我國(guó)分級(jí)診療制度的研究熱點(diǎn)與演化歷程分析

吳勤德

分級(jí)診療制度，是指按疾病輕重緩急和治療難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的診療秩序。在分級(jí)診療制度下，大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般性門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)療資源下沉［1］。分級(jí)診療制度是我國(guó)深化醫(yī)改的重要課題，該制度的實(shí)施有助于衛(wèi)生資源使用效率最大化、患者服務(wù)精細(xì)化，保障人人享有基本醫(yī)療服務(wù)。

國(guó)外較早就形成分級(jí)診療就醫(yī)體系，英國(guó)是較早嚴(yán)格實(shí)踐分級(jí)診療制度的典型代表之一，1948 年頒布國(guó)家健康服務(wù)法，建立國(guó)民醫(yī)療保健服務(wù)體系（NHS）［2］；美國(guó)是世界上推行醫(yī)療市場(chǎng)化的典型代表，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)體系有效地形成分級(jí)就診模式［3］；加拿大實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)診療，沒(méi)有家庭醫(yī)生的推薦，患者無(wú)法到二級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診［4］。我國(guó)學(xué)者YANG 等［5-6］在Lancet上發(fā)表的一系列關(guān)于中國(guó)醫(yī)改的文獻(xiàn)指出中國(guó)的疾病譜在這30 年中發(fā)生了重大的改變，從原先的傳染性疾病、圍生期疾病向慢性非傳染性疾病轉(zhuǎn)變，應(yīng)對(duì)目前形勢(shì)的有效策略就是建立好分級(jí)診療制度。結(jié)合眾多學(xué)者研究成果，2015 年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70 號(hào)），標(biāo)志著分級(jí)診療制度正式成為深化醫(yī)改最重要的抓手，成為新醫(yī)改的成敗關(guān)鍵。因此，有必要全面地把握分級(jí)診療制度研究的過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)?；诖耍疚膹奈墨I(xiàn)計(jì)量科學(xué)知識(shí)圖譜視角，對(duì)分級(jí)診療制度研究領(lǐng)域的期刊文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，厘清研究的發(fā)展趨勢(shì)與演變歷程，分析該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)與前沿研究成果，為未來(lái)研究提供科學(xué)參考。

本文檢索關(guān)鍵詞與主要研究結(jié)果：

數(shù)據(jù)庫(kù)檢索關(guān)鍵詞：分級(jí)診療、分級(jí)醫(yī)療、階梯醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)、劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療制、劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制、分級(jí)分工醫(yī)療制、社區(qū)首診、基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、分工診療、分工醫(yī)療、有序醫(yī)療、有序診療、醫(yī)療服務(wù)體系+整合、醫(yī)療服務(wù)體系+分級(jí)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)+分工協(xié)作。

主要研究結(jié)果：（1）我國(guó)分級(jí)診療制度研究演化歷程可分為初始探索、平穩(wěn)上升、快速發(fā)展3 個(gè)階段；（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體、影響因素、全科醫(yī)生一直是分級(jí)診療研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)詞匯；（3）研究高產(chǎn)機(jī)構(gòu)主要圍繞以華中科技大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)和原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、復(fù)旦大學(xué)、北京大學(xué)為核心的4 個(gè)機(jī)構(gòu)合作群；（4）研究機(jī)構(gòu)間合作較多，但作者間合作交流較局限，未形成穩(wěn)定的核心作者群。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 于2019 年1—7 月，以中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)來(lái)源。分級(jí)診療制度的理念在建國(guó)初期稱(chēng)之為“階梯醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)”，1954 年后改為“劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制”，十八大以前常稱(chēng)之為“社區(qū)首診”“基層首診”“雙向轉(zhuǎn)診”“分級(jí)醫(yī)療”，新醫(yī)改后根據(jù)分級(jí)診療制度內(nèi)涵稱(chēng)之為“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)閱讀，發(fā)現(xiàn)“分工診療”“分工醫(yī)療”“有序醫(yī)療”“有序診療”“醫(yī)療服務(wù)體系整合”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作”等與“分級(jí)診療”類(lèi)似。綜上所述，為確保文獻(xiàn)檢索的全面性、準(zhǔn)確性，以“分級(jí)診療”“分級(jí)醫(yī)療”“階梯醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)”“劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療制”“劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制”“分級(jí)分工醫(yī)療制”“社區(qū)首診”“基層首診”“急慢分治”“雙向轉(zhuǎn)診”“上下聯(lián)動(dòng)”“分工診療”“分工醫(yī)療”“有序醫(yī)療”“有序診療”“醫(yī)療服務(wù)體系+整合”“醫(yī)療服務(wù)體系+分級(jí)”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)+分工協(xié)作”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，檢索入口為“主題”，檢索時(shí)間設(shè)定為1949-01-01 至2019-07-31。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與分級(jí)診療制度相關(guān)的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文；（3）文獻(xiàn)類(lèi)型為期刊論文，同時(shí)為保證研究質(zhì)量，期刊來(lái)源類(lèi)別為美國(guó)《科學(xué)引文索引》（Science Citation Index，SCI）來(lái)源、美國(guó)工程索引（Engineering Index，EI）來(lái)源、北京大學(xué)《中文核心要目總覽》、中文社會(huì)科學(xué)引文索引（Chinese Social Sciences Citation Index，CSSCI）和中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese Science Citation Database，CSCD）期刊。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除報(bào)紙、會(huì)議摘要文獻(xiàn)、報(bào)刊報(bào)道文獻(xiàn)、診療指南、主題研討、專(zhuān)訪及摘要不規(guī)范、機(jī)構(gòu)無(wú)效、作者缺失、與研究主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的篩選、資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 以Refworks和Excel 格式保存數(shù)據(jù)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行人工整理和篩檢。文獻(xiàn)篩選時(shí)，將同篇名、作者、發(fā)表期刊、發(fā)表時(shí)間的文章定義為重復(fù)文章，合并為1 篇納入研究。由研究者進(jìn)行查重篩選，并在兩周后進(jìn)行核對(duì)。文章核對(duì)后，按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行文獻(xiàn)篩選，對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，同相關(guān)人員討論后確定是否納入。對(duì)納入研究的文獻(xiàn)，由研究者提取文章信息并進(jìn)一步進(jìn)行計(jì)量分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 保留并分析數(shù)據(jù)，對(duì)納入文獻(xiàn)的作者、題名、文獻(xiàn)來(lái)源、發(fā)表機(jī)構(gòu)、發(fā)文量等信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。科學(xué)知識(shí)圖譜在文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)、信息計(jì)量學(xué)和科學(xué)計(jì)量學(xué)等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，不僅可通過(guò)可視化方式展示某研究領(lǐng)域的科學(xué)知識(shí)來(lái)源、發(fā)展進(jìn)程、知識(shí)架構(gòu)及研究前沿，還可有效地挖掘文獻(xiàn)背后隱藏的特性、模式及趨勢(shì)，為研究某領(lǐng)域的科學(xué)知識(shí)提供一種獨(dú)特的視角［7］。CiteSpace 是由美國(guó)德萊賽爾大學(xué)計(jì)算機(jī)與情報(bào)學(xué)陳超美教授使用Java 語(yǔ)言研發(fā)的信息可視化軟件，其作為世界新興科學(xué)知識(shí)圖譜繪制工具，在獲取研究領(lǐng)域的知識(shí)基礎(chǔ)、研究前沿與熱點(diǎn)，分析研究領(lǐng)域的科學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)，洞察研究演變過(guò)程等方面，具有突出的運(yùn)算力和呈現(xiàn)力［8］。因此，本文將Refworks 格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace（版本號(hào)：5.3.R4.8.31.2018）進(jìn)行分析，獲取我國(guó)分級(jí)診療制度研究成果的期刊、機(jī)構(gòu)合作、作者分布；通過(guò)高頻關(guān)鍵詞分析，確定研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域；通過(guò)時(shí)區(qū)圖、聚類(lèi)詞和突現(xiàn)詞確定研究的前沿領(lǐng)域與發(fā)展趨勢(shì)變化。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 數(shù)據(jù)庫(kù)最初檢索出1 685 條記錄，進(jìn)行文獻(xiàn)去重合并、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)452 篇，最終得到有效文獻(xiàn)1 233 篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間和數(shù)量分布 對(duì)1 233 篇文獻(xiàn)進(jìn)行整理后得到1949—2019 年我國(guó)分級(jí)診療制度研究的文獻(xiàn)詳細(xì)數(shù)量和增長(zhǎng)趨勢(shì)，文獻(xiàn)累計(jì)數(shù)隨時(shí)間呈近似指數(shù)形式增長(zhǎng)。其中，1949—1978 年發(fā)文量較少，累計(jì)發(fā)文19 篇。1979—2008 年發(fā)文量總體呈上升趨勢(shì)（1 篇增至30 篇），累計(jì)發(fā)文142 篇。2009—2018 年發(fā)文量處于快速增長(zhǎng)階段（48 篇增至233 篇），累計(jì)發(fā)文992 篇（見(jiàn)圖1）。

