2012—2017 年山西省圍生兒出生缺陷監(jiān)測結(jié)果和流行病學(xué)分析

張志力，胡先明，范惠霞，章娟，李玉鳳，宋志嬌，李汝德

出生缺陷（birth defects，BD）即先天異常（congenital anomalies，CA），指嬰兒出生前發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常，是導(dǎo)致嬰幼兒死亡或致殘的主要原因，嚴重影響出生人口的質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。目前，出生缺陷已成為影響人口素質(zhì)和群體健康水平的主要公共衛(wèi)生問題之一［1］。我國是出生缺陷的高發(fā)國家，全國監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國每年新增出生缺陷兒約90 萬例，圍生兒出生缺陷發(fā)生率呈明顯上升態(tài)勢，由2000 年的109.79/萬上升至2017 年的165.80/萬［2-3］。山西省作為出生缺陷的高發(fā)地區(qū)，1988—1992 年國家“七五”攻關(guān)課題“中國出生缺陷監(jiān)測”數(shù)據(jù)顯示，山西省出生缺陷發(fā)生率為189.96/萬［4］，嚴重影響山西省出生人口質(zhì)量。因此，本研究對山西省2012—2017 年圍生兒出生缺陷監(jiān)測資料進行分析，了解近6 年山西省圍生兒的出生缺陷發(fā)生情況、變化趨勢及分布特征，尋找可能的相關(guān)因素，為制定針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 根據(jù)《中國出生缺陷防治報告》，采用以醫(yī)院為基礎(chǔ)的監(jiān)測方案收集資料［5］。按照山西省出生人口數(shù)、地理位置及經(jīng)濟發(fā)展狀況采取分層隨機抽樣方法，在全省11個地市分別抽取省級醫(yī)院、地市級醫(yī)院、非貧困縣（區(qū)）級醫(yī)院及貧困縣（區(qū)）級醫(yī)院，共37 所醫(yī)院作為監(jiān)測點，以2011 年10 月—2017 年9 月在所有監(jiān)測醫(yī)院住院分娩的妊娠滿28 周至產(chǎn)后7 d 的圍生兒（包括活產(chǎn)兒、死胎、死產(chǎn)兒及7 d 內(nèi)死亡的新生兒）作為監(jiān)測對象。

1.2 監(jiān)測方法 采用全國統(tǒng)一的“出生缺陷兒登記卡”和“圍生兒數(shù)季報表”收集數(shù)據(jù)［6］，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員確認后，對每例出生缺陷兒按要求填報統(tǒng)一的“出生缺陷兒登記卡”?！皣鷥簲?shù)季報表”由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的監(jiān)測人員負責(zé)統(tǒng)計并填寫，監(jiān)測內(nèi)容主要包括母親的社會人口學(xué)特征、缺陷兒出生情況、缺陷的診斷與轉(zhuǎn)歸情況等。出生缺陷的診斷及分類按照全國統(tǒng)一標準，所有表卡均按要求上報。監(jiān)測年度按“3+1”模式（為保證數(shù)據(jù)的實效性，將當年前3 季度的數(shù)據(jù)加上前一年第4 季度的數(shù)據(jù)作為該年的年度數(shù)據(jù)）進行統(tǒng)計。

1.3 質(zhì)量控制 為保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實準確，采取三級質(zhì)量控制制度。各監(jiān)測醫(yī)院的表卡填寫者要進行反復(fù)檢查核對，發(fā)生漏報進行補報；每季度由縣（區(qū)）、市級婦幼保健機構(gòu)審核各監(jiān)測醫(yī)院的報表和卡片，及時發(fā)現(xiàn)問題并更正；確認無誤后上報省婦幼保健院。省婦幼保健院每年抽取1/4～1/3 的監(jiān)測醫(yī)院進行省級質(zhì)量檢查。對各監(jiān)測醫(yī)院的監(jiān)測流程、數(shù)據(jù)漏報、表卡填寫等內(nèi)容進行抽樣控制。對個別漏報偏高的醫(yī)院進行現(xiàn)場培訓(xùn)。出生數(shù)漏報率低于1%，監(jiān)測報表的主要監(jiān)測項目錯誤率低于1%，畸形漏報率低于1%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用Excel 2016 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。以每萬名圍生兒中的出生缺陷發(fā)生例數(shù)來計算出生缺陷發(fā)生率，率的比較采用χ2檢驗，同時進行趨勢χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，5 組計數(shù)資料組間兩兩比較調(diào)整檢驗水準為0.005。采用定基比和環(huán)比對出生缺陷發(fā)生趨勢進行分析，定基比=報告期出生缺陷發(fā)生率/2012 年出生缺陷發(fā)生率×100.0%，環(huán)比=（報告期出生缺陷發(fā)生率-前一年出生缺陷發(fā)生率）/前一年出生缺陷發(fā)生率×100.0%［7］。

