上頸椎損傷的臨床治療研究進(jìn)展

周乾坤　牛國(guó)旗　劉路坦

[摘要] 上頸椎損傷是指由于創(chuàng)傷性外力引起的枕骨、寰樞椎及其附屬結(jié)構(gòu)的骨折、韌帶損傷和關(guān)節(jié)脫位等損傷，臨床表現(xiàn)主要有頸部疼痛不適、截癱、四肢癱瘓，甚至有生命危險(xiǎn)等嚴(yán)重后果，由于解剖結(jié)構(gòu)及功能的特異性，損傷的臨床表現(xiàn)和治療等方面有很多的差異。常見(jiàn)的分型有：寰枕關(guān)節(jié)脫位、寰椎骨折、寰椎橫韌帶損傷、齒突骨折、樞椎創(chuàng)傷性滑脫、樞椎骨折、寰樞椎不穩(wěn)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，根據(jù)其損傷的機(jī)制、分型及臨床表現(xiàn)，對(duì)上頸椎損傷的診治有一些新的不同觀點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)上頸椎損傷的臨床治療研究進(jìn)展進(jìn)行論述。

[關(guān)鍵詞] 上頸椎;脊柱損傷;分類;治療

[中圖分類號(hào)] R726.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）03-0187-06

[Abstract] The upper cervical spine injury refers to the fracture of the occipital， atlantoaxial and its accessory structures， ligament injury and joint dislocation caused by traumatic external force. The clinical manifestations include neck pain， paraplegia， quadriplegia and even serious consequences such as danger of life. Due to the specificity of anatomy and function， clinical manifestations and treatment of injuries have many differences. Common classifications include occipital joint dislocation， atlas fracture， atlantoaxial transverse ligament injury， odontoid fracture， axial traumatic spondylolisthesis， axial fracture， atlantoaxial instability. With the development of science and technology， according to the mechanism， classification and clinical manifestations of injury， there are some new and different views on the diagnosis and treatment of upper cervical spine injury. Now the progress of clinical treatment of upper cervical spine injury is discussed.

[Key words] Upper cervical vertebrae; Spinal injury; Classification; Treatment

上頸椎損傷可分為寰枕關(guān)節(jié)脫位、寰椎骨折、寰椎橫韌帶損傷、齒突骨折、樞椎創(chuàng)傷性滑脫、樞椎骨折、寰樞椎不穩(wěn)等。在臨床中，寰椎損傷比例最高，該損傷在上頸椎方面占50%[1]左右。上頸椎的解剖不同，其結(jié)構(gòu)有一定的特異性，因此常伴有某些神經(jīng)性脊髓損傷和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。嚴(yán)重的患者甚至可能有危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，必須引起重視。在上頸椎損傷的患者中基本上均會(huì)有骨折或脫位，通常需要手術(shù)治療。其中，術(shù)前準(zhǔn)備和顱骨牽引是重要的組成部分[2]。因此，在上頸椎損傷的患者中，要牢牢依靠其分型給予個(gè)性化治療方案。本文根據(jù)此分類方法對(duì)上頸椎損傷的治療研究進(jìn)展進(jìn)行論述。