2.3 我國(guó)分級(jí)診療制度研究發(fā)表期刊、合作機(jī)構(gòu)與作者分布

2.3.1 我國(guó)分級(jí)診療制度研究發(fā)表期刊分布 發(fā)文量排名前5 位的期刊分別為：《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》（287 篇，23.28%）、《中國(guó)醫(yī)院管理》（137 篇，11.11%）、《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》（126 篇，10.22%）、《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》（98 篇，7.95%）、《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》（81 篇，6.57%）。發(fā)文量排名前15 位的期刊中，9 本期刊屬于北京大學(xué)《中文核心期刊要目總覽》來(lái)源期刊，4 本期刊來(lái)源于CSCD，2 本期刊來(lái)源于日本科學(xué)技術(shù)振興機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)（JST），無(wú)CSSCI。發(fā)文量前5 位的期刊均來(lái)源于北京大學(xué)《中文核心期刊要目總覽》，發(fā)文量合計(jì)729 篇，超過(guò)總發(fā)文量的一半（見(jiàn)表1）。

2.3.2 我國(guó)分級(jí)診療制度研究合作機(jī)構(gòu)分布 對(duì)1 233篇文獻(xiàn)按照研究機(jī)構(gòu)來(lái)源進(jìn)行精煉統(tǒng)計(jì)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace 軟件，選取節(jié)點(diǎn)類(lèi)型（Node Types）中的機(jī)構(gòu)（Institution），算法選擇Pathfinder，其他選項(xiàng)按照默認(rèn)設(shè)置。輸出結(jié)果中，圓形覆蓋面積（相應(yīng)表現(xiàn)為研究機(jī)構(gòu)字體的大?。┐碜髡呤鹈麢C(jī)構(gòu)出現(xiàn)的頻次，面積越大，出現(xiàn)頻次越高；圓與圓之間的連線表示各機(jī)構(gòu)間的合作情況，連線與合作頻繁呈正比，連線節(jié)點(diǎn)為合作中心。

在全國(guó)分級(jí)診療制度研究成果高產(chǎn)機(jī)構(gòu)的分布中，主要包括機(jī)構(gòu)合作群1：以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院為核心，與湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心、南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院、遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院、湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院、華中科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院、華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院（智庫(kù)）、深圳市光明新區(qū)公明醫(yī)院、中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院等有過(guò)合作。機(jī)構(gòu)合作群2：以首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院和原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心為核心，與國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、原北京市衛(wèi)生計(jì)生委、原黑龍江省衛(wèi)生計(jì)生委、原哈爾濱市衛(wèi)生計(jì)生委、中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院、北京地壇醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服管理中心、濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院、右江民族醫(yī)學(xué)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所等有過(guò)合作。機(jī)構(gòu)合作群3：以復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院為核心，與復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、原上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委等有過(guò)合作。機(jī)構(gòu)合作群4：以北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心為核心，與北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院等有過(guò)合作（見(jiàn)圖2）。

圖1 1949—2019 年我國(guó)研究分級(jí)診療制度文獻(xiàn)數(shù)量和增長(zhǎng)趨勢(shì)Figure 1 The detailed quantity and growth trend of literature on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

