醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革對(duì)北京市社區(qū)居民用藥態(tài)度和行為的影響研究

曹訥，關(guān)麗征，許建，付小玻，李鵬，時(shí)雨萌，蒲昱穎

2017-04-08 北京市正式實(shí)施《北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》（《實(shí)施方案》），該方案提出的改革目標(biāo)中涉及藥品改革問(wèn)題的有2 個(gè)：通過(guò)取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；通過(guò)醫(yī)藥產(chǎn)品陽(yáng)光采購(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)等措施，降低藥品、器械、耗材等的虛高價(jià)格和費(fèi)用［1］。同時(shí)，為了配合醫(yī)藥分開(kāi)改革，進(jìn)一步方便常見(jiàn)病、慢性病及老年病患者在社區(qū)就近就醫(yī)用藥，北京市人力資源保障局推出了一系列配套措施，包括：增加社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量；統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷范圍，凡在大醫(yī)院能報(bào)銷的藥品，在社區(qū)也都能報(bào)銷。而高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病4 種慢性病患者，可享受2 個(gè)月長(zhǎng)處方報(bào)銷便利。此次醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革是繼2009 年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，推行藥品“零差率”后，對(duì)藥品制度進(jìn)行的深化改革，必然對(duì)社區(qū)居民的用藥行為產(chǎn)生重大影響。目前，關(guān)于北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的研究以三級(jí)甲等醫(yī)院等供方為主，從需方角度進(jìn)行的研究主要為醫(yī)院門(mén)急診患者的研究，針對(duì)社區(qū)居民的研究較少。周書(shū)鐸等［2］研究發(fā)現(xiàn)，改革后北京市二、三級(jí)醫(yī)院門(mén)急診人次減少，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)急診人次上升；戴云鶴等［3］對(duì)燕山地區(qū)社區(qū)門(mén)診患者的就醫(yī)行為進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)改革促進(jìn)了患者下沉到社區(qū)，少量患者回流到三級(jí)醫(yī)院。對(duì)于管理者而言，從社區(qū)居民角度了解其是否感知到了政策變化，是否改變了就醫(yī)選擇，政策改革是否取得了預(yù)期效果十分必要。本研究即是從知信行理論出發(fā)，以了解社區(qū)居民在北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革后對(duì)藥品政策的知曉及用藥信念（態(tài)度）、行為改變，以進(jìn)一步了解該政策對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)和用藥選擇的影響［4］，從而適時(shí)提出相應(yīng)的改革建議，為綜合改革向縱深發(fā)展提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)劉妤等［5］和王小合等［6］的研究，實(shí)施藥品零差率政策之后，29.7%～32.8%的社區(qū)居民就醫(yī)地點(diǎn)由二級(jí)及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，本研究設(shè)流動(dòng)變化的居民比例p=30%，允許誤差δ=0.1p，α=0.05，q=1-p。根據(jù)公式n=計(jì)算得到n=896，加上10%的失訪人數(shù)，最后確定樣本量為986。按照方便和自愿的原則，于2018 年1 月在北京市西城區(qū)選擇8 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，每個(gè)社區(qū)至少選擇125 例居民，最終調(diào)查社區(qū)居民1 005 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）在近半年間前往醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)/取藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿意參與調(diào)查或不能配合完成調(diào)查；（2）不能理解問(wèn)題或存在溝通障礙。