1 寰枕關(guān)節(jié)脫位

1.1 背景

寰枕關(guān)節(jié)脫位（Atlantooccipial dislocation，AOD）是一種比較罕見(jiàn)、穩(wěn)定性極差的上頸椎損傷。造成頸、延髓的損傷后，通常會(huì)引起較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷[3，4]。小兒比成人更易受到這種損傷，因?yàn)樾赫砉趋料鄬?duì)小，與寰枕關(guān)節(jié)的方向幾乎是同一平面。枕骨關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定性不足、肌肉松弛、未成熟的骨骼及不成比例的兒童頭部和脊柱導(dǎo)致兒童AOD發(fā)生率比較高[5]?，F(xiàn)在大約50%的患者年齡在18歲或以下，其中兒童患者占大多數(shù)[6]。寰枕關(guān)節(jié)脫位一般可分為非外傷、外傷性兩類。對(duì)于非外傷性枕關(guān)節(jié)脫位的機(jī)制此前還沒(méi)有明確定義，外傷性脫位損傷的原因通常是嚴(yán)重的過(guò)度屈曲、過(guò)度伸展或縱向伸展，使得關(guān)節(jié)囊及其中韌帶損傷，引起外傷性關(guān)節(jié)半脫位或發(fā)生脫位現(xiàn)象，這類損傷通常伴有腦干擠壓，會(huì)出現(xiàn)呼吸驟停，引起患者死亡。Traynelis按照側(cè)位X線和CT平掃將該關(guān)節(jié)脫位分成三種類型：Ⅰ型是枕骨髁根據(jù)寰椎的位置往前方脫位，病死率約32%;Ⅱ型是縱向脫位，該型最不穩(wěn)定，預(yù)后差，它涉及神經(jīng)及血管損傷，病死率最高，約為48%;Ⅲ型表現(xiàn)為相對(duì)于寰椎的枕骨向后脫位，這是最常見(jiàn)的類型，病死率約22%。

1.2 治療方案

寰枕關(guān)節(jié)脫位治療主要是維持頭頸部位的中立及固定，且時(shí)刻檢測(cè)生命體征和呼吸。枕寰關(guān)節(jié)會(huì)有極其不穩(wěn)定的狀態(tài)，為了避免使椎動(dòng)脈及脊髓的再次損傷，禁止使用頭顱牽引的方法，盡早用Halo支架進(jìn)行外固定，保持穩(wěn)定制動(dòng)狀態(tài)。隨著科學(xué)技術(shù)水平的提高，MIR和CT是診斷創(chuàng)傷性的寰枕關(guān)節(jié)脫位及脊髓損傷的重要手段。對(duì)于枕頸脫位的患者目前公認(rèn)的方案是通過(guò)外科手術(shù)，其能較好的恢復(fù)脫位穩(wěn)定。對(duì)于寰枕關(guān)節(jié)脫位的患者，主要外科手術(shù)方法是后路的枕頸融合手術(shù)[7]，具體的融合方案也有較多報(bào)道。Takechi Y[8]利用鋼板螺釘（Axon system）固定枕頸關(guān)節(jié)行頸后路的寰枕融合術(shù)。不僅可以選擇內(nèi)固定手術(shù)，還可以選擇外固定的治療方案，Ogihara N[9]報(bào)道復(fù)位上頸椎后，為了具有較好的臨床療效，還可以通過(guò)halo外支架進(jìn)行臨時(shí)固定。一些患者自身?xiàng)l件不好，手術(shù)難以耐受，這將是一個(gè)很好的治療方案，尤其對(duì)于兒童。目前普遍不首先考慮手術(shù)治療，因?yàn)槠浣M織愈合能力強(qiáng)，在halo外支架制動(dòng)下一般可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的纖維愈合。而對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)，保守治療效果欠佳，因此較好的治療方法是枕頸內(nèi)固定植骨融合術(shù)。