表1 1949—2019 年我國(guó)分級(jí)診療制度相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表期刊分布（前15 位）Table 1 Distribution of source journals on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019（top 15）

2.3.3 我國(guó)分級(jí)診療制度研究作者分布 對(duì)1 233 篇文獻(xiàn)按照核心作者和作者間的合作進(jìn)行精煉統(tǒng)計(jì)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace 軟件，選取節(jié)點(diǎn)類(lèi)型（Node Types）中的作者（Author），算法選擇Pathfinder，其他選項(xiàng)按照默認(rèn)設(shè)置。核心作者（前22 位）結(jié)果見(jiàn)表2，作者間的合作情況見(jiàn)圖3。

由于軟件功能的限制，對(duì)作者的發(fā)文統(tǒng)計(jì)暫無(wú)法按照通信作者或第一作者進(jìn)行識(shí)別，因此可能存在該作者在分級(jí)診療制度研究領(lǐng)域不是以通信作者或第一作者發(fā)表篇數(shù)的累計(jì)研究。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)文量最多學(xué)者的發(fā)文累計(jì)數(shù)為26 篇。根據(jù)普賴(lài)斯提出的“平方根定律”可確定某研究領(lǐng)域的核心作者人數(shù)，公式為：N=0.749×N指發(fā)文量最大值，nmax指最高產(chǎn)作者的發(fā)文數(shù)量，核心作者人數(shù)即為發(fā)文量大于等于N 的總?cè)藬?shù)［9］。根據(jù)公式計(jì)算得出N=3.82，因此該領(lǐng)域發(fā)文數(shù)≥4 篇的作者即為核心作者。統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出，核心作者共有68 位，共發(fā)文457 篇，占文獻(xiàn)總數(shù)的37.28%。

圖2 1949—2019 年我國(guó)研究分級(jí)診療制度研究機(jī)構(gòu)合作分布Figure 2 Distribution of the cooperation among research institutes on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

合作圖譜中節(jié)點(diǎn)大小表示作者發(fā)表論文的數(shù)量，數(shù)量越多，節(jié)點(diǎn)越大；作者呈現(xiàn)的字體大小與作者出現(xiàn)的頻次呈正比，即字體越大，頻次越高；作者間的連線反映合作關(guān)系的強(qiáng)度，連線越粗，合作程度越高，反之亦然。通過(guò)圖3 可知，共有302 個(gè)節(jié)點(diǎn)、566 個(gè)連接，網(wǎng)絡(luò)密度為0.012 5。

圖3 1949—2019 年我國(guó)研究分級(jí)診療制度文獻(xiàn)作者的合作分布Figure 3 Distribution of the cooperation among authors on study of hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

表2 1949—2019 年我國(guó)研究分級(jí)診療制度核心作者分布（前22 位）Table 2 Distribution of core authors of the study on hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019（top 22）

2.4 我國(guó)分級(jí)診療制度的研究熱點(diǎn) 研究熱點(diǎn)通常為某段時(shí)間內(nèi)相互聯(lián)系緊密、數(shù)量較多的文獻(xiàn)所共同關(guān)注的問(wèn)題。關(guān)鍵詞是作者對(duì)其研究?jī)?nèi)容的高度凝練，能很好地體現(xiàn)文章的核心內(nèi)容，因此，通過(guò)對(duì)關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次統(tǒng)計(jì)分析，能很好地把握該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［10］。整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)聯(lián)體”和“醫(yī)療聯(lián)合體”、“影響因素”和“影響因素分析”為一個(gè)概念，高頻次數(shù)目可疊加，因此，經(jīng)過(guò)整理后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace軟件，選取節(jié)點(diǎn)類(lèi)型（Node Types）中的關(guān)鍵詞（Key word），算法選擇Pathfinder 和Pruning sliced networks，其他選項(xiàng)按照默認(rèn)設(shè)置。得到我國(guó)分級(jí)診療制度研究熱點(diǎn)知識(shí)圖譜，圖譜中字體越大表明該關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次越高。

結(jié)果顯示除“分級(jí)診療”“雙向轉(zhuǎn)診”作為檢索關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次較高外，出現(xiàn)頻次排名前5 的關(guān)鍵詞依次為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（364 次）、影響因素（337 次）、醫(yī)聯(lián)體（243 次）、全科醫(yī)生（185 次）、效果評(píng)價(jià)（152次）。從中心性值看，除“分級(jí)診療”“雙向轉(zhuǎn)診”作為研究主題而最強(qiáng)外，中心性排名前5 的依次為：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”（0.24）、“醫(yī)聯(lián)體”（0.22）、“影響因素”（0.19）、“醫(yī)療保險(xiǎn)”（0.13）、“全科醫(yī)生”（0.12）。從爆發(fā)點(diǎn)看，熱門(mén)排名前5 的為：“影響因素”（69.59）、“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”（42.28）、“效果評(píng)價(jià)”（37.29）、“全科醫(yī)生”（28.58）、“醫(yī)聯(lián)體”（10.15）。由此可見(jiàn)，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“醫(yī)聯(lián)體”“影響因素”“全科醫(yī)生”一直是分級(jí)診療研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)名詞（見(jiàn)圖4）。

值得注意的是，通過(guò)對(duì)比關(guān)鍵詞順位和中心性順位可以發(fā)現(xiàn)，有一部分詞頻順位不高但中心性順位較高，主要為：“醫(yī)療服務(wù)體系”“糖尿病”“醫(yī)療資源”“初級(jí)衛(wèi)生保健”“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”“健康中國(guó)”，說(shuō)明很多研究圍繞在健康中國(guó)背景下，家庭醫(yī)生簽約、慢性病、醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的改革研究。

2.5 我國(guó)分級(jí)診療制度研究演化歷程 為了從總體上分析我國(guó)分級(jí)診療制度研究領(lǐng)域的知識(shí)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)及演化進(jìn)程，本文對(duì)1 233 條文獻(xiàn)記錄通過(guò)CiteSpace 軟件中的Time-zone 視圖，選擇10 年作為一個(gè)時(shí)間區(qū)段方式顯示關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)隨時(shí)間變化的結(jié)構(gòu)關(guān)系，并根據(jù)圖譜聚類(lèi)算法自動(dòng)聚類(lèi)，使用對(duì)數(shù)似然率算法提取聚類(lèi)標(biāo)簽，以及前10 位突現(xiàn)性名詞。