1.2 研究方法 以前期研究使用的調(diào)查問(wèn)卷為基礎(chǔ)［5］，經(jīng)本課題組討論與修改后，形成本研究調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括社區(qū)居民的基本情況、政策知曉情況、用藥觀念、就醫(yī)/用藥行為等，以居民的就醫(yī)/取藥地點(diǎn)偏好、就醫(yī)/取藥人群流向2 個(gè)指標(biāo)體現(xiàn)政策的實(shí)施效果。由社區(qū)醫(yī)生/護(hù)士帶領(lǐng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)社區(qū)居民展開(kāi)一對(duì)一調(diào)查，由調(diào)查員詢問(wèn)后填寫(xiě)。每日調(diào)查結(jié)束，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)一質(zhì)量核查，統(tǒng)一編碼與管理。如問(wèn)卷漏填率＞10%或出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤且查找不到原調(diào)查對(duì)象進(jìn)行補(bǔ)充則為廢卷，反之為有效問(wèn)卷。問(wèn)卷全部完成后，由2 名研究員完成數(shù)據(jù)錄入，并抽取20%數(shù)據(jù)進(jìn)行再次核查，以避免數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤。共發(fā)放問(wèn)卷1 005份，回收有效問(wèn)卷969 份，問(wèn)卷有效回收率為96.42%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷。對(duì)納入居民的基本情況、政策知曉情況、用藥觀念和行為進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料以±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；多組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，等級(jí)資料比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)；多因素分析分別以政策實(shí)施后社區(qū)居民的就醫(yī)/取藥地點(diǎn)偏好、就醫(yī)/取藥人群流向?yàn)橐蜃兞浚曰厩闆r、政策知曉情況為自變量，建立Logistic 回歸模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民基本情況 969 例社區(qū)居民中，男358 例（36.9%）、女611 例（63.1%），平均年齡（59.6±13.1）歲，婚姻狀況以已婚居多〔850 例（87.7%）〕，受教育程度，高中/中專/技校居多〔342 例（35.3%）〕，家庭人均月收入為5 001～10 000 元295 例（30.4%），參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)505 例（52.1%）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)249 例（25.7%，見(jiàn)表1）。

2.2 社區(qū)居民用藥知信行情況

2.2.1 政策知曉情況 64.7%（627/969）的社區(qū)居民聽(tīng)說(shuō)過(guò)藥品“零差率”政策；51.6%（500/969）的社區(qū)居民聽(tīng)說(shuō)過(guò)“陽(yáng)光采購(gòu)”政策；“零差率”實(shí)行后，40.2%（390/969）的社區(qū)居民感覺(jué)藥品費(fèi)用降低（見(jiàn)表2）。

2.2.2 用藥觀念 政策實(shí)施后，80.2%（777/969）的社區(qū)居民更愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)/取藥，8.4%（81/969）更愿意到二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)/取藥。在病情允許且療效相近的情況下，71.8%（696/969）的社區(qū)居民愿意使用“零差率”藥品中的西藥，72.7%（704/969）的社區(qū)居民愿意使用“零差率”藥品中的中藥（見(jiàn)表2）。

2.2.3 用藥行為 （1）政策實(shí)施后，41.9%（406/969）的社區(qū)居民經(jīng)常使用“零差率”藥物，6.7%（65/969）的社區(qū)居民常用藥物不為“零差率”藥物，余51.4%（498/969）不清楚常用藥是否屬于“零差率”藥物。（2）政策實(shí)施后，34.7%（336/969）的社區(qū)居民將常用藥更換為“零差率”藥物，更換使用“零差率”藥物的原因分別為社區(qū)醫(yī)生建議〔77.1%（259/336）〕、藥品價(jià)格下降〔57.7%（194/336）〕、療效增強(qiáng)〔18.5%（62/336）〕、服用方便〔14.3%（48/336）〕、親朋好友推薦〔9.8%（33/336）〕；65.3%（633/969）的社區(qū)居民未更換使用“零差率”藥物，未更換使用“零差率”藥物的原因分別為零差率藥品種類不齊全和藥品品牌更換〔37.6%（238/633）〕、對(duì)療效不信任〔25.4%（161/633）〕、不愿出現(xiàn)斷藥現(xiàn)象〔11.1%（70/633）〕、購(gòu)量限制〔9.6%（61/633）〕、用藥不便〔8.7%（55/633）〕、療效不佳〔8.7%（55/633）〕、醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷〔8.2%（52/633）〕。（3）政策實(shí)施后，27.2%（264/969）的社區(qū)居民就醫(yī)/取藥機(jī)構(gòu)從大醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，9.3%（90/969）從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)流向大醫(yī)院，55.7%（540/969）仍在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（見(jiàn)表2）。

