筋痹的證治

李滿意　劉紅艷　陳傳榜　婁玉鈐

【摘 要】 筋痹為五體痹之一，在風(fēng)濕病中的地位非常重要，為常見痹病。收集研究歷代醫(yī)家如婁多峰、路志正、焦樹德等論治筋痹的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出筋痹的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案（辨證分為邪實(shí)候：寒濕阻滯、濕熱蘊(yùn)結(jié);正虛候：肝腎虧虛;痰瘀候：痰瘀氣滯等，虛邪瘀3候4型），臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 筋痹;坐骨神經(jīng)痛;五體痹;風(fēng)濕病（痹?。?三級痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

筋痹，病在筋，是以筋急拘攣、抽掣疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病[1]。筋痹為五體痹之一[2]，是風(fēng)濕病的三級痹病[3-4]，在臨床上有著重要的意義。

筋痹之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“肝脈……微澀為瘛攣筋痹?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》認(rèn)為本病是“虛邪……搏于筋”所致。漢·華佗《中藏經(jīng)》認(rèn)為：“筋痹者，由怒叫無時(shí)，行步奔急，淫邪傷肝?！敝委熃畋浴耙嘶钛匝a(bǔ)肝，溫氣以養(yǎng)腎，然后服餌湯丸”。晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》提出治療筋痹的常用穴位，如陽陵泉、中瀆和解溪。隋·巢元方《諸病源候論》在“風(fēng)四肢拘攣不得屈伸候”中論有本病。唐·孫思邈《備急千金要方》在筋極門下論有筋痹，并附治方6首及灸治方法。宋代《圣濟(jì)總錄》在痹證門列有筋痹，并附方分類辨治。宋·許叔微《普濟(jì)本事方》首創(chuàng)治筋痹名方“羚羊角散”，為后世醫(yī)家所沿用，如《本草綱目》《醫(yī)門法律》《張氏醫(yī)通》等明清醫(yī)著均有記載及闡述。

西醫(yī)學(xué)的坐骨神經(jīng)痛、纖維肌痛綜合征、腰肌勞損和神經(jīng)、肌腱、筋膜、腱鞘等損傷，以及勞損引起的疾病可出現(xiàn)筋痹表現(xiàn)。

1 筋痹的病因病機(jī)

筋痹多為風(fēng)寒濕熱等邪客于筋脈或外傷瘀筋;或痰瘀流注于筋脈;或肝腎不足，筋脈失養(yǎng)，而成筋痹。

1.1 外邪侵襲 久居濕地，或嚴(yán)冬涉水，或行走奔急，汗出當(dāng)風(fēng)，寒濕侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，博于筋脈，發(fā)為筋痹;或濕熱之邪侵襲，或寒濕郁遏日久化熱，或肝膽濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯筋脈，而發(fā)為筋痹。如《中藏經(jīng)》曰：“風(fēng)寒暑濕之邪，入于肝，則名筋痹?！?/p>

1.2 肝腎虧虛 平素肝腎不足，或年高體弱，肝血虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，而致筋痹;或肝氣不足，邪氣侵襲而有余，亦發(fā)筋痹。如《素問·上古天真論篇》曰：“肝氣衰，筋不能動(dòng)?！薄端貑枴に臅r(shí)逆從論篇》曰：“少陽有余病筋痹脅滿?！彼巍り愖悦鳌秼D人大全良方》曰：“若腎水虧損，不能滋養(yǎng)筋骨，……而筋痿痹?！泵鳌ゑR蒔曰：“肝氣衰則三氣入筋，故名之曰筋痹。”

1.3 痰瘀氣滯 情志刺激，肝氣郁滯，氣滯血瘀;或因外傷筋脈，瘀血阻滯于筋，發(fā)為筋痹。如《中藏經(jīng)》曰：“筋痹者，由怒叫無時(shí)，……則使人筋急。”明·朱橚《普濟(jì)方》曰：“郁怒傷肝，則諸筋縱馳?！鼻濉ち峙迩佟额愖C治裁》曰：“骨痛筋攣，血脈凝澀?！?/p>

綜上所述，筋痹的病因有外因和內(nèi)因，但總不外“虛、邪、瘀”[5]三類。即虛為肝腎虧虛，邪為外邪侵襲，瘀為痰瘀氣滯。筋痹病位主要在筋，可涉及經(jīng)脈、肌肉、骨節(jié)，與肝腎等臟腑關(guān)系密切。其基本病機(jī)為筋脈痹阻，筋膜失養(yǎng)。其有虛實(shí)之分，虛多為肝腎虧虛;實(shí)多為寒、濕、熱、痰瘀和氣滯。因筋骨相連，故筋痹與骨痹[6]有時(shí)可以同見。肝主筋，筋痹不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于肝，可發(fā)為肝痹[7]。