結(jié)果顯示，1949—1978年出現(xiàn)了“愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”“床位”“門(mén)診病人”聚類(lèi)標(biāo)簽；1979—2008 年出現(xiàn)了“醫(yī)療”“醫(yī)療保險(xiǎn)制度”聚類(lèi)標(biāo)簽；2009—2018 年出現(xiàn)了“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“醫(yī)療服務(wù)體系”“醫(yī)療保險(xiǎn)”聚類(lèi)標(biāo)簽（見(jiàn)圖5）。1949—1978 年出現(xiàn)了“效果評(píng)價(jià)”“影響因素”“醫(yī)療”關(guān)鍵詞；1979—2008 年出現(xiàn)了“病人”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“雙向轉(zhuǎn)診”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”關(guān)鍵詞；2009—2018 年出現(xiàn)了“分級(jí)醫(yī)療”“醫(yī)療服務(wù)體系”“分級(jí)診療”關(guān)鍵詞（見(jiàn)圖6）。

3 討論

3.1 我國(guó)分級(jí)診療制度研究文獻(xiàn)特征分析 結(jié)合我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制、醫(yī)療服務(wù)體系的變化及相關(guān)政策的推行力度時(shí)間節(jié)點(diǎn)，可將其劃分為3 個(gè)階段。（1）初始探索階段（1949—1978年）：此階段是建國(guó)初計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，國(guó)家實(shí)行“劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制”，初步形成了分級(jí)診療格局，但相關(guān)文獻(xiàn)較少，每年平均不超過(guò)1篇文獻(xiàn)。（2）平穩(wěn)上升階段（1979—2008 年）：此階段是我國(guó)改革開(kāi)放的初期到新醫(yī)改的前期，我國(guó)分級(jí)診療經(jīng)歷了從出現(xiàn)松動(dòng)到重新探索回歸的過(guò)程，因此相關(guān)的研究文獻(xiàn)數(shù)量逐年增多，呈平穩(wěn)上升趨勢(shì)，2008 年到一個(gè)高峰，達(dá)到30 篇。（3）快速發(fā)展階段（2009 年至今）：2009年新醫(yī)改后國(guó)家再次提出分級(jí)診療的重要性，并在2015年將其作為深化醫(yī)改的重要推手，因此，這個(gè)階段文獻(xiàn)量呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，特別在2015 年后，每年發(fā)表的文章基本都保持在100 篇以上，年均發(fā)文數(shù)為185 篇。

圖4 1949—2019 年我國(guó)分級(jí)診療制度研究熱點(diǎn)知識(shí)圖譜Figure 4 Knowledge map of research hotspots of hierarchical diagnosis and treatment system in China from 1949 to 2019

圖5 我國(guó)分級(jí)診療制度研究Time-zone 視圖Figure 5 Time-zone view of the study on hierarchical diagnosis and treatment system in China

圖6 我國(guó)分級(jí)診療制度研究突現(xiàn)性名詞Figure 6 Emergent words of the study on hierarchical diagnosis and treatment system in China

3.2 我國(guó)分級(jí)診療制度研究高產(chǎn)期刊、機(jī)構(gòu)合作與作者分布分析 從高產(chǎn)期刊分布上看，雖然存在所屬研究領(lǐng)域的期刊在學(xué)術(shù)界的劣勢(shì)，但也從一定程度上反映了我國(guó)分級(jí)診療的研究成果有待進(jìn)一步加強(qiáng)和提高。

從機(jī)構(gòu)合作分布看，衛(wèi)生行政組織（政府內(nèi)行動(dòng)者）和政府研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)、學(xué)校研究機(jī)構(gòu)智庫(kù)、利益集團(tuán)（衛(wèi)生服務(wù)組織，如醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）積極參與分級(jí)診療制度研究，與高校共同構(gòu)成研究的主體，學(xué)術(shù)合作打破了傳統(tǒng)的學(xué)科界限，推動(dòng)了分級(jí)診療制度研究的進(jìn)步與發(fā)展。

核心作者指在某研究領(lǐng)域具有較大影響力且發(fā)揮重要作用的學(xué)者。科研常是一種團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，多數(shù)文章通過(guò)作者間協(xié)作完成，作者們通過(guò)各自?xún)?yōu)勢(shì)取長(zhǎng)補(bǔ)短，從而提高研究深度與廣度［11］，因此分析文獻(xiàn)的核心作者與作者間的合作分布極為重要。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出，核心作者發(fā)文總數(shù)尚小于論文總數(shù)的一半，可以認(rèn)為目前我國(guó)對(duì)分級(jí)診療制度的研究領(lǐng)域還未形成穩(wěn)定的核心作者群。

從作者間合作分布看，分級(jí)診療制度研究作者間的合作交流較局限，形成的合作群呈現(xiàn)群體內(nèi)合作交流研究較頻繁，群體間相對(duì)較少現(xiàn)象，不利于對(duì)分級(jí)診療研究水平的提升，這可能與不同作者研究的切入點(diǎn)不同有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)研究基本形成以張亮、方鵬騫、盧祖洵、王朝昕、卓朗、梁鴻為核心的作者群，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院的張亮團(tuán)隊(duì)多從鄉(xiāng)縣兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度研究分級(jí)診療制度；華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院方鵬騫團(tuán)隊(duì)主要從醫(yī)聯(lián)體、“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、公立醫(yī)院角度研究分級(jí)診療制度；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院盧祖洵團(tuán)隊(duì)多從“社區(qū)首診”的角度進(jìn)行探討；同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的王朝昕與兩個(gè)研究網(wǎng)絡(luò)均有合作，一是與復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院羅力、白鴿、張?zhí)焯斓群献鳎饕P(guān)注門(mén)診、康復(fù)和長(zhǎng)期護(hù)理分流與分級(jí)診療相關(guān)的研究，另一個(gè)是與同濟(jì)大學(xué)附屬的醫(yī)院合作，主要研究高血壓雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀、上海市分級(jí)診療現(xiàn)狀系統(tǒng)評(píng)價(jià)及基于分級(jí)診療的區(qū)域衛(wèi)生三維協(xié)同模式探討方面；徐州醫(yī)科大學(xué)卓朗等研究者研究?jī)?nèi)容主要從徐州市居民（需方）知曉率、意愿情況研究分級(jí)診療；復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院梁鴻團(tuán)隊(duì)從“醫(yī)聯(lián)體”和“家庭醫(yī)生簽約制”角度開(kāi)展研究。

