茺蔚子、茯苓、車(chē)前子治療水態(tài)高血壓病經(jīng)驗(yàn)
——仝小林三味小方擷萃

唐 爽，林家冉，柳紅芳

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

高血壓是一種常見(jiàn)的心血管疾病，以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)，影響心腦腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致器官功能衰竭。目前西藥主要通過(guò)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和內(nèi)皮系統(tǒng)等進(jìn)行降壓，已取得很大進(jìn)展，對(duì)于疾病控制和預(yù)防，提高生活質(zhì)量具有重大意義，但西藥降壓多需長(zhǎng)期使用降壓藥物，可能出現(xiàn)血糖、血脂、血尿酸代謝異常等副作用，亦有部分患者服多種降壓藥物仍存在血壓控制不良的情況。臨床配合中醫(yī)藥治療高血壓，除改善癥狀外，還能穩(wěn)定血壓、改善危險(xiǎn)因素，保護(hù)靶器官，使部分患者達(dá)到用藥減量甚至停藥的目的。

近年來(lái)，中藥藥理學(xué)在高血壓治療方面已有一定進(jìn)展，多種中草藥被證實(shí)具有降壓功效，但其機(jī)制還有待進(jìn)一步研究完善。目前中醫(yī)治療高血壓病仍以辨證論治為主，部分臨床醫(yī)師結(jié)合藥理學(xué)成果選用降壓中藥，但由于對(duì)高血壓中醫(yī)病因認(rèn)識(shí)的普遍不足，在降壓中藥選用時(shí)常存在單一、針對(duì)性不強(qiáng)的問(wèn)題，導(dǎo)致臨床療效穩(wěn)定性較差、降壓效果不明顯。

仝小林教授根據(jù)自身臨床觀察指出，青年高血壓患者多水液代謝紊亂，是因容量過(guò)大導(dǎo)致心輸出量或總外周阻力增加，其中醫(yī)病理狀態(tài)可歸結(jié)為“水多”，體征表現(xiàn)主要為舒張壓升高、脈壓差減?。欢夏旮哐獕夯颊邉t因血管硬化或斑塊等因素，導(dǎo)致血管彈性較差或狹窄，該病理特征從中醫(yī)學(xué)角度可稱(chēng)作“脈絡(luò)閉”，臨床常見(jiàn)收縮壓升高為主，脈壓差增大。仝小林教授臨床辨治高血壓病強(qiáng)調(diào)審因論治，在明晰疾病分期和發(fā)展規(guī)律的前提下辨證論治，選用特定靶方靶藥針對(duì)性降壓，臨床對(duì)于不同類(lèi)型高血壓病均取得明顯療效，達(dá)到穩(wěn)態(tài)降壓、穩(wěn)定血壓、逐步減用降壓藥物，并能改善癥狀、防治并發(fā)癥。

1 高血壓之“三期六態(tài)”

仝小林教授從中醫(yī)角度構(gòu)建了高血壓病的“病—期—態(tài)—證—靶”辨治模型，其核心在于“三期六態(tài)”辨治法理論體系，“三期”即病氣血期、病脈絡(luò)期、病臟腑期，“六態(tài)”即壅態(tài)、寒態(tài)、郁態(tài)、水態(tài)、虛態(tài)、革態(tài)，其中壅態(tài)又分為熱壅態(tài)與痰壅態(tài)[1]。六態(tài)均可存在于各期之中，但其分布具有一定規(guī)律性；針對(duì)某一個(gè)體，不同的態(tài)可同時(shí)或先后出現(xiàn)，亦可存在某態(tài)貫穿疾病始終。仝小林教授指出在本病病氣血期，患者脈管多為一過(guò)性痙攣，尚未形成頑固性硬化，該階段導(dǎo)致血壓升高的原因包括脈內(nèi)氣血膨脹和脈外氣血收縮兩方面，其中脈內(nèi)氣血膨脹主要由情志（怒）、飲食（過(guò)食肥甘或食鹽過(guò)多）、久病體虛（虛陽(yáng)上亢）所致，與水態(tài)與火壅態(tài)密切相關(guān)[1]。

2 水態(tài)高血壓

2.1 病因病機(jī) 水態(tài)高血壓為水液代謝不良所導(dǎo)致的一類(lèi)高血壓病，多見(jiàn)于“三期”中的病氣血期，亦可存在于其余二期。其主要病位在于脾腎，病因?yàn)轱嬍澈疀?、年老體弱、諸病久積傷及脾腎，導(dǎo)致運(yùn)水無(wú)力或主水不利；或因瘀血久結(jié)阻于脈絡(luò)，“血不利則為水”，故化為水邪存于脈絡(luò)；或因飲食偏嗜于咸（高鹽飲食），造成水鈉潴留，水蓄于脈外組織中[1]。水濕內(nèi)盛，脈內(nèi)水邪增加血容量，脈外水邪對(duì)血管產(chǎn)生機(jī)械壓迫，均可導(dǎo)致血壓升高。