2 結(jié)果

2.1 2012—2017年山西省出生缺陷發(fā)生情況 2011年10月—2017 年9 月，共監(jiān)測圍生兒455 374 例，發(fā)現(xiàn)出生缺陷兒6 316 例。圍生兒出生缺陷平均發(fā)生率為138.70/萬，6 年出生缺陷發(fā)生率波動在114.38/萬～168.49/萬。不同年份間圍生兒出生缺陷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=138.52，P＜0.001 ）。經(jīng)趨勢性檢驗，各年份間的發(fā)生率呈上升趨勢（χ2

趨勢=97.68，P＜0.001）。從定基比和環(huán)比的變化中也可看出，出生缺陷發(fā)生率呈波動上升，其中2015 年出生缺陷發(fā)生率最高，較2014 年增長33.08%，較2012 年增長43.81%（見表1）。

2.2 出生缺陷發(fā)生率人群分布特征

2.2.1 性別分布 監(jiān)測的455 374 例圍生兒中，男237 824例，出生缺陷3 557 例，出生缺陷平均發(fā)生率為149.56/萬；女217 496 例，出生缺陷2 711 例，出生缺陷平均發(fā)生率為124.65/萬。從總體出生缺陷發(fā)生情況看，男性的出生缺陷發(fā)生率明顯高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=51.96，P＜0.001）。男性（=49.40，P＜0.001）與女性（=52.63，P＜0.001）出生缺陷發(fā)生率均呈上升趨勢。男女性別比為1.09（見表1）。

2.2.2 城鄉(xiāng)分布 455 374 例圍生兒母親中，城鎮(zhèn)戶籍227 028 例，發(fā)生出生缺陷3 237 例，出生缺陷平均發(fā)生率142.58/萬；農(nóng)村戶籍228 346 例，發(fā)生出生缺陷3 079 例，出生缺陷平均發(fā)生率134.84/萬。城鎮(zhèn)的出生缺陷發(fā)生率高于農(nóng)村，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=51.96，P＜0.001）。城鎮(zhèn)（=21.77，P＜0.001）與農(nóng)村（χ2趨勢=82.39，P＜0.001）出生缺陷發(fā)生率均呈上升趨勢（見表2）。

2.2.3 產(chǎn)婦年齡分布 不同年齡組出生缺陷發(fā)生率比較，差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（χ2=41.12，P＜0.001）。35～歲為172.65/萬，高于20～、25～、30～歲產(chǎn)婦（χ2值分別為24.32、39.14、28.02，P＜0.001，見表3）。

2.3 主要出生缺陷的發(fā)生率及順位 2012—2017 年山西省出生缺陷發(fā)生率前5 位病種依次為先天性心臟病（37.31/萬）、多指（趾）（19.39/萬）、總唇裂（14.05/萬）、神經(jīng)管畸形（7.71/萬）及外耳其他畸形（7.01/萬），占全部缺陷構(gòu)成的56.98%（3 892/6 831）。其中，先天性心臟病占24.87%（1 699/6 831）， 多 指（ 趾） 占12.93%（883/6 831），總 唇 裂 占9.37%（640/6 831）， 神 經(jīng) 管 畸 形 占5.14%（351/6 831），外耳其他畸形占4.67%（319/6 831，見表4）。