3.3 我國(guó)分級(jí)診療制度研究演化歷程分析 根據(jù)前文劃分的3 個(gè)發(fā)展階段（初始探索階段、平穩(wěn)上升階段、快速發(fā)展階段），并分析每個(gè)階段的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)與具有一定影響力的文獻(xiàn)、發(fā)文量作者等信息，可揭示出該研究領(lǐng)域在近70 年以來(lái)的研究演化和發(fā)展趨勢(shì)。

3.3.1 初始探索階段（1949—1978 年） 建國(guó)初期國(guó)家提出“階梯醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)”，也就是之后的“劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制”，經(jīng)部分省市試點(diǎn)后于1956 年在全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議上決議通過(guò)。該制度主要為方便群眾就近就醫(yī)、克服大醫(yī)院擁擠忙亂現(xiàn)象及提高醫(yī)療質(zhì)量，通過(guò)統(tǒng)一布置規(guī)劃，將省、市、縣（區(qū)）三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有機(jī)地組成醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，按片區(qū)分級(jí)分工包干及業(yè)務(wù)指導(dǎo)聯(lián)系。在此時(shí)期國(guó)家還發(fā)布了《國(guó)家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》（1952 年）、《財(cái)政部、衛(wèi)生部關(guān)于整頓和加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理工作的通知》（1978 年）、《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》（1979 年）等，文件中均要求患者應(yīng)首先在所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，遵循嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診程序，未經(jīng)批準(zhǔn)而轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，無(wú)法得到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。政府在城市和農(nóng)村分別建立三級(jí)醫(yī)療體系，衛(wèi)生系統(tǒng)圍繞“初級(jí)衛(wèi)生保健”建立，由政府全額財(cái)政撥款，實(shí)行機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療、企業(yè)勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療制度［12］。這一時(shí)期，“劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制”與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)，在較弱的經(jīng)濟(jì)條件下，通過(guò)三大醫(yī)療保險(xiǎn)較嚴(yán)格的控制，在保證群眾基本醫(yī)療服務(wù)情況下實(shí)行“指定式就診”，消除四害推廣疫苗，以此控制了天花、瘧疾、血吸蟲(chóng)病等疫病，群眾健康水平迅速提高，形成實(shí)質(zhì)上的分級(jí)診療格局，被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為醫(yī)療衛(wèi)生體制的典范［13］。

該階段學(xué)者多圍繞“劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制”的實(shí)施效果、解決門(mén)診擁擠問(wèn)題、在該制度下做好預(yù)防工作及如何管理“公費(fèi)醫(yī)療”以節(jié)約醫(yī)療資源，避免醫(yī)保資金的浪費(fèi)方面進(jìn)行研究，因此產(chǎn)生了突現(xiàn)名詞“效果評(píng)價(jià)”“影響因素”，聚類(lèi)詞“愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”“床位”“門(mén)診病人”。其中，蔡蘅芳［14］介紹了北京市通過(guò)劃片安點(diǎn)、整頓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、建立類(lèi)似醫(yī)聯(lián)體模式的上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系、調(diào)整醫(yī)療關(guān)系及宣傳教育等方式開(kāi)展分級(jí)分工醫(yī)療，解決了醫(yī)院忙閑不均問(wèn)題，達(dá)到便利群眾就近就醫(yī)、提高醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平、推動(dòng)預(yù)防工作的目的。劉紹朱［15］提出應(yīng)對(duì)醫(yī)院“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題應(yīng)執(zhí)行劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療制度以改善醫(yī)療秩序，對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院任務(wù)應(yīng)各有側(cè)重又互相協(xié)作，構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將常見(jiàn)病多發(fā)病的任務(wù)承擔(dān)起來(lái)，方便群眾就近就醫(yī)，按病投醫(yī)，緩解城市醫(yī)院門(mén)診量過(guò)大問(wèn)題。孫嘉先［16］認(rèn)為黑龍江實(shí)施“劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制”后，有利于提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，有利于充分發(fā)揮廠企等系統(tǒng)醫(yī)院的潛力，有利于建立政策的就診秩序和逐級(jí)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性，提出該制度可在全國(guó)實(shí)施并應(yīng)設(shè)立全國(guó)醫(yī)療專(zhuān)科中心，建立全國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。為解決公費(fèi)醫(yī)療超支問(wèn)題，黃云［17］認(rèn)為主要是管理上存在不足，對(duì)就診、轉(zhuǎn)診、報(bào)銷(xiāo)手續(xù)控制不嚴(yán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有掌握好治療原則導(dǎo)致多開(kāi)藥多檢查等現(xiàn)象發(fā)生；劉瑞卿［18］認(rèn)為應(yīng)“分片包干、分級(jí)負(fù)責(zé)”，這樣既保證了治療又能克服醫(yī)療機(jī)構(gòu)只管治療不顧節(jié)約的問(wèn)題、嚴(yán)格執(zhí)行住院、轉(zhuǎn)院、住院制度以減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用、嚴(yán)格查處方及財(cái)務(wù)賬目等；華英［19］提出預(yù)防保健工作是節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用最有效的方法，應(yīng)將管理、治療、保健三者結(jié)合，對(duì)于除看急診外的患者應(yīng)到指定醫(yī)院就診，需轉(zhuǎn)診患者應(yīng)有轉(zhuǎn)診介紹信方可予以醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等措施。1949—1978年，就已經(jīng)有了醫(yī)聯(lián)體的做法，同時(shí)也有學(xué)者提出在全國(guó)建立若干個(gè)專(zhuān)科醫(yī)療中心的建議，但總體而言，這一階段該領(lǐng)域的研究成果不多，還未受到研究者的普遍關(guān)注。