2.3 社區(qū)居民用藥觀念和行為改變的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 （1）就醫(yī)/取藥地點(diǎn)偏好不同的社區(qū)居民，年齡、家庭人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、對(duì)藥品費(fèi)用降低的感知比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（2）就醫(yī)/取藥人群流向不同的社區(qū)居民，年齡、民族、受教育程度、家庭人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、藥品“零差率”政策知曉情況、“陽(yáng)光采購(gòu)”政策知曉情況、對(duì)藥品費(fèi)用降低的感知比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.3.2 多因素分析 分別以社區(qū)居民的就醫(yī)/取藥地點(diǎn)偏好、就醫(yī)/取藥人群流向?yàn)橐蜃兞浚曰厩闆r、政策知曉情況為自變量，建立多因素Logistic 回歸模型，各變量賦值情況見(jiàn)表4。結(jié)果顯示：年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、對(duì)藥品費(fèi)用降低的感知是社區(qū)居民就醫(yī)/取藥地點(diǎn)偏好的影響因素（P＜0.05）；受教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、對(duì)藥品費(fèi)用降低的感知是居民就醫(yī)/取藥人群流向的影響因素（P＜0.05）；是否知曉藥品“零差率”政策、“陽(yáng)光采購(gòu)”政策不是社區(qū)居民就醫(yī)/取藥地點(diǎn)偏好、就醫(yī)/取藥人群流向的影響因素（P ≥0.05，見(jiàn)表5～6）。

表1 969 例社區(qū)居民基本情況Table 1 Demographic characteristics of 969 respondents

3 討論

3.1 改革后社區(qū)居民更傾向于到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)/取藥 2017 年，北京市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作座談會(huì)上提出，取消藥品加成，進(jìn)一步落實(shí)藥品“零差率”政策，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償，做好與財(cái)政投入政策的銜接［7］。2017-04-08《北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》實(shí)施后，通過(guò)廣泛宣傳和降低多種基本藥物的價(jià)格，使越來(lái)越多的社區(qū)居民意識(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)方便快捷、服務(wù)態(tài)度好、藥價(jià)低等優(yōu)勢(shì)，更多地使用基本藥物，合理用藥。本研究驗(yàn)證了這一點(diǎn)，有80.2%的社區(qū)居民更傾向于到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)/取藥；36.5%的社區(qū)居民在就醫(yī)/取藥地點(diǎn)流向上發(fā)生了變化，其中27.2%選擇從大醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；60.8%在就醫(yī)/取藥地點(diǎn)的選擇上沒(méi)有變化，55.7%仍選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)/取藥。居民的就醫(yī)流向反映了2017 年醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的效果，社區(qū)居民更多地從大醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)/取藥，該政策有利于形成“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院”的診療格局。

表2 北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施后社區(qū)居民的用藥知信行情況Table 2 Medication knowledge，attitude and practice of community residents after the comprehensive medical reform of separating drug sales from medical treatment in Beijing

3.2 受教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)情況和對(duì)藥品費(fèi)用降低的感知影響社區(qū)居民的就醫(yī)/取藥流向 不論是就醫(yī)/取藥地點(diǎn)偏好，還是就醫(yī)/取藥人群流向，社區(qū)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)情況都在不同程度上起到了影響作用。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)者到社區(qū)就醫(yī)/取藥的可能性高于公費(fèi)醫(yī)療者和參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)者（主要為商業(yè)保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、自費(fèi)）。且研究結(jié)果表示，知曉藥品“零差率”政策的社區(qū)居民有從大醫(yī)院流向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的可能（P=0.050），此結(jié)論需要在今后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，建議在繼續(xù)完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的同時(shí)，合理控制公費(fèi)醫(yī)療的涵蓋范圍和其他保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，適當(dāng)縮小公費(fèi)醫(yī)療常見(jiàn)病的報(bào)銷范圍，明確商業(yè)保險(xiǎn)辦理和報(bào)銷的條件，增設(shè)患有疑難雜癥或重大疾病的條件，盡量配合完成分級(jí)診療的目標(biāo)。其次，受教育程度也影響社區(qū)居民持續(xù)留在社區(qū)就醫(yī)/取藥的影響因素，受教育程度高者在綜合改革后繼續(xù)留在社區(qū)就醫(yī)/取藥的可能性較小?？赡茉?yàn)椋菏芙逃潭雀哒吣軌蚩焖俳邮芩幤犯母锏男畔?，?quán)衡利弊而選擇更高級(jí)別醫(yī)院；而受教育程度較低者可能存在慣性思維，認(rèn)為大醫(yī)院的藥品比較貴，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)用相對(duì)較低，故選擇繼續(xù)留在社區(qū)就醫(yī)/取藥。此研究結(jié)果與陳臻瑤等［8］的研究結(jié)果相反，但與戴云鶴等［3］和魏敏等［9］研究結(jié)果一致。不同研究發(fā)現(xiàn)的受教育程度與就醫(yī)選擇的關(guān)系不同，可能是由于不同地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況、服務(wù)水平不同，導(dǎo)致不同受教育程度者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)不同，不同地區(qū)產(chǎn)生不同的人群流向，也可能與政策宣傳有一定關(guān)系。本研究也發(fā)現(xiàn)，感知到藥品費(fèi)用降低的居民具有從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向大醫(yī)院就醫(yī)/取藥的傾向。取消藥品加成是北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的標(biāo)志性舉措，三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一樣取消加成，使感知到藥品費(fèi)用降低的居民在短期內(nèi)易于從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)流向大醫(yī)院。因此，建議有關(guān)部門(mén)在加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的同時(shí)，針對(duì)不同受教育程度的社區(qū)居民開(kāi)展有針對(duì)性的政策宣傳工作，使更多的社區(qū)居民全面了解此次綜合改革，此次改革除了降低藥品費(fèi)用，還增加了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)來(lái)補(bǔ)償藥品費(fèi)用缺口，居民要根據(jù)自身情況，快速調(diào)整用藥行為，以針對(duì)不同情況選擇合適醫(yī)療服務(wù)，最大限度享受改革紅利。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，77.1%的患者更換“零差率”藥品的原因是聽(tīng)從社區(qū)醫(yī)生的建議，這體現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)生在醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革政策宣傳中能夠起到主力軍的作用，應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和一定的重視，社區(qū)醫(yī)生與居民的直接溝通可以幫助居民了解政策，利用“零差率”藥品來(lái)降低費(fèi)用。