2012 年出生缺陷發(fā)生率前5 位病種分別為總唇裂、多指（趾）、先天性心臟病、神經(jīng)管畸形、先天性腦積水。此后前5 位出生缺陷的類型及順位發(fā)生了變化。先天性心臟病的發(fā)生率由2012 年的13.23/萬上升至2017 年的58.27/萬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=404.54，P＜0.001）?？偞搅眩é?=30.14，P＜0.001）、神經(jīng)管畸形（χ2=27.24，P＜0.001）、先天性腦積水（χ2=20.17，P=0.001）的發(fā)生率分別由2012 年的19.24/ 萬、10.02/ 萬、8.82/ 萬 下 降 至2017 年 的10.22/ 萬、4.62/萬、4.62/萬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多指（趾）（χ2=9.55，P=0.089）和外耳其他畸形（χ2=5.25，P=0.386）的發(fā)生率在此6 年內(nèi)無明顯改變。2013—2017 年，山西省前5 位出生缺陷類型保持一致。2012—2013 年，先天性心臟病為第3 位，從2014 年開始，其發(fā)生率一直高居首位。先天性腦積水從2013 年起退出前5 位，外耳其他畸形2012 年為第6 位，從2013 年起進入前5 位，2017 年位居第4 位（見表4）。

表1 2012—2017 年山西省圍生兒出生缺陷發(fā)生情況Table 1 Birth defects in perinatal infants in Shanxi Province，2012—2017

表2 2012—2017 年山西省出生缺陷兒城鄉(xiāng)分布特征Table 2 Urban-rural distribution of birth defects in Shanxi Province，2012—2017

表3 2012—2017 年山西省出生缺陷兒孕母年齡分布特征Table 3 Maternal age distribution of perinatal infants with birth detects in Shanxi Province，2012—2017

先天性心臟病（χ2=7.87，P=0.005）、多指（趾）（χ2=21.32，P＜0.001）、總唇裂（χ2=17.43，P＜0.001）、并指（趾）（χ2=8.15，P=0.004）、小耳（包括無耳）（χ2=7.43，P=0.006）、尿道下裂（χ2=127.16，P＜0.001）、直腸肛門閉鎖或狹窄（χ2=19.22，P＜0.001）的發(fā)生率均為男性高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。腭裂的發(fā)生率為女性高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.52，P=0.033，見表5）。

總唇裂（χ2=24.12，P＜0.001）、神經(jīng)管畸形（χ2=76.67，P＜0.001）、先天性腦積水（χ2=14.42，P＜0.001）、腹裂（χ2=12.61，P＜0.001）的發(fā)生率均為城市低于農(nóng)村，外耳其他畸形（χ2=16.23，P＜0.001）、小耳（包括無耳）（χ2=4.51，P=0.034）、尿道下裂（χ2=4.98，P=0.026）的發(fā)生率均為城市高于農(nóng)村（見表5）。

2.4 出生缺陷兒的診斷和轉(zhuǎn)歸情況 山西省6 316 例出生缺陷兒中，產(chǎn)前診斷1 884 例（29.83%），產(chǎn)后診斷4 432 例（70.17%）。診斷依據(jù)中，臨床診斷2 981 例（47.20%），超聲診斷2 114 例（33.47%）。超聲診斷有逐年增加的趨勢（χ2趨勢=92.91，P＜0.001）?；町a(chǎn)率為82.79%（5 229 例），死胎率為13.41%（847 例），死產(chǎn)率為1.66%（105 例），7 d 內(nèi)死亡率為2.14%（135 例，見表6）。

3 討論

3.1 出生缺陷發(fā)生水平及順位情況 山西省2012—2017 年圍生兒出生缺陷平均發(fā)生率為138.70/萬，低于1996—2002 年山西省出生缺陷的發(fā)生率［8］，且低于全國平均水平［9］。高于同期甘肅?。?0］的發(fā)生率。2012—2017 年圍生兒出生缺陷發(fā)生率呈上升趨勢。究其原因可能有：（1）1997 年起山西省“削峰工程”的實施，出生缺陷監(jiān)測工作越來越規(guī)范，監(jiān)測手段逐步提高，使出生缺陷的檢出率有所提高，漏報明顯減少，統(tǒng)計發(fā)生率逐漸接近本省真實水平。（2）日益嚴重的環(huán)境污染［11］，如大氣污染、水污染，對胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響。（3）年輕人不規(guī)律的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)，以及電腦、手機等電子產(chǎn)品的普及也是近年來出生缺陷發(fā)生率增高的原因之一。

表4 2012—2017 年山西省圍生兒出生缺陷種類及順位Table 4 Types and incidence rank in descending order of perinatal birth defects in Shanxi Province，2012—2017

自2013 年起，山西省出生缺陷中，先天性心臟病、多指（趾）、總唇裂、外耳其他畸形、神經(jīng)管畸形一直占據(jù)前5 位。前3位與全國監(jiān)測結(jié)果一致［12］，均為先天性心臟病、多指（趾）、總唇裂。