2 診斷要點(diǎn)

本病春季多發(fā)，病前多有感受寒冷或潮濕，或外傷勞損病史。本病以筋急疼痛，或筋惕肉瞤，筋脈拘急，甚則屈伸不利為主要表現(xiàn)。筋痹疼痛可為涼痛、熱痛、脹痛、酸痛、刺痛、掣痛等;筋痹可只限于某一肢體，也可累及肢體多部位;肢體多部位受累者多與情志有關(guān)。本病以筋脈拘急，筋急攣痛，屈而不能伸，抽掣疼痛等為診斷要點(diǎn)。

3 筋痹的辨證論治

本病辨證主要辨病邪和虛實(shí)：寒盛者多見患肢抽掣疼痛，遇陰雨天加劇，得溫則舒;熱盛者多見肢體筋脈掣痛、脹痛或灼痛，遇熱痛甚;氣滯者多見脹痛走竄，痛無定處;血瘀者多見痛如錐刺，固定不移。實(shí)證表現(xiàn)為筋攣節(jié)痛，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，局部壓痛明顯，疼痛較劇;虛證表現(xiàn)為筋脈拘急，筋惕肉瞤，疼痛隱隱，腰膝酸軟。

筋痹治療，實(shí)證以舒筋通絡(luò)為原則，治以散寒祛濕、清熱利濕、理氣化瘀;虛證以補(bǔ)益肝腎為原則，兼以舒筋通絡(luò)。無論虛實(shí)均可運(yùn)用針刺、推拿等綜合療法。在治療過程中，要注意調(diào)理肝氣。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候4型。

3.1 邪實(shí)候

3.1.1 寒濕阻滯證 筋脈抽掣涼痛，肢體沉重;肢體抬舉困難，遇陰雨天加劇，得溫則舒;舌淡苔白膩，脈沉細(xì)或弦。以筋脈抽掣涼痛，肢體沉重為本證辨證要點(diǎn)。

分析：寒濕壅滯筋脈，寒主收引，經(jīng)氣不通，故筋脈抽掣涼痛;濕邪重著黏膩，阻滯筋脈，故肢體沉重、抬舉困難;內(nèi)外濕氣相召，則陰雨天加重;得溫則寒濕漸散，氣血得行，筋脈始舒，故見得溫則舒。

治法：散寒祛濕，舒筋通絡(luò)。

方藥：獨(dú)活散（《圣濟(jì)總錄》）加減。方中獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕;配羌活、薏苡仁以增加祛風(fēng)利濕之功;附子、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛;五加皮、木瓜、伸筋草、秦艽祛濕舒筋。諸藥同用，散寒祛濕，舒筋通絡(luò)。若筋脈拘攣不伸者加赤芍;疼痛難忍，舌質(zhì)淡紫者加制乳香、制沒藥、土鱉蟲;若兼有瘀血，治宜散寒祛濕、活血通絡(luò)，藥用丹參、白芍、威靈仙、制川烏、制草烏、老鸛草、蜈蚣、香附、川牛膝等。

若筋痹以筋虛為風(fēng)所傷，故筋攣縮，腰背不伸，強(qiáng)直時(shí)痛，宜牛膝湯（《圣濟(jì)總錄》）。

3.1.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 筋脈抽掣熱痛，肢體沉重;胸脅脹滿、口苦咽干、面色灰垢或萎黃，小便色黃;舌紅苔黃厚膩，脈濡數(shù)。以筋脈抽掣熱痛，肢體沉重為本證辨證要點(diǎn)。

分析：濕熱阻滯，蘊(yùn)結(jié)筋脈，故筋脈抽掣熱痛;濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，阻滯氣機(jī)，故見胸脅脹滿、口苦咽干;濕性重著黏膩，濕邪致病，故肢體沉重;濕熱之邪上蒸，故見面部色澤萎黃或灰垢;濕熱下注，故見小便色黃;舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。

治法：清熱利濕，舒筋活絡(luò)。

方藥：宣痹湯（《溫病條辨》）加減。方中蠶砂利濕化濁，祛風(fēng)通痹;薏苡仁利濕健脾;防己祛風(fēng)勝濕;連翹、山梔、赤小豆清熱祛濕;伸筋草舒筋通絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕、舒筋活絡(luò)之功。若熱甚者，加黃柏、蒼術(shù)。