2 寰椎骨折

2.1 背景

上世紀(jì)20年代，Jefferson G[10]回顧性研究46例寰椎骨折患者，對(duì)患者的特點(diǎn)做了敘述。隨后的研究者們根據(jù)這類骨折的特殊性將其命名為Jefferson骨折，在上頸椎損傷方面，這類骨折的發(fā)生率高達(dá)25%左右，其發(fā)生率占頸椎損傷的3%～13%，占脊柱損傷的1.3%～2.0%[11]。楊惠林等[12]依據(jù)寰椎骨折的數(shù)量提出來(lái)將其分為4種類型，Ⅰ型：骨折有4處，骨折在寰椎椎體的前弓及后弓各有2處，Jefferson骨折也在其中;Ⅱ型：寰椎骨折數(shù)有3處，骨折處在椎體的前弓2處及后弓1處，這為前3/4 Jefferson骨折，或者是骨折處在椎體的前弓1處以及后弓2處，這為后3/4 Jefferson骨折;Ⅲ型寰椎骨折數(shù)有2處，該類型可分為3種亞型，第一種骨折為前弓及后弓各有1處，即半環(huán)型Jefferson骨折;第二種亞型是前弓有2處，即前1/2 Jefferson骨折;第三種亞型是后弓有2處，即后1/2 Jefferson骨折;Ⅳ型寰椎骨折數(shù)為1處，骨折處在前弓的叫前1/4 Jefferson骨折，在后弓的叫后1/4 Jefferson骨折。在研究一定數(shù)量此種類型的骨折病例后，可以得出在不伴有橫韌帶損傷斷裂的前弓的單個(gè)骨折或后弓骨折一般情況下是穩(wěn)定性骨折，除此以外的類型，一般均為不穩(wěn)定性骨折。主要癥狀為頸及肩部僵硬及枕后部不適等癥狀。伴有椎動(dòng)脈及脊髓損傷，會(huì)出現(xiàn)眩暈、頭昏、眼球震顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢癱瘓、呼吸困難等致命表現(xiàn)。

2.2 治療方案

處理寰樞椎骨折主要是維持枕寰椎解剖區(qū)域部位的中立位及其功能，防止頸脊髓受壓和遲發(fā)型損傷。其治療一般為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，包括持續(xù)的頸椎牽引、Halo-vest支架、頭頸支具等，但對(duì)于保守治療應(yīng)用范圍，目前存在廣泛爭(zhēng)議。Anderson PA等[13]、Walters BC等[14]認(rèn)為，對(duì)于單純性寰椎骨折患者，可通過(guò)頸部制動(dòng)進(jìn)行保守治療，但若合并其他頸椎損傷，需根據(jù)伴隨的損傷來(lái)決定治療的方案。對(duì)于保守治療的患者，會(huì)存在很多因診治不徹底而引起的不良后果，在經(jīng)保守治療之后，仍有部分病人會(huì)有骨折未愈合或骨折區(qū)域的不穩(wěn)定，可以重新考慮手術(shù)治療。部分學(xué)者堅(jiān)持首選考慮手術(shù)治療，這樣可以讓枕寰區(qū)域長(zhǎng)久性穩(wěn)定。常見(jiàn)手術(shù)治療方案是枕寰椎融合及寰樞椎融合。在保守治療無(wú)效、難以復(fù)位、畸形、側(cè)塊螺釘不能置入的情況，可以考慮寰枕融合術(shù)，因其可提供可靠穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。寰樞椎融合術(shù)的手術(shù)方式是將寰椎和樞椎進(jìn)行固定融合，這樣融合的寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定可靠[15]。這些手術(shù)方案均可恢復(fù)寰椎骨折的穩(wěn)定性，但上頸椎的活動(dòng)度均會(huì)同程度地降低。

3 寰椎橫韌帶損傷

3.1 背景

寰椎橫韌帶在樞椎齒突后方，止于寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)的骨突上，由彈力纖維、膠原纖維等組成，堅(jiān)韌且有彈性。該橫韌帶主要限制寰椎相對(duì)于樞椎向前方滑移，是維持寰樞椎體穩(wěn)定性的重要組織，因此其損傷會(huì)降低椎體穩(wěn)定及神經(jīng)脊髓壓迫，甚至影響延髓，引起呼吸困難、高位癱瘓等危及生命。Dickman CA等[16]在21世紀(jì)90年代從39例的寰椎橫韌帶病例的資料中總結(jié)得出，可以將其分為兩種分型，再根據(jù)分型分為兩種亞型：Ⅰ型該橫韌帶的體部斷開(kāi)，分為Ⅰa型在韌帶中段斷開(kāi)，Ⅰb型在韌帶某側(cè)骨突連接處斷開(kāi);Ⅱ型為該橫韌帶某處止點(diǎn)與骨突的分離，分為Ⅱa型骨突的骨質(zhì)碎裂成三塊以上，Ⅱb型骨突的撕脫性骨折。分型目的是可以輔助臨床病情的確診及治療方案的抉擇。