先天性心臟病一直居山西省圍生兒出生缺陷類型順位的首位，且發(fā)生率逐年上升，這與全國乃至全球的情況一致。目前研究顯示，先天性心臟病是多基因易患疾病，病因不明，可能與遺傳因素、社會因素、環(huán)境因素等有關(guān)。隨著產(chǎn)前診斷和產(chǎn)后超聲篩查的普及，大大增加了先天性心臟病的檢出率，以前難以發(fā)現(xiàn)的先天性心臟病得以診斷［13］，這是近年來先天性心臟病發(fā)生率逐年升高的原因之一。

從數(shù)值上看，2014 年之后先天性心臟病的發(fā)生率明顯增高?？赡苁怯捎趶?014 年起，按照醫(yī)院監(jiān)測要求，在先天性心臟病的監(jiān)測中加入了對卵圓孔未閉合先天性心臟病的監(jiān)測。卵圓孔未閉合是目前最為常見的先天性心臟病。本研究顯示，圍生期內(nèi)卵圓孔未閉合先天性心臟病例數(shù)占先天性心臟病的74.23%。除去卵圓孔未閉合先天性心臟病后，先天性心臟病的發(fā)生率明顯降低，2014 年起發(fā)生率分別為17.28/萬、18.16/萬、23.89/萬、25.91/萬。另外，受數(shù)據(jù)監(jiān)測期限的限制，會有部分卵圓孔在監(jiān)測期內(nèi)未閉合而在產(chǎn)后7 d 后閉合的情況。有研究顯示，在孕前和孕早期減少病毒、放射性等有害物質(zhì)的接觸，孕期在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，妊娠期補充葉酸和多種維生素等可減少該病發(fā)生［14］。同時，做好產(chǎn)前篩查與診斷，提高醫(yī)務(wù)人員對先天性心臟病產(chǎn)前篩查的認識，加強技術(shù)培訓(xùn)，提高產(chǎn)前診斷水平，有助于減少嚴重先天性心臟病患兒出生［15］。

表5 不同性別、地區(qū)圍生兒出生缺陷發(fā)生率〔人次（/萬）〕Table 5 Incidence of perinatal birth defects by sex and region

表6 2012—2017 年山西省圍產(chǎn)缺陷兒的診斷與轉(zhuǎn)歸情況〔n（%）〕Table 6 Diagnosis and outcome of perinatal birth defects in Shanxi Province，2012—2017

山西省原屬神經(jīng)管畸形的高發(fā)地區(qū)［16］，2017 年度山西省圍生兒神經(jīng)管畸形發(fā)生率為4.62/萬，較前幾年下降明顯，這與我國出生缺陷監(jiān)測中心的監(jiān)測結(jié)果一致［17］。研究證實，增補葉酸可減少神經(jīng)管畸形的發(fā)生［18］?！跋鞣骞こ獭睂嵤┏跗诩赐扑]備孕婦女服用葉酸，通過一系列活動提高了山西省葉酸服用率和服用依從性。同時，山西省超聲篩查水平的提高，也可減少神經(jīng)管畸形兒的出生［19］。

3.2 出生缺陷發(fā)生率人群分布 有研究報道，出生缺陷的發(fā)生受多種因素的影響。2012—2017 年山西省男性圍生兒出生缺陷發(fā)生率明顯高于女性，與國內(nèi)很多地區(qū)的監(jiān)測結(jié)果一致［14，20-21］。可能是由于男女性別胚胎遺傳學(xué)基礎(chǔ)不同，男性染色體不具有女性染色體先天的同位基因互補優(yōu)勢，對致畸因素的敏感性大［22］。且部分出生缺陷的發(fā)生僅與男性的泌尿生殖系統(tǒng)畸形有關(guān)。此外，據(jù)珠海市2011—2013 年圍生兒出生缺陷調(diào)查顯示，部分地區(qū)存在“重男輕女”思想，部分28 周前確診輕微畸形的男性胎兒，一些父母會抱著僥幸心理選擇繼續(xù)妊娠，女性胎兒被選擇引產(chǎn)，也造成男性的出生缺陷發(fā)生率高于女性［11］。山西省是否存在此情況還有待進一步研究。影響出生缺陷的因素是多方面的，需多學(xué)科研究和長期觀察隨訪。