3.3.2 平穩(wěn)上升階段（1979—2008 年） 這一階段是從我國(guó)改革開(kāi)放到新醫(yī)改實(shí)施的前期，分級(jí)診療制度經(jīng)歷了從松動(dòng)到被重新探索的過(guò)程。中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制的市場(chǎng)化轉(zhuǎn)軌推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型，分級(jí)診療模式受到?jīng)_擊。競(jìng)爭(zhēng)模式下，醫(yī)院因占有更多資源而越來(lái)越強(qiáng)，功能定位逐漸模糊，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力逐漸降低；經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇釋放了群眾醫(yī)療服務(wù)需求，重建的三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度增加了患者的就醫(yī)選擇權(quán)，促使患者涌向大醫(yī)院就診，形成“自由選擇式”就醫(yī)模式，分級(jí)診療格局徹底打破，就醫(yī)流向呈“倒金字塔”格局。隨著看病難看病貴問(wèn)題日益凸顯，醫(yī)療系統(tǒng)市場(chǎng)化改革績(jī)效低下，無(wú)序就醫(yī)問(wèn)題嚴(yán)重，國(guó)家開(kāi)始重視基層醫(yī)療建設(shè)。1999 年，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》（衛(wèi)基婦發(fā)〔1999〕第326 號(hào)），提出了強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)方針。2006 年國(guó)務(wù)院頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2006〕10 號(hào)），首次在國(guó)家文件中提出“建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)”。2007 年隨著原衛(wèi)生部推出雙向轉(zhuǎn)診分級(jí)診療制度以緩解看病難、看病貴問(wèn)題，分級(jí)診療的思路逐漸清晰［12-13］。

這一階段研究成果開(kāi)始逐漸增多，到2008 年升至30篇，該領(lǐng)域的研究開(kāi)始變得活躍。這個(gè)階段學(xué)者多圍繞“劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制”是否符合現(xiàn)階段發(fā)展、醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、新三大醫(yī)療保險(xiǎn)的研究及重新探索后對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和雙向轉(zhuǎn)診的研究。因此，出現(xiàn)了“雙向轉(zhuǎn)診”關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“醫(yī)療保險(xiǎn)制度”聚類(lèi)詞。從研究方法上看，多以理論論述和問(wèn)卷調(diào)查法、訪談法、實(shí)證分析、描述性統(tǒng)計(jì)等為主。

隨著1978 年12 月十一屆三中全會(huì)召開(kāi)，我國(guó)確立以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的發(fā)展方向，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也隨之走向市場(chǎng)化，“劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制”產(chǎn)生了與現(xiàn)階段發(fā)展相矛盾之處。周壽祺［20］于1984 年發(fā)表了《劃區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)疑》一文，肯定了劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制的積極作用，但同時(shí)指出其存在的矛盾：隨著群眾生活水平提高，擇優(yōu)就醫(yī)需求提高；競(jìng)爭(zhēng)壓力有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的提升，因而應(yīng)開(kāi)放就醫(yī)單位自主權(quán)；就近醫(yī)療而非劃區(qū)醫(yī)療能更方便群眾就診；專(zhuān)科需求的提升使許多患者不能由劃區(qū)醫(yī)院“系統(tǒng)、全面”地全包下來(lái)。產(chǎn)生的根本原因在于“劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制”沒(méi)有適應(yīng)現(xiàn)階段社會(huì)需求的發(fā)展，應(yīng)進(jìn)行必要的調(diào)整和改革。其認(rèn)為可從民意調(diào)查、辦出自身技術(shù)特色、進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診等方面著手實(shí)現(xiàn)更為靈活的能夠“有選擇的醫(yī)療”分級(jí)形式。這一時(shí)期，各種醫(yī)聯(lián)體建設(shè)開(kāi)始蓬勃發(fā)展，劉鐵軍［21］用“小崔尋診記”作引，提出實(shí)現(xiàn)階梯醫(yī)療體制，即“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的必要性，通過(guò)大醫(yī)院與中小醫(yī)院建立的協(xié)作關(guān)系，不僅可分流患者，緩解大醫(yī)院病床緊張壓力，也使中小醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平提高，對(duì)社會(huì)效益的提升無(wú)法估量。華祖興等［22］指出1984 年沈陽(yáng)市創(chuàng)建了全國(guó)第一個(gè)“聯(lián)合體”，由于醫(yī)聯(lián)體擁有自愿組合、協(xié)作方式靈活等優(yōu)點(diǎn)，到1988 年已發(fā)展238 個(gè)（包括與外省市的35 個(gè)），“醫(yī)聯(lián)體”帶來(lái)各方面好處的同時(shí)也出現(xiàn)了盲目聯(lián)合、單純追求經(jīng)濟(jì)效益、不合理檢查變相收費(fèi)等問(wèn)題；同時(shí)認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)有以技術(shù)協(xié)作為主體的松散型聯(lián)合形式將向集約型醫(yī)療集團(tuán)過(guò)渡和發(fā)展，從技術(shù)協(xié)作走向?qū)嶓w的聯(lián)合經(jīng)營(yíng)。1989 年6 月，周齊［23］在《管理世界》發(fā)表《論實(shí)行醫(yī)院評(píng)審和分級(jí)管理制度》一文中提出根據(jù)國(guó)外先進(jìn)發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合我國(guó)國(guó)情，醫(yī)院應(yīng)實(shí)行分級(jí)管理制度，劃分為3個(gè)級(jí)別，分別對(duì)應(yīng)相應(yīng)的機(jī)構(gòu)、功能和任務(wù)。同年11 月原衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行草案）》，將醫(yī)院按照功能、任務(wù)、設(shè)施、技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量等綜合水平分為三級(jí)十等進(jìn)行分級(jí)管理，1994 年原衛(wèi)生部出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》，提出要設(shè)置層次清楚、結(jié)構(gòu)合理、功能到位的3 個(gè)級(jí)別醫(yī)院，建立適合國(guó)情的分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診框架。在此期間也涌現(xiàn)了大量關(guān)于醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審的文章。1998 年起我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)生較大變革，相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（1998年）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2003 年）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（2007 年）。譚申生等［24］認(rèn)為隨著城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入，群眾就醫(yī)自主權(quán)得到釋放，使得患者流向大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，小醫(yī)院門(mén)可羅雀。提出應(yīng)大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提供便捷、連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)和廉價(jià)的衛(wèi)生服務(wù)。

