衢州市急診科重癥患者醫(yī)院感染的病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析

徐小良　吳德軍　崔益明

[摘要] 目的 探討衢州市急診科重癥患者醫(yī)院感染的病原學(xué)分析及其治療措施。 方法 選取2017年8月～2018年8月我院急診科收治的410例重癥患者，分析所有患者感染率及感染部位分布情況、醫(yī)院感染病原菌分布及單因素分析及感染率。 結(jié)果 對(duì)410例患者進(jìn)行調(diào)查，其中84例患者發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為20.5%。其中感染部位最多的為呼吸道感染，感染37例，感染率為44.0%;總共檢出84株病原菌，檢出最多的為肺炎克雷伯菌，共19株，占總株數(shù)的22.6%;年齡≥60歲的患者、住院時(shí)間超過1周、基礎(chǔ)疾病較多、病變部位較多、濫用抗菌藥物、存在侵入性操作是患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素。 結(jié)論 為預(yù)防感染的發(fā)生，應(yīng)減少對(duì)患者的侵入性操作，控制基礎(chǔ)疾病，診治過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌理念，合理使用抗菌藥物，做好病房環(huán)境的消毒工作等。

[關(guān)鍵詞] 衢州市急診科;重癥患者;醫(yī)院感染;病原學(xué)分析;治療措施

[中圖分類號(hào)] R197.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）03-0094-04

[Abstract] Objective To explore the pathogenic analysis and treatment of nosocomial infection in critically ill patients in Quzhou emevgency department. Methods 410 critically ill patients admitted to the emergency department in our hospital from August 2017 to August 2018 were selected. The infection rate and distribution of infection sites， and distribution of nosocomial pathogens. Results A total of 410 patients were investigated， of which 84 patients developed nosocomial infection with an infection rate of 20.5%. Among them， the most infections were respiratory infections， 37 cases were infected， and the infection rate was 44.0%. A total of 84 pathogens were detected， and the most detected were Klebsiella pneumoniae， a total of 19 strains， accounting for 22.6% of the total number of strains. Age≥60 years old， hospitalization time over 1 week， more basic diseases，more lesions， abuse of antibiotics， and invasive procedures were related factors for hospital infection. Conclusion In order to prevent the occurrence of infection， the invasive operation should be reduced， the underlying diseases should be controlled， the aseptic concept should be strictly implemented in the medical process， the antibacterial drugs should be used reasonably， and the disinfection work of the ward environment should be done well.

[Key words] Emergency department of Quzhou; Critically ill patients; Nosocomial infection; Pathogenic analysis; Treatment measures

急診科患者病情均比較嚴(yán)重，患者的抵抗力及免疫力較低，而患者一般均需要進(jìn)行侵入性操作，因此，與其他科室的患者相比，急診科重癥患者更加容易出現(xiàn)醫(yī)院感染，這將對(duì)患者的病情產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，不利于患者病情的康復(fù)[1]。為了降低醫(yī)院感染的發(fā)生，臨床上通常會(huì)對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療，然而在患者抗感染治療的過程中，容易出現(xiàn)耐藥性。因此，為了減少感染耐藥的發(fā)生，需要對(duì)急診科重癥患者醫(yī)院感染的病原學(xué)分析，同時(shí)要采取相應(yīng)的治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2018年8月我院急診科收治的410例重癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）選取重癥患者均在急診科出現(xiàn)了醫(yī)院感染;（2）重癥患者的診治資料均明確;（3）未發(fā)生死亡;（4）重癥患者及家屬均知情并簽字同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在藥物過敏者;（2）住院時(shí)間低于48 h者;（3）患有精神類疾病者;（4）院外感染者;（5）依從性差者。410例，重癥患者中，男208例，女202例，年齡8～79歲，平均（54.2±4.4）歲。本研究獲得我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法? 對(duì)410例急診科重癥患者的所有臨床資料進(jìn)行回顧性分析，主要對(duì)患者的姓名、年齡、性別等個(gè)人信息、疾病類型、是否在院內(nèi)發(fā)生了感染、感染的病原菌種類等有關(guān)的信息進(jìn)行了解，對(duì)有關(guān)的信息進(jìn)行整理、歸納、分析[2]。

1.2.2 院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)? （1）不存在明確的潛伏期感染，入院后48 h發(fā)生了感染;存在明確的潛伏期感染，且從入院大于平均潛伏期后發(fā)生了感染。（2）此次感染的發(fā)生與上次住院緊密相關(guān)[3]。（3）在原有的已知感染病原菌基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了新的病原菌，將原來的混合感染、污染排除，或者是在原有感染的條件上在其他部位又發(fā)生了新的感染[4]。（4）嬰兒在生產(chǎn)期間或者是產(chǎn)后發(fā)生的感染。（5）由于各種治療措施而引發(fā)的潛在性感染，比如結(jié)核桿菌感染、孢疹病毒感染等。（6）醫(yī)務(wù)人員在工作過程中發(fā)生的感染[5]。

