雙LVIS支架輔助治療頸內(nèi)動(dòng)脈微小寬頸破裂動(dòng)脈瘤1例

明智緒 馮 進(jìn) 黃德俊 萬(wàn) 定 朱辰路 楊振興 李曦男 李宗正

1 病例資料

44歲女性，因突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐20 h入院。入院體格檢查：神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏；頸抵抗（+），合胸三橫指；Hunt-Hess 分級(jí)Ⅲ級(jí)。顱內(nèi)動(dòng)脈CTA 檢查未見(jiàn)動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張及血管畸形等異常征象。DSA 檢查示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤，大小約1.5 mm×1.0 mm，形狀不規(guī)則，動(dòng)脈瘤頸部寬，瘤頸2.0 mm，系絕對(duì)寬頸微小動(dòng)脈瘤。術(shù)前頓服阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，全麻及全身肝素化下行血管內(nèi)栓塞治療。泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6F導(dǎo)引管置入到右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段內(nèi)，微導(dǎo)管塑形后成功置入到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，首先選用一枚1.5 mm×2 mm電解可脫性彈簧圈成功置入到瘤腔內(nèi)，將一枚LVIS支架（4.5 mm*15 mm）經(jīng)支架導(dǎo)管順利送達(dá)動(dòng)脈瘤處并順利釋放覆蓋動(dòng)脈瘤頸部，彈簧圈均順利解脫，再次填入1.0 mm*2.0 mm 彈簧圈，動(dòng)脈瘤達(dá)到近全填塞，再次將一枚LVIS 支架（4.5mm*15mm）經(jīng)支架導(dǎo)管順利送達(dá)動(dòng)脈瘤處并順利利釋放覆蓋動(dòng)脈瘤頸部，造影顯示瘤腔內(nèi)無(wú)明顯造影劑顯影，載瘤動(dòng)脈通暢。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防腦血管痙攣藥物治療。出院時(shí)，神志清楚，腦膜刺激征（-），四肢肌力及肌張力正常。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查顱腦DSA示原動(dòng)脈瘤呈栓塞術(shù)后改變，載瘤動(dòng)脈內(nèi)支架穩(wěn)定，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈穩(wěn)定性良好，瘤體根部未見(jiàn)復(fù)發(fā)以及殘余。

2 討論

圖1 頸內(nèi)動(dòng)脈微小寬頸破裂動(dòng)脈瘤雙LVIS 支架輔助彈簧圈栓塞栓塞前后DSA

本文病例動(dòng)脈瘤大小約1.5 mm×1.0 mm，形態(tài)不規(guī)則，瘤頸2.0 mm，系絕對(duì)寬頸微小動(dòng)脈瘤。雙枚LVIS 支架相比于pipeline 血流導(dǎo)向裝置，導(dǎo)流作用更好?？紤]本文病例的動(dòng)脈瘤為絕對(duì)寬頸微小動(dòng)脈瘤，為增加動(dòng)脈瘤栓塞率，增加金屬覆蓋率，同時(shí)確保完全治愈，防止復(fù)發(fā)，決定應(yīng)用2枚LVIS支架輔助彈簧圈栓塞。我們應(yīng)用2 枚LVIS 支架重疊釋放的方案體會(huì)：①兩枚LVIS支架重疊釋放，明顯增加金屬覆蓋率，有效防止彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈，達(dá)到動(dòng)脈瘤完全治愈的目的；②栓塞過(guò)程中，先通過(guò)微導(dǎo)管輸送彈簧圈至動(dòng)脈瘤瘤腔，由于LVIS 支架網(wǎng)眼較小，第一枚LVIS 支架與微導(dǎo)管平行釋放，再行第二枚彈簧圈填塞，填塞結(jié)束后，為確保彈簧圈穩(wěn)定，避免脫入載瘤動(dòng)脈，放置第二枚LVIS支架，達(dá)到增加金屬覆蓋率的目的，大大的減少了彈簧圈脫出的可能性，與此同時(shí)，通過(guò)支架的“推拉”技術(shù)，增加了瘤頸部的支撐，栓塞過(guò)程步驟明確，目的明確，效果良好；③LVIS支架為編織型密網(wǎng)支架，支架兩端各有2 mm的無(wú)效長(zhǎng)度，考慮到支架存在回縮情況，確保支架兩端超過(guò)瘤頸5 mm的安全長(zhǎng)度，關(guān)鍵在于術(shù)前對(duì)載瘤動(dòng)脈、瘤頸的準(zhǔn)確測(cè)量，本文病例應(yīng)用兩枚大小完全一樣的LVIS 支架（4.5 mm*15 mm）重疊釋放，術(shù)中第二枚支架打開良好，未出現(xiàn)支架展開不良事件；④由于LVIS支架網(wǎng)眼較小，微導(dǎo)管穿越困難，故采用支架與導(dǎo)管平行釋放技術(shù)，動(dòng)脈瘤體較小，微導(dǎo)管位置十分重要，可于術(shù)中根據(jù)填塞情況做調(diào)整；⑤彈簧圈的選擇同樣重要，3D成籃為首選，選擇適當(dāng)大小的彈簧圈，釋放后完全合貼動(dòng)脈瘤內(nèi)壁，配合LVIS支架良好的血流導(dǎo)向作用，促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成，更有利于動(dòng)脈瘤的致密栓塞，達(dá)到完全治愈的目的。