城鎮(zhèn)圍生兒的出生缺陷發(fā)生率高于農(nóng)村，與全國近幾年趨勢相同［9］。一方面，城鎮(zhèn)孕產(chǎn)婦接觸環(huán)境污染和職業(yè)危害因素較多；另一方面，孕婦的精神、心理狀態(tài)，城鎮(zhèn)出生缺陷檢測水平及醫(yī)療診斷層面的差異一定程度上使城鎮(zhèn)圍生兒的出生缺陷發(fā)生率高于農(nóng)村。

本研究顯示，35～歲年齡組產(chǎn)婦生育的胎兒出生缺陷發(fā)生率高于20～、25～、30～歲產(chǎn)婦，＜20 歲年齡組產(chǎn)婦生育的胎兒出生缺陷發(fā)生率達149.88/萬。多項研究發(fā)現(xiàn)，孕婦的極端年齡是出生缺陷的危險因素［23-24］。年齡＜20 歲的產(chǎn)婦，由于生殖系統(tǒng)未發(fā)育成熟，加之剛走上工作崗位，壓力較大，生活規(guī)律差，缺乏性生殖健康和避孕防護意識，從而導(dǎo)致出生缺陷發(fā)生率的增加。年齡＞35 歲的產(chǎn)婦，隨著年齡增大，卵巢功能衰退導(dǎo)致卵子質(zhì)量下降。近年來，國家“全面二孩”政策的實施，高齡產(chǎn)婦的比例上升，產(chǎn)婦的平均年齡升高也是造成醫(yī)院出生缺陷發(fā)生率沒有明顯下降的重要原因之一［25］。這將對圍生兒出生缺陷防治工作帶來嚴峻挑戰(zhàn)。因此，迫切需要強化助產(chǎn)機構(gòu)技術(shù)和婦幼保健機構(gòu)服務(wù)能力的提升，強化婦幼健康服務(wù)，控制出生缺陷，提高出生人口素質(zhì)。

3.3 圍生兒出生缺陷的診斷和轉(zhuǎn)歸 本研究顯示，山西省出生缺陷兒活產(chǎn)率高，診斷依據(jù)一直以臨床診斷和B 超診斷為主。從確診時間看，產(chǎn)前診斷率較低。近幾年，山西省為提高產(chǎn)前診斷率已投入大量工作和財力，但產(chǎn)前診斷率依然較低。因此應(yīng)繼續(xù)加大研究無創(chuàng)、簡單、準確、自動化的診斷方法，提高產(chǎn)前篩查和診斷水平，降低重癥缺陷兒的活產(chǎn)率，減輕家庭及社會負擔(dān)。

綜上所述，山西省2012—2017 年圍生兒出生缺陷發(fā)生率低于全國平均水平，神經(jīng)管畸形發(fā)生率近年有明顯下降趨勢，先天性心臟病已成為首位高發(fā)出生缺陷。因此，應(yīng)繼續(xù)推廣增補葉酸項目預(yù)防神經(jīng)管缺陷，加強先天性心臟病發(fā)病機制和預(yù)防策略的研究，降低出生缺陷發(fā)生率，提高出生人口素質(zhì)。同時，應(yīng)多渠道開展孕期保健宣傳，加強孕產(chǎn)婦健康管理，提高產(chǎn)前管理質(zhì)量，大力推廣和實施出生缺陷三級預(yù)防措施，注重婚前檢查和孕前保健，聯(lián)合推廣產(chǎn)前篩查與診斷，對新生兒進行篩查診斷與治療，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早治療，降低出生缺陷發(fā)生率。尤其在“全面二孩”政策放開的情況下，做好孕前檢查、孕中期篩查、產(chǎn)前篩查與診斷，降低高齡產(chǎn)婦生育胎兒的出生缺陷發(fā)生率，為制定山西省出生缺陷預(yù)防策略提供科學(xué)依據(jù)。

作者貢獻：張志力負責(zé)數(shù)據(jù)的處理分析、論文撰寫；胡先明、范惠霞負責(zé)數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制與審校；章娟負責(zé)數(shù)據(jù)的整理；李玉鳳、宋志嬌負責(zé)數(shù)據(jù)資料的收集；李汝德負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，并對文章整體負責(zé)。

本文無利益沖突。