(yī)次證積分比較（±s，n =54） 分

表2 2組治療前后中醫(yī)次證積分比較（±s，n =54） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.3 治療組中不同病程中醫(yī)主證積分比較 見表3。

表3 治療組中不同病程中醫(yī)主證積分比較（±s，n =27） 分

表3 治療組中不同病程中醫(yī)主證積分比較（±s，n =27） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05，與長病程組比較，△P＜0.05

2.4 2組治療前后DHI評分比較 見表4。

表4 2組治療前后DHI評分比較（±s，n =84） 分

表4 2組治療前后DHI評分比較（±s，n =84） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.5 2組治療前后THI評分比較 見表5。

表5 2組治療前后THI評分比較（±s，n =84） 分

表5 2組治療前后THI評分比較（±s，n =84） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.6 2組臨床療效結(jié)果比較 見表6。

表6 2組臨床療效結(jié)果比較（n =84） 例

3 討論

梅尼埃病是一種發(fā)病原因及發(fā)病機制尚不明確、以膜迷路積水為主要病理改變的內(nèi)耳疾患，一般認為梅尼埃病的病因病機可能是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)引起迷路小動脈痙攣、局部缺氧、毛細血管通透性增加，導(dǎo)致內(nèi)淋巴產(chǎn)生過多或由于內(nèi)淋巴囊吸收障礙，引起膜迷路積水所致。然而膜迷路積水是如何產(chǎn)生的卻難以解釋清楚[8]。其病因可能與內(nèi)淋巴清除率降低、內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)運功能障礙、激素調(diào)節(jié)異常、內(nèi)耳壓力調(diào)節(jié)障礙、血流動力學(xué)失衡、變態(tài)反應(yīng)、免疫損害、病毒感染及遺傳等諸多因素相關(guān)[9]。目前，西醫(yī)內(nèi)科多采用血管擴張藥、前庭抑制劑、利尿劑及糖皮質(zhì)激素等治療[10]，不良反應(yīng)較大，臨床效果不一。西醫(yī)內(nèi)科治療效果不佳的頑固性梅尼埃病患者多采用外科手術(shù)治療方案，但因其在顱內(nèi)操作，且較為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[11]。

中醫(yī)學(xué)認為梅尼埃病屬于“眩暈”范疇，每遇情志、疲勞等因素可誘發(fā)。《靈樞·海論》中“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，認為髓海不足為導(dǎo)致眩暈的主要病機；《素問·至真要大論》中“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，認為肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動為其主要病機[12]；漢代張仲景力倡痰飲致眩的學(xué)說，在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提到：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，開創(chuàng)了“治痰以治?！钡闹委熛群覽13]。后世亦有朱丹溪所主張之“無痰不作?！薄把Ｒ蚧饎印?、張介賓所倡導(dǎo)之“無虛不作眩”等。此外，由于該疾病病勢纏綿，久病容易導(dǎo)致肝失疏泄，氣機運行不暢，影響氣血運行及全身津液的輸布，最終導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，故上述病機日久多兼夾瘀血阻絡(luò)之證[14]。因此本病病機包含了風(fēng)、火、痰、瘀、虛五大病機要點，病位不外乎肝、脾、腎三臟。在臨床上，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)梅尼埃病患者均有體型偏胖的特點，臨床表現(xiàn)之眩暈多兼見有頭目昏沉，嗜睡，口中黏膩，多濁唾涎沫，胸悶作惡，舌體胖大，舌邊有齒痕，苔多厚膩或水滑，脈多濡多滑的痰濕證的特點。因此本研究選取梅尼埃病痰濕型患者作為研究對象，探討加味澤瀉湯在改善痰濕型梅尼埃病患者臨床癥狀方面的療效。痰濕型梅尼埃病之病因病機多為平素嗜食肥甘厚膩及辛辣刺激之品，日久損傷脾胃，致使脾胃運化功能失調(diào)，以致痰濕內(nèi)生，痰濁中阻，肝風(fēng)夾痰夾濕上泛清空，蒙蔽清竅所致。故治療上多采取健脾利濕、息風(fēng)止眩之治法。

澤瀉湯乃張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中為“心下有支飲，其人苦冒?！彼O(shè)，藥僅二味，其健脾、滲濕、化飲功專效宏[15]。原方為：澤瀉5兩，白術(shù)2兩。上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。主治飲停心下，頭目眩暈，胸中痞滿。方用澤瀉5兩利水祛飲，導(dǎo)濁陰下行。白術(shù)2兩健脾燥濕，崇土以制水飲上犯[16]。本研究組方中重用甘淡之澤瀉至50 g，利水滲濕而不傷陰，使水濕從小便而出，水飲下滲，清陽上升，加強利水除濕之功，減輕膜迷路積水以改善頭暈?zāi)垦＜岸Q等癥狀；白術(shù)甘苦，補土健脾以制水，加茯苓健脾燥濕，以杜生痰之源。澤瀉使水從上而下瀉，白術(shù)助脾氣從中焦而升散水氣，一升一降，氣機通暢，水飲自去，中焦功能恢復(fù)[17]。二藥合用為治療痰濕內(nèi)盛及胃內(nèi)飲停所致的頭目眩暈之要藥[18]。方中以半夏燥濕化痰，降逆止嘔，合用生姜調(diào)和脾胃，增強半夏降逆止嘔之效；天麻入肝經(jīng)，平肝熄風(fēng)以止頭眩；陳皮理氣化痰，脾氣順則痰消。另外合半夏亦取二陳之意，以增強燥濕化痰之功。縱覽全方，風(fēng)痰并治，標(biāo)本兼顧，可有效改善視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐及耳鳴等癥狀。若惡心嘔吐癥狀較重者，可重用生姜，并酌加旋覆花、代赭石、竹茹等降逆止嘔；若胸悶納差者，可酌加砂仁、薏苡仁、白豆蔻等理氣化痰，若耳鳴癥狀較重者，可加用郁金、石菖蒲等增強化痰開竅之功，若瘀血之象明顯，可加川芎、當(dāng)歸等活血化瘀，以求改善內(nèi)耳循環(huán)以減輕諸證；若兼見四肢厥冷而汗出者，可酌加四逆之輩以通陽散寒、調(diào)暢氣機?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[19]亦證實澤瀉湯具有減輕內(nèi)淋巴積水的作用。有研究[20]表明澤瀉湯可以改善豚鼠耳蝸隔膜的通透性，使血管紋細胞分泌功能降低、吸收功能增加，從而改善內(nèi)淋巴積水的嚴重程度以及由此導(dǎo)致的聽力損害。除上述途徑外，另有研究發(fā)現(xiàn)澤瀉湯可能通過直接抑制血管紋、螺旋韌帶的水通道蛋白-2的表達，經(jīng)通過抑制內(nèi)耳中的AVP-V2R-c AMP途徑，使AQP-2磷酸化，進而導(dǎo)致水的通透性降低，使內(nèi)淋巴液生成減少，從而減輕內(nèi)淋巴積水[21]。

本研究中治療組有效率較對照組明顯增高，治療后眩暈（DHI）及耳鳴（THI）癥狀較治療前明顯改善（P＜0.05）。中醫(yī)方面主證“頭暈?zāi)垦！奔按巫C“惡心嘔吐”“視物旋轉(zhuǎn)”及“耳鳴”均較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。且治療組短病程患者療效更優(yōu)（P＜0.05），表明在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用加味澤瀉湯，中西醫(yī)結(jié)合治療痰濕型梅尼埃病療效更佳，可有效緩解特別是病程較短的痰濕型梅尼埃病患者的臨床癥狀，值得臨床推廣。