3.2 治療方案

根據(jù)寰椎橫韌帶斷裂的不同類型，使用適宜的診治方案。對(duì)于Ⅰ型患者選擇保守治療效果一般不顯著，很難自行修復(fù)，可盡早考慮手術(shù)治療。選擇外科手術(shù)治療不僅可有效提高寰樞椎區(qū)域的穩(wěn)定性，還可以盡可能的防止遲發(fā)性神經(jīng)損傷。此前，寰樞椎融合是該椎體獲得良好穩(wěn)定性較可靠的外科手段。寰樞椎融合術(shù)式較多，常用的有經(jīng)后路寰樞椎關(guān)節(jié)置釘固定術(shù)、Brooks法、Gallie法等[17]。寰椎側(cè)塊結(jié)合樞椎椎弓根置釘?shù)膬?nèi)固定法可有效避免下穿鋼絲所造成的脊髓損傷，同時(shí)可以靈活地進(jìn)行三維調(diào)整，可以很好的維持寰樞椎的穩(wěn)定性及恢復(fù)其解剖特性[18]。微創(chuàng)手術(shù)是未來(lái)外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，所以微創(chuàng)寰樞椎融合術(shù)是被期待的手術(shù)方式，因?yàn)槠涫中g(shù)方式可減少手術(shù)創(chuàng)傷及出血，加快術(shù)后康復(fù)速度，大大減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)[19]。對(duì)于Ⅱa型，Koller H等[20]通過(guò)科學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)通過(guò)保守治療可較好的維持寰樞椎區(qū)域穩(wěn)定，也可很好的維持部分活動(dòng)度。對(duì)于這些治療方案的適應(yīng)證和禁忌證仍在不斷探索中。

4 齒突骨折

4.1 背景

齒突骨折時(shí)可引起寰樞椎區(qū)域不穩(wěn)定較重的骨折，很難愈合，可以引起遲發(fā)型脊髓損傷，甚至截癱危及生命。在1974年，Anderson LD等[21]依據(jù)該骨折的X線片，將其分為三種類型：Ⅰ型是齒突尖部骨折，為斜形或撕脫性骨折，這一類型一般比較穩(wěn)定;Ⅱ型是樞椎齒狀突底部與該椎體的交接部位骨折;Ⅲ型是經(jīng)過(guò)樞椎位置齒狀突的骨折。在2005年，Grauer JN等[22]根據(jù)CT平掃觀察齒狀突位置骨折，將Ⅱ型更加細(xì)化為ⅡA、ⅡB、ⅡC三個(gè)亞型：ⅡA型，橫行骨折伴移位≤1 mm;ⅡB型，骨折在前上至后下位置或是橫行骨折移位>1 mm;ⅡC型，骨折在前下至后上位置或骨質(zhì)碎裂為三塊以上。臨床癥狀為枕部及頸后部區(qū)域不適，常伴有顳部等區(qū)域疼痛。

4.2 治療方案

Ⅰ型、Ⅲ型為穩(wěn)定性骨折，可先進(jìn)行非手術(shù)治療，使用頭顱牽引復(fù)位、Halo-vest架、頭頸胸外部固定法;Ⅱ型骨折因解剖位置特殊，骨折處移位且極其不穩(wěn)定，根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)非手術(shù)治療的骨折不愈合約為85%[23]，常伴有脊髓損傷，故目前一般使用手術(shù)治療。Grauer JN等[24]在Hadley的基礎(chǔ)上對(duì)Ⅱ型骨折進(jìn)行亞分，提出一些相應(yīng)的治療辦法：ⅡA型只需進(jìn)行外固定處理，如Halo-vest架、頭頸胸外固定架等;ⅡB型骨折一般使用齒突置釘固定方法;ⅡC型骨折使用寰樞椎置釘固定融合手術(shù)。行后路的寰樞椎融合可適用于更多的骨折類型，其穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少及融合率高[25]，所以這是常用的手術(shù)治療方式之一。但這種手術(shù)方式破壞了頸椎后方的韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)，增加了椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)，降低了寰樞椎體的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。前路齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)具有損傷小、出血少、最大限度保留頸椎活動(dòng)度等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)難度大、并發(fā)癥多。所以要根據(jù)骨折分型及患者整體情況，選擇合適的治療方案，盡可能保留、重建寰樞椎功能。