2.2 臨床表現(xiàn) 水態(tài)高血壓于病氣血期多見(jiàn)，在脈內(nèi)外水邪作用下，管壁持續(xù)受壓，故舒張壓明顯升高，但因尚未出現(xiàn)脈管硬化、斑塊、臟器功能損害（因高血壓所致的），故收縮壓一般僅略升高或處于正常水平，脈壓差較小。此類(lèi)患者體型多肥胖，且以虛胖（常見(jiàn)腹型肥胖）為主，多見(jiàn)于中青年。常伴有下肢水腫，若為女性更年期患者則多伴手足發(fā)脹、午后水腫。見(jiàn)乏力懶言、肢倦，或納呆，或小便量減少、大便溏。舌胖大，邊有齒痕，苔白或膩或水滑，脈洪大。若水態(tài)出現(xiàn)于肝腎虧虛的老年患者時(shí)，常合并虛態(tài)，收縮壓亦可明顯升高，脈壓差較單純水態(tài)高血壓大。

2.3 利水降壓 仝小林教授提出，辨治高血壓，除因降壓為治本，辨證降壓為治態(tài)（狀態(tài)），對(duì)癥降壓為治標(biāo)。中醫(yī)降壓應(yīng)充分借鑒現(xiàn)代中藥藥理成果，系統(tǒng)研究靶方靶藥，并區(qū)分癥靶、態(tài)靶、因靶。

水態(tài)高血壓之因與態(tài)皆為水，故以利水治療為主，配合溫陽(yáng)、益氣、活血之法辨證施治。仝小林教授根據(jù)高血壓各態(tài)的特點(diǎn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)靶方，其中水態(tài)高血壓靶方由茺蔚子、茯苓、車(chē)前子組成，針對(duì)臨床脈壓差減小的水態(tài)高血壓療效顯著，可明顯降低舒張壓，增大壓差。

茺蔚子為唇形科植物益母草的干燥成熟果實(shí)，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品。茺蔚子別名小胡麻，歸屬于活血化瘀藥，其性味辛、甘、微寒，歸肝經(jīng)，具有活血調(diào)經(jīng)，清肝明目之效，臨床常用于婦科疾病及目赤腫痛或云翳等眼疾[2]。仝小林教授指出益母草及茺蔚子均為活血利水之要藥，針對(duì)高血壓的治療，用益母草之子，茺蔚子效佳，臨床常以茺蔚子作為核心靶藥降低舒張壓，除茯苓、車(chē)前子外，嚴(yán)重時(shí)亦常配益母草、澤瀉湯等方藥治療[3]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茺蔚子生物堿類(lèi)成分是其降血壓的主要活性成分。其水溶性生物堿中的主要活性成分為鹽酸水蘇堿，具有增加大鼠尿量（保鉀利尿），此外還有減慢腎間質(zhì)纖維化、保護(hù)大鼠急性心肌缺血再灌注損傷、降低炎性因子水平等作用[4-7]。同時(shí)，水蘇堿和益母草堿對(duì)宮縮素致大鼠離體子宮收縮作用分別具有協(xié)同和抑制作用[8]。

茯苓為多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，現(xiàn)為藥食同源藥材。茯苓歸屬于利水消腫藥，其性味甘、淡、平，歸心、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕，健脾安神之效，臨床主要應(yīng)用于子宮肌瘤、慢性盆腔炎等婦科疾病[2]。仝小林教授將濕分為內(nèi)濕、外濕，治療內(nèi)濕在腎時(shí)，滲濕（如茯苓），利濕（如澤瀉）[1]。仝小林教授指出，腎性水腫常見(jiàn)下肢水腫午后加重，小便量少，氣短懶言，治以益氣利水通絡(luò)，以大劑生黃芪益氣，小劑大黃通腎絡(luò)（便稀者改為大黃炭），重度水腫時(shí)茯苓、澤瀉同用，臨床常用大劑量茯苓治療代謝性高血壓[9]。茯苓的利水作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的利尿不同，是將各組織中多余水分運(yùn)到腎臟，排出體外，健康成人口服煎劑時(shí)利尿作用并不明顯，但針對(duì)水滯留型體質(zhì)的患者具有特異性利尿作用，現(xiàn)代藥理研究[10]認(rèn)為主要與茯苓素作為新的醛固酮受體拮抗劑有關(guān)。此外，藥理學(xué)研究[11-15]發(fā)現(xiàn)，茯苓還具有抗炎、保肝、抗癌、抑制胃液分泌、免疫調(diào)節(jié)等作用。