從文獻(xiàn)被引頻次角度分析，被引量最高的為首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院李肖肖等［25］在《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》發(fā)表的《我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題和對(duì)策》，在對(duì)比國(guó)外雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施現(xiàn)狀下，提出我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診存在轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難，缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)和約束機(jī)制，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的經(jīng)濟(jì)利益沖突，社區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力弱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息共享困難等問(wèn)題。其次為山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心齊曉琳等［26］發(fā)表的《我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的障礙與對(duì)策研究》，學(xué)者認(rèn)為我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚處于初級(jí)階段，還存在全科醫(yī)師技術(shù)水平不協(xié)調(diào)，“六位一體”功能不到位及雙向轉(zhuǎn)診制度、補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全等問(wèn)題。

3.3.3 快速發(fā)展階段（2009 年至今） 這個(gè)階段為新醫(yī)改時(shí)期，2009 年4 月中共中央國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6 號(hào)）開(kāi)始新一輪醫(yī)改，明確了分級(jí)診療的政策框架。2014 年，李克強(qiáng)總理提出，要健全分級(jí)診療體系，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，但受收支兩條線、績(jī)效工資不合理、藥品配備限制等因素影響，分級(jí)診療制度實(shí)施效果收效甚微［12-13］。2015 年9 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70 號(hào)），指出建立分級(jí)診療制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，明確了2017 年考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及2020 年目標(biāo)。2016 年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕1026 號(hào)），明確了高血壓、糖尿病分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)，將其防治和管理作為推動(dòng)建立新型分級(jí)診療模式突破口。2016 年8 月，黨中央、國(guó)務(wù)院召開(kāi)了21 世紀(jì)以來(lái)第一次全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，分級(jí)診療制度建設(shè)位列5 項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)首位。2017 年4 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32 號(hào)），明確到2017 年底，全國(guó)所有三級(jí)醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；到2020 年底，所有二級(jí)醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體［12-13］。

這一階段，學(xué)術(shù)界對(duì)分級(jí)診療制度的研究日益深入，期刊發(fā)表從2009 年的48 篇上升到2018 年的233 篇，數(shù)量上翻近5 倍，特別在2015 年后，每年研究成果突破百篇，這和分級(jí)診療成為新醫(yī)改成敗關(guān)鍵而受到國(guó)家層面的高度重視有關(guān)。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”“醫(yī)療服務(wù)體系”為這個(gè)階段的聚類(lèi)詞。一個(gè)機(jī)構(gòu)功能定位明確、機(jī)構(gòu)之間有良好協(xié)作關(guān)系的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的基礎(chǔ)。實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必須以分級(jí)診療為支撐才能有效地應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題，而分級(jí)診療成敗的重點(diǎn)之一在于能否放活基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這一階段，還涌現(xiàn)了從計(jì)劃行為理論、信號(hào)理論、系統(tǒng)理論、扎根理論、社會(huì)分工理論、利益相關(guān)者理論、博弈論與激勵(lì)相容理論、整合理論、雙邊匹配理論、平臺(tái)理論、期望理論角度對(duì)分級(jí)診療中關(guān)于醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診行為、家庭醫(yī)生簽約機(jī)制、雙向轉(zhuǎn)診影響因素等的研究；從研究?jī)?nèi)容上看，主要從供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、需方（患者、群眾）的滿(mǎn)意度、認(rèn)知度及其影響因素方面，實(shí)現(xiàn)路徑探索方面特別是對(duì)醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約模式更深入的研究，對(duì)國(guó)內(nèi)外診療制度的對(duì)比，探討分級(jí)診療與相關(guān)制度、機(jī)制構(gòu)建關(guān)系方面進(jìn)行研究；從研究方法上分析，不再局限于運(yùn)用問(wèn)卷調(diào)查法、訪談法、實(shí)證分析、描述性統(tǒng)計(jì)等方法，還加入了運(yùn)籌學(xué)、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)等管理工程學(xué)方法?？傮w而言，該時(shí)期不論從研究理論、研究?jī)?nèi)容上還是研究方法方面都更加多元化。

從文獻(xiàn)被引頻次角度分析，被引量最高的為國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所付強(qiáng)于2016 年在《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》期刊上發(fā)表的題為《促進(jìn)分級(jí)診療模式建立的策略選擇》的論文［27］，該文自發(fā)表至2019 年7 月底被引用了178 次，其歸納國(guó)外分級(jí)診療制度主要在嚴(yán)格的法律制約、相適應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)體系作依托、明確的家庭與專(zhuān)科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)定位、強(qiáng)有力的嚴(yán)控診療費(fèi)用措施四點(diǎn)特征，提出我國(guó)建立分級(jí)診療制度著力點(diǎn)在于解決“基層接得住”“醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)”“患者真受益”3 個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，即解決好醫(yī)療服務(wù)尤其是基本醫(yī)療服務(wù)供給問(wèn)題及完善相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療管理政策以有效引導(dǎo)和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；其次為無(wú)錫市第二人民醫(yī)院門(mén)診部黃培于2015年發(fā)表的《3 種不同類(lèi)型醫(yī)聯(lián)體模式的實(shí)踐與思考》一文［28］，刊載于《中國(guó)醫(yī)院管理》，共被引用了147 次。在無(wú)錫市六大區(qū)域醫(yī)聯(lián)體中，無(wú)錫二院醫(yī)聯(lián)體發(fā)展時(shí)間最早（2009—2014 年為松散型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，2015 年至今探索緊密型醫(yī)聯(lián)體），運(yùn)行較為成熟。該篇文章通過(guò)對(duì)武漢市第五醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、無(wú)錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)訪談及問(wèn)卷調(diào)查，分別從管理體制、運(yùn)行機(jī)制、成效等方面對(duì)3 種不同類(lèi)型的醫(yī)聯(lián)體模式進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)3 家醫(yī)院均認(rèn)為應(yīng)推行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診，指出應(yīng)根據(jù)具體情況選擇相適宜類(lèi)型，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)關(guān)系較簡(jiǎn)單的首選緊密型直管制，關(guān)系復(fù)雜的先試行松散型，同時(shí)應(yīng)結(jié)合相應(yīng)的激勵(lì)制度、醫(yī)保支付制度等配套政策以作支持。

