雙側(cè)側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療腦室出血

沙馬拉羅 阿木約布 肖 飛 徐 輝

腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）包括繼發(fā)性IVH 和原發(fā)性IVH，具有極高致殘率及病死率[1]。IVH占非外傷性顱內(nèi)出血的20%，30 d內(nèi)病死率在35%～52%[2]。早期有效清除腦室血腫是治療的關(guān)鍵，單側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)往往達(dá)不到充分引流血腫的效果，而且，長(zhǎng)時(shí)間置管明顯增加感染的幾率。本文探討雙側(cè)側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療IVH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009 年 6 月至 2017 年 5 月收治 IVH 101 例。根據(jù)治療方法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組 47 例，其中男29 例，女25 例；年齡 38～73 歲，平均（48.5±5.8）歲；發(fā)病至入院時(shí)間均在24 h 內(nèi)，平均（10.1±2.8）h；出血量（30.7±4.4）ml；高血壓性腦出血50例，動(dòng)靜脈畸形、淀粉樣變等4例。對(duì)照組47例，其中男 24 例，女 23 例；年齡 36～71 歲，平均（47.4±5.1）歲；發(fā)病至入院時(shí)間均在24 h內(nèi)，平均（9.2±2.3）h；出血量（30.4±4.7）ml；高血壓性腦出血41例，動(dòng)靜脈畸形、淀粉樣變等6例。如有血液系統(tǒng)疾病、心肺功能癥狀、外傷性IVH、蛛網(wǎng)膜下腔出血或者入院時(shí)GCS 評(píng)分＜6 分、入院前有接受相關(guān)治療的病人均排除。兩組病人年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間及出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均進(jìn)行降低顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡等治療。觀察組予以雙側(cè)側(cè)腦室外引流及腰大池置管引流術(shù)。腦室外引流術(shù)：局麻或全麻后，取冠狀縫前2 cm、中線旁開2～3 cm進(jìn)行穿刺，穿刺成功后接引流管固定，同樣方式穿刺另一側(cè)。腰大池置管引流術(shù)：使用硬膜外麻醉穿刺包，取L3～4或 L4～5椎間隙穿刺，將麻醉導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔，利用長(zhǎng)敷貼固定導(dǎo)管于背部，接引流袋平放肩旁。術(shù)后第二天予以生理鹽水5 ml+尿激酶4萬(wàn)U 由腦室管注入，夾管1 h 后開放，每天2 次。術(shù)后第7 天拔除腦室引流管，術(shù)后第10 天拔除腰大池置管。每日總引流量控制在250～400 ml，并要求腦室引流袋內(nèi)的總引流量大于腰大池置管引流量。對(duì)照組僅行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流并同樣方法行尿激酶注射，術(shù)后第7天拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①血腫清除有效率：相關(guān)癥狀體征改善，血腫清除率≥60%。②預(yù)后：術(shù)后隨訪半年，以GOS評(píng)分評(píng)估預(yù)后。③并發(fā)癥，包括腦積水、顱內(nèi)感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后3 d 血腫清除有效率（87.04%，47/54）明顯高于對(duì)照組（63.83%，30/47；P＜0.05）。觀察組術(shù)后7 d 血腫清除有效率（92.59%，50/54）明顯高于對(duì)照組（78.72%，37/47；P＜0.05）。觀察組術(shù)后腦積水發(fā)生率（7.41%，4/54）明顯低于對(duì)照組（10.64%，10/47；P＜0.05）。觀察組術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率（3.70%，2/54）與對(duì)照組（4.26%，2/47）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）。

術(shù)后半年，觀察組 GOS 評(píng)分 5 分 27 例，4 分 19例，3分2例，2分2例，1分4例；對(duì)照組GOS評(píng)分5分17 例，4 分 10 例，3 分 8 例，2 分 7 例，1 分 5 例。觀察組術(shù)后半年GOS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

IVH 發(fā)病急，病情變化快，出血后血腫壓迫丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)引起多器官功能障礙[3]。腦室內(nèi)的血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后血細(xì)胞破壞，釋放5-羥色胺、兒茶酚胺等活性物質(zhì)，使腦血管發(fā)生痙攣，腦細(xì)胞缺氧，并產(chǎn)生大量的氧自由基和無(wú)氧代謝后，腦細(xì)胞發(fā)生不可逆的損傷，特別是腦室系統(tǒng)旁腦區(qū)的缺血性損傷[4]。此外，血液產(chǎn)物對(duì)腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜有嚴(yán)重的毒性作用，甚至引起室管膜及蛛網(wǎng)膜的纖維化[5]，可引起正常腦脊液吸收機(jī)制的長(zhǎng)期受損，導(dǎo)致慢性腦積水。

目前，IVH治療原則為盡早排除積血，解除腦室擴(kuò)張，預(yù)防腦積水。側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池置管引流術(shù)可促進(jìn)腦脊液循環(huán)，同時(shí)運(yùn)用尿激酶，可以加快清除腦室中的積血，保障腦脊液循環(huán)通暢，盡早解除梗阻性腦積水，為避免丘腦及腦干進(jìn)一步損傷創(chuàng)造有利條件。有相關(guān)Meta分析表明小，此方法的后期有效率、72 h內(nèi)血腫清除率、病死率明顯高于對(duì)照組[6]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月腦積水發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。目前，IVH診療指南明確指出，神經(jīng)內(nèi)鏡治療IVH及腦室穿刺引流聯(lián)合注射尿激酶治療都作為Ⅱb 類推薦，神經(jīng)內(nèi)鏡治療臨床操作要求高，尚不能普遍。而單側(cè)穿刺行尿激酶注射有易堵管以及拔除腦室穿刺管后腦脊液無(wú)法進(jìn)行置換的缺點(diǎn)，因?yàn)槟X脊液循環(huán)有方向性[7]。我們運(yùn)用雙側(cè)側(cè)腦室穿刺，可有效解決單側(cè)引流出現(xiàn)堵管后致引流不暢的問(wèn)題，腰大池引流前期可充分促進(jìn)血腫清除，并要求腦室外引流袋內(nèi)日引流量大于腰大池引流袋內(nèi)的量，消除促使腦疝形成的不利因素；而后期腰大池引流能促進(jìn)腦脊液的置換，從而有效地清除神經(jīng)毒性物質(zhì)造成的腦損傷，減少神經(jīng)毒性物質(zhì)在腦脊液循環(huán)中作用于蛛網(wǎng)膜顆粒等腦脊液吸收途徑的刺激作用時(shí)間，更有利于恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路[8]，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，減少腦積水的發(fā)生率。

綜上所述，運(yùn)用雙側(cè)側(cè)腦室外引流并腰大池置管引流術(shù)治療IVH，療效總體優(yōu)于單純腦室外引流術(shù)，腦積水發(fā)生率更低，可改善病人預(yù)后。