車(chē)前子為車(chē)前科植物車(chē)前或平車(chē)前的干燥成熟種子，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，亦為藥食同源藥材。車(chē)前子歸屬于利尿通淋藥，其性味甘、寒，歸腎、肝、肺經(jīng)，具有利尿通淋，滲濕止瀉，清肝明目，清肺化痰之效，臨床常用于治療熱淋、暑濕泄瀉、目赤腫痛、痰熱咳嗽等病證[2]。仝小林教授認(rèn)為車(chē)前子為直接利水之藥，引水邪從小便而出，利水降壓；此外，仝小林教授在治療急慢性前列腺炎時(shí)，常以車(chē)前子配合川萆薢治療排尿擾亂；治療“肺癰喘不得臥及支飲攻肺喘急者”，亦常用車(chē)前子配合葶藶子利水。臨床研究[16]表明，車(chē)前子粗多糖膠囊與常規(guī)降壓藥物在干預(yù)老年高血壓病方面具有協(xié)同作用，其機(jī)制可能與其改善腸道微生態(tài)環(huán)境有關(guān)。此外，由淫羊藿配伍車(chē)前子組成的補(bǔ)腎益心片，具有降壓、改善左心室舒張功能、利尿等作用[17]。

2.4 合理用量《中國(guó)藥典》2015版記載，茺蔚子臨床用量范圍為5～10 g，茯苓為9～15 g，車(chē)前子則為6～12 g。然茯苓、車(chē)前子都為藥食同源藥物。仝小林教授亦認(rèn)為此三藥劑量閾可根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行調(diào)整，并根據(jù)自身臨床治療經(jīng)驗(yàn)，按高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)水態(tài)高血壓三味小方劑量閾，見(jiàn)表1。

表1 水態(tài)高血壓三味小方劑量閾 g

用此三味小方治療水態(tài)高血壓時(shí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要參照舒張壓數(shù)值，并結(jié)合下肢水腫程度調(diào)整用量，即輕度水腫時(shí)參考高血壓2級(jí)標(biāo)準(zhǔn)用量，中度水腫時(shí)參考高血壓3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)用量。表中為三藥同用之劑量，以茺蔚子活血、茯苓滲利、車(chē)前子利尿，共奏利水降壓之效，臨癥之時(shí)亦可根據(jù)患者實(shí)際情況選用單藥或其中兩藥進(jìn)行治療，靈活調(diào)整用量。出于用藥安全性考慮，水濕極重時(shí)以加大茯苓用量為主，亦可加用益母草，或以澤瀉替代車(chē)前子利水降壓。此外，水態(tài)高血壓患者常伴有氣虛表現(xiàn)，故多配合生黃芪益氣，減輕癥狀的同時(shí)也可提升和穩(wěn)定降壓效力；眠差者可根據(jù)程度將部分茯苓換為茯神；血瘀重者可易茺蔚子為益母草。

