血糖變異性與重癥患者預(yù)后的相關(guān)性研究

孟祥麗　扈林

【摘要】 目的 探討血糖變異性與重癥患者預(yù)后的關(guān)系。方法 80例入住本院ICU并且測(cè)量10次以上血糖的非糖尿病危重癥患者， 分為死亡組（29例）和生存組（51例）。對(duì)比兩組的血糖指標(biāo)情況， 并研究各因素與死亡的相關(guān)性。結(jié)果 與生存組相比， 死亡組患者平均住ICU時(shí)間更短， 血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和變異系數(shù)（CV）更大， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分、器官衰竭數(shù)量、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、平均血糖水平（GluAve）、入ICU時(shí)血糖水平（GluAdm）5個(gè)因素均與死亡呈顯著相關(guān)。結(jié)論 重癥患者血糖變異性與其預(yù)后密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 血糖變異性；重癥患者；預(yù)后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.020

Research of correlation between blood glucose variability and prognosis of critical patients MENG Xiang-li， HU Lin. Department of Intensive Medicine， Shandong Zoucheng City Peoples Hospital， Zoucheng 273500， China

【Abstract】 Objective To investigate relationship between blood glucose variability and prognosis of critical patients. Methods A total of 80 critical patients without diabetes mellitus， who took over 10 blood glucose detection in ICU， were divided into death group （29 cases） and survival group （51 cases）. Comparison was made on blood glucose index between the two groups for research of correlation between index and death. Results Comparing with the survival group， the death group had shorter average ICU stay time， and larger blood glucose standard deviation （SD） and variable coefficient （CV）. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ） score， number of failed organ， blood glucose standard deviation， average blood glucose level （GluAve）， blood glucose level during ICU admission （GluAdm） were all remarkably correlated with death. Conclusion Blood glucose variability in critical patients was closely correlated with their prognosis.

【Key words】 Blood glucose variability； Critical patients； Prognosis

血糖變異性即血糖的波動(dòng)幅度， 由于其在糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用， 且是糖尿病患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 因此其在糖尿病患者的血糖控制中備受關(guān)注。但在非糖尿病專科醫(yī)師的意識(shí)中， 由于不了解血糖變異性的意義， 因此對(duì)血糖變異性的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。特別是對(duì)ICU中危重、非糖尿病患者， 往往只強(qiáng)調(diào)血糖達(dá)標(biāo)， 持續(xù)靜脈泵入的胰島素劑量偏大， 速度偏快， 常導(dǎo)致較嚴(yán)重的低血糖， 然后又反復(fù)給予葡萄糖注射液靜脈注射來糾正患者的低血糖， 患者血糖又很快升高。從而在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加大了重癥患者的血糖變異性。2006年， Egi等[1]首次發(fā)表了評(píng)估血糖變異性對(duì)危重癥患者短期死亡率影響的研究。在國(guó)內(nèi)， 蘇靜[2]報(bào)道了血糖變異性與神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者死亡的相關(guān)性， 王錦等[3]報(bào)道了血糖變異性對(duì)膿毒癥28 d死亡率臨床影響。血糖變異性對(duì)其他疾病重癥患者的死亡率影響如何， 國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本文旨在探討血糖變異性與ICU中重癥患者預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1～6月入住本院ICU并且測(cè)量10次以上血糖的80例非糖尿病危重癥患者， 其中急性心肌梗死16例、重癥胰腺炎7例、腦出血15例、腦梗死13例、慢性阻塞性肺疾病急性加重11例、膿毒癥10例、重癥創(chuàng)傷8例。其中男45例， 女35例， 平均年齡（63.5±12.1）歲。截止28 d時(shí)死亡29例， 生存51例， 分為死亡組（29例）和生存組（51例）。