3.2 正虛候 肝腎虧虛證：筋惕肉瞤，筋脈拘急，頭暈耳鳴;肌肉消瘦，肢體無力，隱隱作痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，腰膝酸軟，夜臥則驚;舌淡苔少，脈沉細(xì)無力。以筋惕肉瞤，筋脈拘急，頭暈耳鳴為本證辨證要點(diǎn)。

分析：久痹不已，精血虧耗，累及肝腎，筋脈失濡，故見筋惕肉瞤，筋脈拘急;肢體失養(yǎng)則肌肉瘦削，肢體無力，關(guān)節(jié)屈伸不利;久痛入絡(luò)，則隱隱作痛;肝腎虧虛則見腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜臥則驚;舌淡苔少，脈沉細(xì)無力均為肝腎虧虛之象。

治法：補(bǔ)益肝腎，舒筋通絡(luò)。

方藥：老寒腿方（《婁多峰論治痹病精華》）加減。方中桑寄生、懷牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨;首烏、熟地黃、當(dāng)歸大補(bǔ)精血;木瓜、白芍柔肝舒筋;丹參、雞血藤活血通絡(luò);獨(dú)活祛風(fēng)濕。若上肢拘急痛者，加桑枝;下肢腫者，加五加皮。

若筋痹，四肢疼痛，宜干地黃丸（《太平圣惠方》）;若筋痹，好悲思，四肢噓吸，腳手拘攣，伸動(dòng)縮急，腹內(nèi)轉(zhuǎn)痛，十指甲痛，數(shù)轉(zhuǎn)筋，甚則舌卷卵縮，唇青，面色蒼白，不得飲食，宜烏麻酒（《三因極一病證方論》）。

3.3 痰瘀候 氣滯血瘀證：筋脈抽掣脹痛，面色晦滯;痛處固定不移，痛如針刺，常隨情志而發(fā);舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，舌苔白，脈沉澀或細(xì)弦。以筋脈抽掣脹痛，面色晦滯為本證辨證要點(diǎn)。

分析：情志不遂，肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，故見筋脈抽掣脹痛;或筋脈損傷，痹阻不通，瘀血停滯，故筋脈刺痛，痛處固定不移;氣機(jī)郁滯，經(jīng)氣不通，故常隨情志而發(fā);面色晦滯，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、苔白，脈沉澀或細(xì)弦均為氣滯血瘀之象。

治法：理氣化瘀，舒筋通絡(luò)。

方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。方中乳香、沒藥、川芎、延胡索理氣活血止痛，加地龍以通絡(luò)止痛;桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃活血化瘀;柴胡、郁金理氣止痛。全方共奏理氣化瘀、舒筋通絡(luò)之功。若病久瘀甚者，加白花蛇、土鱉蟲、水蛭;筋脈拘急不伸，活動(dòng)受限嚴(yán)重者，可酌加透骨草、伸筋草、木瓜。

若筋痹風(fēng)痰痹阻，肢節(jié)拘急，攣縮疼痛，宜五加皮散（《太平圣惠方》）。

4 病案舉例

患者，女，36歲，1982年3月6日初診。以腰腿脹麻沉痛9年余為主訴。每因勞累或氣候變化而發(fā)作?；颊呙看渭膊“l(fā)作時(shí)先由左臀部，逐漸波及左大腿后側(cè)，經(jīng)腘窩放射至小腿后外側(cè)、足背外側(cè)和足趾?？人浴⑿凶呔固弁醇觿?，且伴膝關(guān)節(jié)屈曲不能伸直，不能左側(cè)臥位及轉(zhuǎn)側(cè)。得熱稍舒，遇寒則劇，經(jīng)治無效。近日復(fù)發(fā)，癥狀同前。查體：直腿抬高試驗(yàn)陽性。左環(huán)跳穴處有壓痛，并向同側(cè)下肢放射。舌苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：筋痹（寒濕凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻）。西醫(yī)診斷：坐骨神經(jīng)痛。證屬寒濕凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢。治以散寒祛濕，活血通絡(luò)。處方：丹參30 g、白芍30 g、薏苡仁30 g、威靈仙30 g、秦艽15 g、制川烏9 g、制草烏9 g、老鸛草30 g、獨(dú)活24 g、蜈蚣3條、香附30 g、川牛膝9 g、甘草9 g。水煎服。