3 病案舉例

顧某，女，56歲，2018年12月27日初診。身高156 cm，體質(zhì)量60 kg，Wmax 69 kg，BMI 24.65 kg·m-2，BMImax 28.35 kg·m-2。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者1個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖11.9 mmol·L-1，后控制飲食，自測(cè)餐后2 h血糖14.1～16.6 mmol·L-1，自行服用二甲雙胍50 mg，每日2次降糖，后自測(cè)空腹血糖8.4 mmol·L-1，餐后2 h血糖11～12.4 mmol·L-1，現(xiàn)為求中醫(yī)治療遂至仝小林教授門(mén)診求診?？滔拢嚎诟煽诳?，喜熱飲，偶有頭皮發(fā)緊，偶有心慌，四肢無(wú)麻木，無(wú)視物模糊，偶有皮膚瘙癢，納眠可，大便可，小便頻，量可，無(wú)尿急尿痛，余無(wú)明顯不適。舌胖細(xì)顫，苔淡黃膩，脈細(xì)弦。既往史：1個(gè)月前診斷雙眼白內(nèi)障。家族史：母親患高血壓，父親患腦血管病去世，姐姐患糖尿病。血壓：152/87 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。2018年12月22日輔助檢查示：GLU0h 10.85 mmol·L-1，GLU2 h 18.06 mmol·L-1，ALT 45.3 U/L（13～35），AST 65 U·L-1（7～40），GGT 87.0 U·L-1（7～45），LDH 409 U·L-1（＜247），HDL-C 1.0 mmol·L-1，LDL-C 3.54 mmol·L-1。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；代謝綜合征。中醫(yī)診斷：消渴?。駵薪?，肝熱脾寒）。處方：二陳湯加水態(tài)高血壓三味小方加減。方藥組成：清半夏9 g，陳皮15 g，大腹皮9 g，綿茵陳15 g，赤芍30 g，茺蔚子30 g，茯苓30 g，生白術(shù)30 g，炒決明子30 g，鹽車(chē)前子15 g，葶藶子9 g，黃芪30 g，黨參9 g，生姜15 g，黃連24 g，紅曲6 g。水煎服，每日1劑，早晚各1次。患者服藥2個(gè)月后復(fù)診（2月28日），口干口渴稍改善，喜熱飲，偶有頭皮發(fā)緊疼痛，偶有心慌，偶有頭暈，自覺(jué)有物旋轉(zhuǎn)，平素精神不佳，乏力，右側(cè)胸腹有蟻行感，右下肢腘窩瘙癢，尿頻，無(wú)尿急尿痛，夜尿3次，大便可。舌胖細(xì)顫，苔淡黃微膩，脈澀數(shù)，近2月仍服二甲雙胍用量同前。2019年2月23日輔助檢查示：HbA1c 7.5%，GLU 7.42 mmol·L-1，ALT 10.8 U·L-1，AST 17.5 U·L-1，GGT 3.88 U·L-1，LDH 401 U·L-1，CHO 5.48 mmol·L-1，TG 1.14 mmol·L-1，LDL-C 3.55 mmol·L-1。BP 146/89 mm Hg。上方去紅曲，黃連加至30 g，虎杖15 g，鬼箭羽15 g，苦參15 g，天麻30 g。服藥2個(gè)月后復(fù)診（4月25日），已無(wú)口干口渴、頭皮發(fā)緊疼痛、心慌消失，活動(dòng)快時(shí)偶見(jiàn)頭暈，旋轉(zhuǎn)感消失，乏力緩解50%，偶見(jiàn)右側(cè)胸腹蟻行感、夜間右腘窩瘙癢（約每周1次），尿頻，夜尿4次，大便可，納眠可。舌淡胖，細(xì)顫，苔淡黃微膩，脈弦細(xì)。BP 153/104 mm Hg（在家121/85 mm Hg），上方去車(chē)前子、葶藶子，決明子減至15 g，黃連減至15 g，加紅曲6 g。后繼以前方加減治療，血壓穩(wěn)定在（130～140）/（80～90）mm Hg。

按：患者中年女性，初診時(shí)BMI 24.65 kg·m-2，最高BMI 28.35 kg·m-2，伴有血糖、血脂、血壓異常，為典型的代謝綜合征?；颊咭蝻嬍称鹁硬还?jié)，水濕中阻，困厄脾土，脾失健運(yùn)，濕邪阻于脈絡(luò)，留注于臟腑、皮肉，內(nèi)外侵襲脈管，衛(wèi)氣奮起抗邪，使管壁疲而不得弛，血壓升高，脈細(xì)弦；脾虛運(yùn)水無(wú)力，津不上呈，故口干渴；脾在體為肉，故見(jiàn)乏力、舌細(xì)顫；脾陽(yáng)受損，則脾胃虛寒而喜熱飲，舌淡胖；清陽(yáng)不升，故覺(jué)頭暈旋轉(zhuǎn)、精神不佳；濕邪侵襲分肉、泛溢肌膚，故見(jiàn)胸腹蟻行感、皮膚瘙癢。女子以肝為先天，肝失疏泄，郁而生熱，見(jiàn)苔淡黃膩、脈弦；肝熱擾心，心神不寧而見(jiàn)心慌。脾虛日久及腎，腎氣虛損故夜尿頻多；氣虛則衛(wèi)外不固，易受外邪，風(fēng)寒之邪侵于太陽(yáng)，而見(jiàn)頭皮發(fā)緊。治以利水健脾益氣，輔以理氣清熱活血之法。方中茺蔚子活血利水，茯苓滲利水濕，二者主要助運(yùn)留于臟腑肌肉的水濕，將其運(yùn)至脈管，車(chē)前子則主要將脈中之水濕運(yùn)與腎臟排出，葶藶子、決明子協(xié)助排水。又加白術(shù)、黃芪健脾益氣燥濕，半夏、陳皮、大腹皮調(diào)中焦氣機(jī)升降，恢復(fù)脾之健運(yùn)。并用茵陳、赤芍、虎杖、鬼箭羽，清利濕熱、化瘀，同時(shí)茵陳又能保肝；黃連、苦參為治心慌靶藥，因其苦寒而加生姜護(hù)胃。審因論治，知其根本病因在于水濕，故全方以利水為主，驅(qū)邪同時(shí)益氣健脾，清熱不忘固護(hù)脾陽(yáng)，津、氣、血同調(diào)，故得邪去而正安，血壓漸趨于正常且平穩(wěn)，諸不適之癥亦隨之減輕消失。