1. 2 方法 記錄所有患者入ICU時(shí)一般情況、APACHEⅡ評(píng)分、器官衰竭數(shù)量、每次血糖檢測(cè)值。計(jì)算每例患者平均血糖及血糖標(biāo)準(zhǔn)差。以血糖標(biāo)準(zhǔn)差反映血糖變異性。各疾病重癥患者給予常規(guī)治療同時(shí)無強(qiáng)制血糖控制目標(biāo)， 無強(qiáng)化胰島素治療。組間比較患者住ICU時(shí)間、血糖檢測(cè)次數(shù)、各項(xiàng)血糖指標(biāo)及血糖變異指標(biāo)。再分析APACHEⅡ評(píng)分、器官衰竭數(shù)量、各血糖指標(biāo)與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的臨床情況， 研究各研究因素與重癥患者死亡的相關(guān)性。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 組間比較用方差分析（F檢驗(yàn)）；采用Logistic多元逐步回歸分析各影響因素與重癥患者死亡的相關(guān)性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 組間臨床情況比較 與生存組相比， 死亡組患者平均住ICU時(shí)間更短， 血糖標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)更大， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 各研究因素與重癥患者死亡的相關(guān)性 以死亡結(jié)果為因變量， 以血糖標(biāo)準(zhǔn)差、平均血糖水平、入ICU時(shí)血糖水平、APACHEⅡ評(píng)分以及器官衰竭數(shù)量為自變量， 經(jīng)過Logistic多元逐步回歸分析顯示：入選的5個(gè)影響因素均與死亡呈顯著相關(guān)。依次為APACHEⅡ評(píng)分、器官衰竭數(shù)量、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、平均血糖水平、入ICU時(shí)血糖水平。見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)， APACHEⅡ評(píng)分、器官衰竭數(shù)量、血糖變異性和平均血糖水平均與重癥患者預(yù)后顯著相關(guān)， 均為重癥患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。

血糖變異性增加影響重癥患者的預(yù)后， 其主要機(jī)制通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)， 現(xiàn)總結(jié)如下：①血糖變異性增大可以通過加重機(jī)體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激， 從而損害血管內(nèi)皮功能[4]。在完整血管壁結(jié)構(gòu)和正常血管內(nèi)皮功能的前提下， 內(nèi)皮細(xì)胞在藥物或生理性刺激的影響下， 通過釋放一氧化氮引起血管舒張。而血糖波動(dòng)可升高外周血中炎性因子白細(xì)胞介素（IL）-1和腫瘤壞死因子（TNF）的水平， 從而減弱一氧化氮的血管擴(kuò)張作用[5]。②波動(dòng)性高血糖更能誘導(dǎo)氧化應(yīng)激。氧化應(yīng)激是機(jī)體受到內(nèi)外環(huán)境中各種有害刺激時(shí)， 體內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生超過了清除能力， 活性氧類在體內(nèi)蓄積而導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷的過程。血糖波動(dòng)可通過不同的代謝途徑產(chǎn)生活性氧類， 從而誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)， 啟動(dòng)和調(diào)節(jié)炎性因子的基因轉(zhuǎn)錄?；钚匝躅愖鳛樾盘?hào)分子， 可以激活核因子κB蛋白激酶 c-Jun氨基末端激酶/應(yīng)激活化蛋白激酶、p38 促分裂原活化蛋白激酶及己糖胺信號(hào)通路等應(yīng)激敏感通路， 致糖基化終未產(chǎn)物形成增加， 血管舒張能力降低， 引起細(xì)胞損傷。③血糖波動(dòng)對(duì)氧化應(yīng)激、炎性因子和交感神經(jīng)功能障礙的驅(qū)動(dòng)使危重癥患者的自身免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)產(chǎn)生破壞， 從而對(duì)危重患者造成二次傷害， 進(jìn)一步加重其病情。④ICU危重患者， 由于感染和創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)， 血清炎癥因子IL-6、TNF-α及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平較健康人群明顯增高， 且與血糖波動(dòng)幅度呈明顯正相關(guān)。炎癥因子的大量持續(xù)釋放可誘發(fā)和加重機(jī)體多臟器功能損傷。而多臟器功能損傷常伴發(fā)應(yīng)激性高血糖和胰島素抵抗， 兩者相互促進(jìn)， 共同影響危重患者的預(yù)后。

綜上所述， 血糖變異性增高是重癥患者預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血糖波動(dòng)性增大將通過影響重癥患者的血管內(nèi)皮功能、氧化應(yīng)激、炎性狀態(tài)等進(jìn)一步加重器官功能障礙， 增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此， 臨床醫(yī)師應(yīng)該重視加強(qiáng)對(duì)危重患者的血糖管理， 降低其血糖變異性， 改善危重患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] Egi M， Bellomo R， Stachowski E， et al. Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients. Anesthesiology， 2006， 105（2）：244-252.

[2] 蘇靜.血糖變異性與神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者死亡的相關(guān)性.現(xiàn)代診斷與治療， 2013， 24（7）：1514-1515.

[3] 王錦， 吳海鷹， 張紅仙， 等， 血糖變異性對(duì)膿毒癥28 d死亡率臨床影響.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， 35（1）：98-101.

[4] 蘭麗珍， 弓軍勝， 譚芳， 等.急性血糖波動(dòng)加劇氧化應(yīng)激引起糖尿病微血管并發(fā)癥的研究. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2013， 11（6）：678-680.

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[收稿日期：2015-11-04]