表4 變量賦值情況Table 4 Meanings and assignments of variables

表3 不同就醫(yī)/取藥地點(diǎn)偏好、就醫(yī)/取藥人群流向社區(qū)居民的基本情況和政策認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table 3 Demographic features and knowledge level of the policy reform in residents by preferred institutions and population flow for seeking healthcare or purchasing medicines

表5 北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施后社區(qū)居民就醫(yī)/取藥地點(diǎn)偏好影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of associated factors for changes in community residents' preferred institutions for seeking healthcare or purchasing medicines after comprehensive medical reform of separating drug sales from medical treatment in Beijing

表6 北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施后社區(qū)居民就醫(yī)/取藥人群流向影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of associated factors for changes in the population flow of healthcare-seeking or purchasing medicines after the comprehensive medical reform of separating drug sales from medical treatment in Beijing

3.3 社區(qū)“零差率”藥品品種增多，社區(qū)藥品目錄不斷得到居民認(rèn)可 本研究中，藥品種類不齊全和藥品品牌更換是居民未更換“零差率”藥品的重要原因（37.6%），與戴云鶴等［3］的研究結(jié)果一致。與劉妤等［5］的研究結(jié)果（84.6%）相比，此原因的占比下降較多，表明通過(guò)此次改革，社區(qū)“零差率”藥品的涵蓋面越來(lái)越廣泛，得到了較多居民的認(rèn)可。2017 年北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革統(tǒng)一了社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷范圍，增加社區(qū)報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品品種，允許社區(qū)醫(yī)生為慢性病患者開(kāi)具2 個(gè)月長(zhǎng)處方。隨著改革的深入，社區(qū)居民必然會(huì)全面感受到社區(qū)就醫(yī)的便利，促進(jìn)居民轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)/取藥。

綜上所述，本研究從社區(qū)居民用藥行為方面，對(duì)2017 年北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革進(jìn)行了效果分析，及時(shí)評(píng)價(jià)了該政策在改變居民就醫(yī)流向中的重要作用，為政策落地提出了可行性建議。但由于調(diào)查中沒(méi)有嚴(yán)格按照隨機(jī)原則選擇調(diào)查對(duì)象，選擇的社區(qū)居民多為女性、≥51 歲老年人，故調(diào)查結(jié)果可能存在一定偏倚。

作者貢獻(xiàn)：曹訥進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、數(shù)據(jù)收集與整理；關(guān)麗征、時(shí)雨萌參與研究設(shè)計(jì)、文章撰寫(xiě)；許建、付小玻、李鵬進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查指導(dǎo)、質(zhì)量控制；蒲昱穎進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

本文無(wú)利益沖突。