但仍有值得商榷的問(wèn)題存在：①術(shù)前必須確保全身肝素化，LVIS 支架同樣會(huì)有潛在致栓性，因此，在應(yīng)用雙枚LVIS支架時(shí)，更應(yīng)該注意這個(gè)問(wèn)題，術(shù)前嚴(yán)格服用抗血小板藥物，術(shù)中全身肝素化，術(shù)后及時(shí)服用抗血小板藥物。LVIS支架的金屬覆蓋率高，血流導(dǎo)向作用較好，可改變動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流速度，促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓的形成，達(dá)到動(dòng)脈瘤的完全治愈；同時(shí)，我們認(rèn)為，首枚LVIS支架釋放完畢，第二枚支架釋放時(shí)適當(dāng)?shù)耐评Ъ埽瑑擅吨Ъ艿拈g隙相互嵌合，間隙較小，血流阻力作用相對(duì)減小，減少了血栓事件發(fā)生的可能性，再者，由于兩枚LVIS支架重疊釋放，金屬覆蓋率的提高，支架在血管內(nèi)的內(nèi)皮化作用明顯，更加有助于動(dòng)脈瘤處載瘤動(dòng)脈的微重塑。②LVIS支架為密網(wǎng)式支架，在支架血管彎曲處易出現(xiàn)支架打開不良等事件，以頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段多見(jiàn)，因此，我們認(rèn)為，在血管彎曲處，盡量避免使用2 枚LVIS 支架重疊釋放的手術(shù)方案，盡量應(yīng)用單枚支架的“推拉”技術(shù)，必要時(shí)使用支撐導(dǎo)管，來(lái)增加金屬覆蓋率。③對(duì)于支架的選擇問(wèn)題，我們認(rèn)為，應(yīng)用雙LVIS支架時(shí)，難點(diǎn)在于第二枚支架的選擇，考慮到LVIS支架自身的可壓縮性，以及在釋放支架時(shí)可應(yīng)用“推拉”釋放技術(shù)，可首先選用與第一枚同樣大小的支架，若展開良好，則應(yīng)用此支架；若出現(xiàn)第二枚支架展開不良等問(wèn)題，可及時(shí)收回，換取型號(hào)較小的支架。最終目的在于確保支架展開良好，增加金屬覆蓋率，減少?gòu)椈扇μ右莸目赡苄浴＂軕?yīng)用Enterprise 支架與LVIS 支架重疊，輔助栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤，效果良好，我們考慮可根據(jù)載瘤動(dòng)脈彎曲程度，可視情況聯(lián)合應(yīng)用Enterprise支架與LVIS支架。