1.2.3 標(biāo)本采集? 對(duì)進(jìn)行氣管插管、氣管切開后吸出的深部下呼吸道分泌物、痰液、大便、尿液、血液、創(chuàng)面分泌物、手術(shù)傷口分泌物等收集的標(biāo)本進(jìn)行收集，后將其全部送到相關(guān)檢驗(yàn)科室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)或細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)[6]。

1.2.4 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定? 對(duì)在院內(nèi)發(fā)生感染患者的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)獲得的菌株進(jìn)行鑒定，鑒定儀器為Bio-Merieux VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司提供）[7]。

1.2.5 藥敏試驗(yàn)? 應(yīng)用瓊脂稀釋法（美國CLSI協(xié)會(huì)制定）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢測結(jié)果進(jìn)行判斷與評(píng)估[8]。

1.2.6 質(zhì)量控制? 選擇銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213（衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供）[9]。標(biāo)準(zhǔn)菌株鑒定率>99%，根據(jù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定，且要將質(zhì)量控制在正常范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析所有患者感染率及感染部位分布情況。（2）分析醫(yī)院感染病原菌分布。（3）單因素分析及感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者感染部位分布情況分析

對(duì)410例患者進(jìn)行調(diào)查，其中84例患者發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為20.5%。其中感染部位最多的為呼吸道感染，感染37例，感染率為44.0%。見表1。

2.2 醫(yī)院感染病原菌分布分析

總共檢出84株病原菌，檢出最多的為肺炎克雷伯菌，共19株，占總株數(shù)的22.6%。見表2。

2.3 單因素分析及感染率

年齡≥60歲的患者、住院時(shí)間超過1周、基礎(chǔ)疾病較多、病變部位較多、濫用抗菌藥物、存在侵入性操作是患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素。見表3。

3 討論

急診科可以說是醫(yī)院重點(diǎn)感染管理的一個(gè)機(jī)構(gòu)，作為醫(yī)院收治及搶救危重患者的主要科室，患者的救治時(shí)間比較短，并且相當(dāng)數(shù)量的患者需要應(yīng)用氣管切開或氣管插管輔助治療等類型的侵入性操作，容易誘發(fā)菌群移位問題。休克患者及創(chuàng)傷患者自身抵抗力顯著下降，并且存在損傷血液污染等風(fēng)險(xiǎn)因素。如果處理不夠合理，容易導(dǎo)致患者之間及患者醫(yī)務(wù)人員、患者之間的傳染。統(tǒng)計(jì)顯示醫(yī)院急診科的感染率超過10%，因?yàn)榧痹\科病房患者的感染率更是超過30%，尤其是那些無陪護(hù)的患者及神志不清的患者，因?yàn)榈谝痪€索難以有效掌握，容易隱含傳染疾病，無法第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，或未能及時(shí)治療，從而誘發(fā)醫(yī)源性疾病傳播。醫(yī)院感染的發(fā)生不僅增加患者不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重威脅患者的生命安全。

導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的主要原因是醫(yī)院內(nèi)患者病情繁多，病原菌種類多種多樣，差異性較大，特別是急診重癥科，病原菌的種類多樣，且分布比較廣泛。同時(shí)醫(yī)院患者由于病情的影響，免疫力普遍較低，很容易發(fā)生醫(yī)院感染[10]。醫(yī)院感染的主要特點(diǎn)有病原菌復(fù)雜多樣性及難以根治，因此，在公共衛(wèi)生界醫(yī)院感染是重點(diǎn)關(guān)注的問題，如何減少醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染率是現(xiàn)在公共衛(wèi)生界急需解決的難題。急診科重癥患者發(fā)生院內(nèi)感染的主要原因有：年齡≥60歲的患者、住院時(shí)間超過1周、基礎(chǔ)疾病較多、病變部位較多、濫用抗菌藥物、存在侵入性操作等。導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生機(jī)制主要為：（1）年齡≥60歲：隨著年齡的增長，人體的免疫力會(huì)不斷下降，加之患者存在重癥疾病，身體免疫力一般較差，增加了院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。（2）住院時(shí)間超過1周：醫(yī)院內(nèi)有各種各樣的患者，即便消毒工作做得非常好，也有很多病原菌存在于醫(yī)院的角角落落，且隨著患者住院時(shí)間的增長，院內(nèi)感染的發(fā)生率也就越高。（3）基礎(chǔ)疾病較多：由于大部分為老年患者，老年患者隨著身體狀況的下降，會(huì)伴隨多種基礎(chǔ)疾病的發(fā)生，如果患者存在的基礎(chǔ)疾病較多，也會(huì)提高院內(nèi)感染的發(fā)生率[12]。（4）病變部位較多：如果患者存在的病變部位較多，則會(huì)明顯增加病原菌的侵入部位，另外由于病變部位較多，使用更多的藥物，這會(huì)大大提高患者體內(nèi)耐藥菌的產(chǎn)生。（5）濫用抗菌藥物：濫用抗菌藥物是我國各大醫(yī)院常見的現(xiàn)象，濫用抗菌藥物會(huì)導(dǎo)致很多問題的產(chǎn)生，最嚴(yán)重的為導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，產(chǎn)生耐藥菌后患者會(huì)對(duì)各種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，如果患者同時(shí)存在感染，使用抗菌藥物也無法有效提高治療效果。（6）存在侵入性操作：臨床上常見的侵入性操作主要包括切開引流、導(dǎo)尿管插管、氣管插管等，侵入性操作會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，另外，侵入性操作會(huì)增加患者組織與外界器械的接觸面積與時(shí)間，大大增加了感染的發(fā)生;同時(shí)侵入性操作會(huì)降低患者的身體免疫力，免疫力下降也是導(dǎo)致感染發(fā)生的原因[13]。因此，做好預(yù)防措施非常重要。