從作者發(fā)文量角度分析，發(fā)文量最多的前3位為張亮（24 篇，華中科技大學(xué)）、方鵬騫（15 篇，華中科技大學(xué)）、馮澤永（13 篇，重慶醫(yī)科大學(xué)）。這一階段張亮主要研究重點(diǎn)在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療服體系上，運(yùn)用整合理論、系統(tǒng)思想、協(xié)作分工理論及利益相關(guān)者理論對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)間的互動(dòng)、分級(jí)診療與“兩保合一”政策、分級(jí)診療內(nèi)涵與必備要素、縣鄉(xiāng)間協(xié)作的關(guān)鍵作用、縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)整合作用機(jī)制方面進(jìn)行研究。方鵬騫主要研究重點(diǎn)在公立醫(yī)院，運(yùn)用博弈論、利益相關(guān)者理論對(duì)分級(jí)診療服務(wù)體系構(gòu)建、基層首診進(jìn)行分析，首次較全面的構(gòu)建分級(jí)診療評(píng)價(jià)體系，從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)縣域分級(jí)角度探討我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建問(wèn)題，思考“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”與分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體間的關(guān)系。馮澤永主要圍繞雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)首診分別與醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、基本藥物制度、醫(yī)保制度等相關(guān)制度間的關(guān)系、影響、作用研究。

4 結(jié)論

4.1 文獻(xiàn)數(shù)量增加速度加快，但研究成果有待進(jìn)一步提升 1949—2019 年，我國(guó)分級(jí)診療制度研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)數(shù)量總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，自2015 年起呈現(xiàn)井噴式增長(zhǎng)，這主要與國(guó)家自2015 年起將分級(jí)診療制度作為深化醫(yī)改的重要推手而加大力度推行有關(guān)，隨著“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要的提出，分級(jí)診療制度成為未來(lái)重點(diǎn)改革方向，也是“十三五”規(guī)劃的一項(xiàng)系統(tǒng)全面的戰(zhàn)略部署，分級(jí)診療制度相關(guān)研究的發(fā)文量將在未來(lái)十年呈現(xiàn)持續(xù)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。在SCI 來(lái)源、EI 來(lái)源、北大中文核心、CSSCI 和CSCD 期刊來(lái)源中，半數(shù)以上的研究成果均出自北大中文核心期刊，一定程度上反映了我國(guó)分級(jí)診療制度的研究成果在權(quán)威性和影響力方面需進(jìn)一步加強(qiáng)和提高。

4.2 機(jī)構(gòu)間合作較多，但作者間的合作交流較局限，未形成穩(wěn)定的核心作者群 我國(guó)分級(jí)診療制度研究領(lǐng)域形成了4 個(gè)主要的機(jī)構(gòu)合作群，雖然機(jī)構(gòu)合作群間的交流較少，但以高校為主體，跨區(qū)域與衛(wèi)生行政組織（政府內(nèi)行動(dòng)者）及政府研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)等的合作交流打破了傳統(tǒng)的學(xué)科界限，有利于分級(jí)診療制度研究的進(jìn)步與發(fā)展；目前國(guó)內(nèi)研究基本形成以張亮、方鵬騫、盧祖洵、王朝昕、卓朗、梁鴻為核心的作者群，作者群內(nèi)的合作多為以導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)生模式的合作，作者群間的合作交流較松散，區(qū)域局限于湖北省、上海市及徐州市，跨區(qū)域合作較少；通過(guò)普賴(lài)斯定律計(jì)算核心作者總發(fā)文量占文獻(xiàn)總數(shù)不到一半，可知我國(guó)分級(jí)診療研究領(lǐng)域還未形成穩(wěn)定的核心作者群。

4.3 研究熱點(diǎn)逐漸多元化，研究方向不斷細(xì)化 從研究演化歷程來(lái)看，我國(guó)分級(jí)診療制度的研究經(jīng)歷了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期在三大醫(yī)?？刂葡碌摹皠潊^(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制”、改革開(kāi)放初期出現(xiàn)的松動(dòng)及被重新探索時(shí)期、新醫(yī)改提出后的強(qiáng)力推行期共3 個(gè)階段，出現(xiàn)“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“醫(yī)聯(lián)體”“影響因素”“全科醫(yī)生”“效果評(píng)價(jià)”“醫(yī)療服務(wù)體系”等熱點(diǎn)詞匯及突現(xiàn)關(guān)鍵詞，研究方向更加多元，不斷細(xì)化，有許多突破性的研究出現(xiàn)。

4.4 未來(lái)展望 總體而言，分級(jí)診療制度經(jīng)歷了近70年的演化歷程，在2015 年后得到極大的關(guān)注，這和國(guó)家的重視程度，當(dāng)今我國(guó)面臨的醫(yī)患問(wèn)題，百姓民生問(wèn)題息息相關(guān)。在研究成果方面，從理論研究角度分析，有學(xué)者提出整合理論、協(xié)同效應(yīng)、利益相關(guān)者、帕累托效率、博弈論、暈輪效應(yīng)等來(lái)解釋并完善制度，但還缺乏管理理念中更深層次的研究與創(chuàng)新；從實(shí)踐研究角度分析，學(xué)者多圍繞研究實(shí)現(xiàn)路徑，供需雙方的意愿、認(rèn)知度調(diào)查研究，缺少?gòu)膶?shí)踐深化到更具體層面的制度研究，以及厘清分級(jí)診療制度與基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、公立醫(yī)院改革等相關(guān)制度間關(guān)系問(wèn)題。分級(jí)診療的理念從建國(guó)初期一直被倡導(dǎo)至今，已歷經(jīng)近70年，如何通過(guò)更緊密的交流協(xié)作，從制度層面尋到一個(gè)另辟蹊徑的創(chuàng)新之路是值得研究的問(wèn)題。

本文無(wú)利益沖突。