5 樞椎創(chuàng)傷性滑脫

5.1 背景

創(chuàng)傷性樞椎滑脫（Traumatic Spondylolisthes of the Axis，TSA），即為通常所說(shuō)的Hangman's骨折，是非常常見(jiàn)的上頸椎損傷，占頸椎外傷的4%～7%[26]，主要是在外力的情況下，造成樞椎關(guān)節(jié)突間峽部的骨折，引起椎體不穩(wěn)，可伴有神經(jīng)功能障礙，甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)[27]。1981年Effendi B[28]根據(jù)影像學(xué)及骨折穩(wěn)定性分為3型：Ⅰ型為穩(wěn)定性，C2～3椎體解剖結(jié)構(gòu)沒(méi)有遭到破壞，骨折線到椎弓的部位;Ⅱ型為不穩(wěn)定骨折，C2～3椎體結(jié)構(gòu)已遭到破壞;Ⅲ型為骨折已有移位，頸2、3關(guān)節(jié)突出現(xiàn)脫位，樞椎屈曲位。1985年Levine AM和Edwards CC等[29]根據(jù)影像學(xué)及骨折穩(wěn)定性結(jié)合損傷機(jī)制在Ⅱ型基礎(chǔ)上更加細(xì)分，添加了Ⅱa型為無(wú)移位或輕度移位，但C2～3之間已經(jīng)出現(xiàn)很大成角。主要臨床癥狀是頸部不適伴疼痛僵硬等，其次是肢體的肌力減弱。

5.2 治療方案

骨折穩(wěn)定程度決定治療方式的選擇，大部分樞椎創(chuàng)傷性滑脫通過(guò)保守治療，可較為理想的骨性愈合。Ⅰ型較穩(wěn)定，可行Halo支具或頸胸部石膏固定法等保守治療。在臨床癥狀較重或保守治療無(wú)效的情況下，可考慮進(jìn)行手術(shù)治療，目的是減壓、復(fù)位和穩(wěn)定，維持頸椎正常序列。Ⅱ、ⅡA和Ⅲ型為不穩(wěn)定性樞椎創(chuàng)傷性滑脫，如采用保守治療后，后期假關(guān)節(jié)形成、畸形成角、C2～3椎體脫位、疼痛等并發(fā)癥高達(dá)60%[29，30]。因此盡早行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療，可獲得良好臨床效果，還可降低疼痛不適等發(fā)生率。手術(shù)方式主要有前路、后路手術(shù)[31]：頸前路手術(shù)有C2～C3椎間盤(pán)切除及融合術(shù)、C3椎體次全切伴減壓術(shù)、C2～C3螺釘固定及融合術(shù)、C2～4螺釘固定。頸后路手術(shù)主要分為C2～C3椎體椎弓根置釘固定術(shù)或只有C2椎體椎弓根置釘固定術(shù)。ElMiligui Y等[32]在文獻(xiàn)中指出，后路手術(shù)具有出血少、對(duì)軟組織損傷小、構(gòu)造簡(jiǎn)單、可避免損傷頸前食管、神經(jīng)、器官等重要組織，但后路很難解除頸椎前方椎間盤(pán)對(duì)脊髓神經(jīng)的擠壓。而前路適合C2-3間盤(pán)突出，如行后路手術(shù)，可造成脊髓壓迫，病情加重等。然而隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，解剖學(xué)、內(nèi)固定器械、微創(chuàng)和導(dǎo)航技術(shù)也在不斷發(fā)展，前路手術(shù)將更加安全、有效[33]。