預(yù)防急診科重癥患者醫(yī)院感染的主要措施有：（1）抗菌藥物的合理應(yīng)用。抗菌藥物的搭配應(yīng)用及抗生素的使用，必須按照醫(yī)師的要求進(jìn)行，保證抗菌藥物的藥效發(fā)揮，降低患者發(fā)生耐藥性的概率。醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格掌控抗菌藥物的應(yīng)用，特別是抗生素的應(yīng)用，明確其多次使用的不良后果?？股卦谂c其他藥物聯(lián)合使用時(shí)要了解與其他藥物的相互性，保證藥效的發(fā)揮，防止不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)要在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行用藥。在用藥的過程中，若出現(xiàn)疑問要及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通，重癥患者在第一次應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要密切觀測患者的各項(xiàng)生命體征，及時(shí)與患者溝通，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)講出出現(xiàn)的不適感，若出現(xiàn)異常，要及時(shí)與醫(yī)師溝通，對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整。（2）重癥患者的保護(hù)。對(duì)重癥患者進(jìn)行隔離性保護(hù)，密切檢測患者的各項(xiàng)生命體征及病情的變化，將感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低。若重癥患者的生命體征不穩(wěn)定，且具有傳染的風(fēng)險(xiǎn)，則對(duì)重癥患者進(jìn)行傳染性隔離，對(duì)患者家屬的探視次數(shù)及人數(shù)進(jìn)行嚴(yán)格管控，防止將感染菌引入隔離室，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。（3）做好多病變部位治療預(yù)防措施。對(duì)患者的病房環(huán)境進(jìn)行管理，將病房的濕度、溫度控制在合適范圍內(nèi)，整齊地?cái)[放病房物品。按照消毒標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病房進(jìn)行定期消毒，以防交叉感染的發(fā)生。組建感染預(yù)防小組，定期對(duì)患者的病房環(huán)境進(jìn)行評(píng)估。定期對(duì)病房內(nèi)的病原菌、細(xì)菌情況進(jìn)行檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果采取措施進(jìn)行預(yù)防與治療，減少病房內(nèi)的病原菌數(shù)量。（4）做好侵入性操作治療預(yù)防措施。在進(jìn)行侵入性操作時(shí)要嚴(yán)格按照無菌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。對(duì)鼻飼患者進(jìn)行體位護(hù)理，要科學(xué)合理的喂養(yǎng)患者，以免患者出現(xiàn)誤吸[15-20]。對(duì)患者的口腔、鼻腔進(jìn)行定時(shí)清理，保證患者的呼吸道順暢。對(duì)機(jī)械通氣患者要及時(shí)更換管道，達(dá)到管道清潔標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)氣管插管患者要做好吸痰護(hù)理，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)患者有感染癥狀要及時(shí)進(jìn)行處理。（5）預(yù)防交叉感染。對(duì)老年患者、免疫力下降患者、嚴(yán)重感染患者及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，需要做好隔離措施。這樣可以最大限度避免未感染患者遭到致病菌感染。已感染患者需要做好隔離，降低交叉感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。急危重患者在搶救治療的過程中，需要做好基礎(chǔ)護(hù)理管理，合理處理患者攜帶病原菌的體液、血液、排泄物及分泌物等。除此之外，醫(yī)務(wù)人員要做好污染物處理及物品消毒工作，除了進(jìn)行高壓滅菌消毒之外，其他物品例如面罩、呼吸機(jī)管道、體溫計(jì)等可以應(yīng)用2%的戊二醛浸泡進(jìn)行消毒。在此基礎(chǔ)上完善消毒隔離機(jī)制及傳染病管理機(jī)制，用制度規(guī)范工作，杜絕感染危險(xiǎn)因素。

綜上所述，為預(yù)防感染的發(fā)生，應(yīng)減少對(duì)患者的侵入性操作，控制基礎(chǔ)疾病，診治過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌理念，合理使用抗菌藥物，做好病房環(huán)境的消毒工作等。

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（收稿日期：2019-03-01）