1982年4月10日二診，上方略有加減，共服12劑，癥狀基本消失，改服痹證丸，每服80粒，每日3次，連服20 d，鞏固療效[8]。

按語：本案西醫(yī)診斷為坐骨神經(jīng)痛，中醫(yī)屬于筋痹，為邪實(shí)候寒濕阻滯證，兼有瘀血阻滯，故治療以散寒祛濕為主，兼以活血通絡(luò)。方中制川烏、制草烏祛寒為主;獨(dú)活、威靈仙、秦艽、薏苡仁祛風(fēng)濕之邪;丹參、老鸛草、香附、川牛膝活血通絡(luò)，因病久痰凝血滯脈絡(luò)，故加蜈蚣搜經(jīng)絡(luò)頑痰死血;白芍、川牛膝又可養(yǎng)血補(bǔ)腎，配合甘草，以扶正防虛。綜上所述，本方以散寒祛濕為主以祛邪（寒濕之邪）;同時(shí)活血化瘀以舒筋（瘀、郁）;兼顧補(bǔ)虛（肝腎虛）。根據(jù)虛邪瘀病因病機(jī)制定本方，藥癥相符，療效甚捷。

5 筋痹的預(yù)防與護(hù)理

認(rèn)真了解本病的病變特點(diǎn)，正確認(rèn)識疾病;保持心情愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的勇氣，切勿精神緊張，情緒急躁;避免勞累，不要久站、久坐、久行和久臥;避免外邪;注意飲食調(diào)配，不宜過食辛辣、肥甘之品;辨證施護(hù)，注意觀察患處功能變化、癥狀改變。配合功能鍛煉，在功能鍛煉過程中，應(yīng)給予及時(shí)正確的指導(dǎo)[9]。

6 筋痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

筋痹治療，若正氣不虛，感邪較輕，診療及時(shí)、準(zhǔn)確，病情多能控制，預(yù)后較好;若正氣虧虛，邪深入里，病久失治誤治，進(jìn)一步發(fā)展，影響臟腑，則預(yù)后不佳。

筋痹寒濕阻滯證多見于本病初期，診治得當(dāng)，預(yù)后尚好;若寒濕郁遏氣機(jī)，阻滯經(jīng)脈日久化熱，可出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)之征象;若病證進(jìn)一步發(fā)展，氣血瘀阻經(jīng)絡(luò)，或由于外傷經(jīng)絡(luò)，筋脈瘀阻，則出現(xiàn)氣滯血瘀征象，臨床處理棘手，功能恢復(fù)欠佳;若病程日久，肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)日甚，功能受限嚴(yán)重，預(yù)后較差;嚴(yán)重者患肢可出現(xiàn)僵硬、強(qiáng)直、筋肉萎縮失用等表現(xiàn)。

7 結(jié) 語

筋痹是按五體組織分類的痹病，為五體痹之一。其病位主要在筋，可涉及經(jīng)脈、肌肉、骨節(jié)，與肝、腎等臟腑關(guān)系密切。發(fā)病多為感受寒濕、濕熱之邪，痰瘀氣滯和肝腎虧虛，總不外“虛邪瘀”三類。其基本病機(jī)是筋脈痹阻，筋脈失養(yǎng)。本病治療原則是舒筋通絡(luò)，治療以“虛邪瘀”為綱進(jìn)行辨證，正虛候治宜補(bǔ)益肝腎，兼舒筋通絡(luò);邪實(shí)候治以祛邪通絡(luò)為主，治宜散寒祛濕、清熱利濕;痰瘀候治宜活血化瘀、祛痰舒筋。本病日久不愈，復(fù)感外邪，可轉(zhuǎn)為肝痹。因此，筋痹應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確辨證，對癥用藥，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，采取不同的治療方法。及時(shí)積極治療，可以配合針灸、推拿等綜合治療，盡快控制病情，以提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 李滿意，婁玉鈐.筋痹的源流及相關(guān)歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（11）：59-67.

[2] 李滿意，婁玉鈐.五體痹的源流[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（4）：35-41.

[3] 婁玉鈐，李滿意.風(fēng)濕病的二級病名及其相互關(guān)系探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：108-113.

[5] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 李滿意，婁玉鈐.骨痹的源流及相關(guān)歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（12）：59-68.

[7] 李滿意，婁玉鈐.肝痹的源流及相關(guān)歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（4）：46-53.

[8] 婁高峰，婁玉鈐.婁多峰論治痹病精華[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1994：218-219.

[9] 路志正，焦樹德.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：320-326.

收稿日期：2020-08-19;修回日期：2020-09-30