6 樞椎骨折

6.1 樞椎側(cè)塊骨折

樞椎椎體側(cè)塊為齒狀突側(cè)面骨突，可和上一個(gè)椎體形成寰樞關(guān)節(jié)。側(cè)塊的后側(cè)有椎間孔結(jié)構(gòu)，其中有椎動(dòng)脈穿行。臨床現(xiàn)象為頸項(xiàng)部單側(cè)僵硬不適伴功能受限。依據(jù)該骨折的不同分型及部位、損傷程度，制定適宜的診治方案。對(duì)于輕度骨折不伴有移位，選擇頭頸部固定的保守治療;對(duì)于嚴(yán)重骨折，可以選擇牽引復(fù)位的保守治療;對(duì)于關(guān)節(jié)面不平整及有退行性改變，甚至有神經(jīng)癥狀患者，需進(jìn)行寰樞椎固定融合。

6.2 樞椎椎體骨折

樞椎骨折很少見(jiàn)的，其受傷程度復(fù)雜。在1994年，Benzel EC等[34]為其做了相關(guān)描述，其骨折是指兩側(cè)椎弓峽部和齒突基底部位骨折，由樞椎齒突、椎板、椎體、橫突等組成。某些絞刑者骨折也可以納入該型，Anderson-D' Alonzo Ⅲ型齒狀突的骨折也可放在該型骨折的范圍里[35]。在頸椎骨折中，該類型骨折約占到15%[36]。該類型骨折的分型，目前還沒(méi)有統(tǒng)一說(shuō)法。目前普遍用的Benzel EC等[34]提出的分型，該種類型的骨折可根據(jù)骨折線部位將其分成三種分型：Ⅰ型為呈冠狀面骨折線;Ⅱ型為呈矢狀面的骨折線;Ⅲ型為呈水平面的骨折線，這種骨折也是齒突Ⅲ型的。主要臨床表現(xiàn)為枕頸不適或伴有功能障礙，甚至有肢體的截癱癥狀，危及生命[37]。

該類型一般可以首選非手術(shù)治療，因?yàn)槠浣Y(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，血管比較豐富，所以想要有較好的骨折后愈合效果，采用保守治療是較有用的辦法。在2016年，Motiei-Langroudi R等[38]報(bào)道了11例患者均進(jìn)行頸部外固定處理。骨折融合率高達(dá)100%，且也可用于有韌帶受傷患者。對(duì)于非手術(shù)治療的療效最終不滿意的患者，可以行手術(shù)方案。手術(shù)適應(yīng)癥目前沒(méi)有明確的統(tǒng)一。文獻(xiàn)總結(jié)報(bào)道[39]，可根據(jù)按骨折類型進(jìn)行治療;Benzel Ⅰ型，均考慮使用半螺紋的拉力螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，對(duì)于小骨折均可采用前路和后路的手術(shù)方式。對(duì)于Benzel Ⅱ型和Benzel Ⅲ型骨折，也可考慮前路和后路的手術(shù)方式，具體手術(shù)方案要依據(jù)椎弓根位置及椎動(dòng)脈位置;但還有復(fù)雜的小部分骨折難以具體歸類。手術(shù)的主要原則是復(fù)位及穩(wěn)定，維持頸椎正常序列，進(jìn)行個(gè)體化治療。

7 寰樞椎不穩(wěn)

由于外傷、感染、先天性等引起寰樞椎椎體之間骨質(zhì)或韌帶的損傷，引起椎體間脫位或半脫位，叫作寰樞椎不穩(wěn)。包括：脫位、半脫位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、韌帶的損傷。

7.1 骨性結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)

主要是指寰樞關(guān)節(jié)的骨性損傷，導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)及支持作用的破壞，引起不穩(wěn)。包括：樞椎齒突骨折、寰樞椎椎體椎弓根骨折等引起的移位。主要采用解決其骨折對(duì)應(yīng)的治療方案。

7.2 寰樞關(guān)節(jié)脫位

該脫位在頸椎損傷中是多見(jiàn)的。可引起脊髓和神經(jīng)壓迫癥，甚至有生命危險(xiǎn)。臨床癥狀主要由脊髓的壓迫決定，嚴(yán)重合并脊髓損傷會(huì)發(fā)生四肢癱瘓無(wú)力、大小便失禁、呼吸受到抑制、遲發(fā)型神經(jīng)癥狀等。對(duì)于該橫韌帶局部損傷，一般使用牽引及頭頸胸外固定法。對(duì)于該橫韌帶全部斷裂，一般行寰樞椎內(nèi)置釘固定術(shù)法，一般手術(shù)方式是Gallie術(shù)式。但對(duì)于術(shù)前若能使寰樞椎良好復(fù)位，Gallie術(shù)式效果最佳。但對(duì)保守治療無(wú)效的脫位治療采用頸前松解加頸后內(nèi)固定是一種很有效的治療方案[40]。

7.3 寰樞關(guān)節(jié)半脫位

該型半脫位最常見(jiàn)于小兒，一般是由于車禍外傷等暴力引起。常見(jiàn)癥狀是頸部伸長(zhǎng)，頭轉(zhuǎn)到單面，一般伴有頸部區(qū)域隱痛難受，臉肌肉發(fā)育不對(duì)稱等。因?yàn)榻馄饰恢玫奶厥庑裕瑖?yán)重患者會(huì)出現(xiàn)截癱，四肢麻木不適，呼吸抑制及生命危險(xiǎn)[41]。但其診治方案較常規(guī)，主要是復(fù)位及固定。在急性期患者未昏迷下，可以使用保守復(fù)位。通常采用枕頸牽引保守治療。對(duì)于半脫位的患者，使用牽引下維持中立位并行寰樞椎的融合術(shù)。

8 問(wèn)題與展望

伴隨上頸椎損傷的研究不斷深入，在臨床的損傷分類及治療研究進(jìn)展上也發(fā)生著日新月異的變化，科技的發(fā)展也為上頸椎損傷臨床治療的研究發(fā)展開(kāi)辟了一條新的道路。對(duì)于上頸椎損傷患者來(lái)說(shuō)，雖然目前的治療方式已獲得不錯(cuò)的療效，但是還需提高分類的準(zhǔn)確性、治療的高效性、管理的個(gè)性化、康復(fù)的全面性及患者的高恢復(fù)率，這是未來(lái)追求的研究目標(biāo)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)運(yùn)用越來(lái)越多的新技術(shù)來(lái)提高上頸椎臨床治療的準(zhǔn)確性、降低誤診率及促進(jìn)患者健康的恢復(fù)。

許多新的技術(shù)和脊柱融合器械系統(tǒng)已經(jīng)被開(kāi)發(fā)，通過(guò)選擇性融合涉及節(jié)段可提供即時(shí)的穩(wěn)定性[42]。在幸存者中，這些損傷可能無(wú)法及時(shí)診斷，特別是多發(fā)傷或昏迷患者，導(dǎo)致不穩(wěn)定，有突發(fā)性嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在緊急情況下需進(jìn)行完整的影像學(xué)檢查，包括標(biāo)準(zhǔn)X線片，三維CT掃描，甚至有時(shí)需根據(jù)病變和臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行頸部MRI檢查，特別是對(duì)昏迷患者，一定不能降低檢查標(biāo)準(zhǔn)。這樣可對(duì)損傷進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，及治療方案的詳細(xì)選擇。林宏生等[43]采用后路寰樞椎椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合術(shù)治療18例寰樞椎不穩(wěn)，經(jīng)過(guò)6～38個(gè)月隨訪，均獲骨性融合，有脊髓損傷表現(xiàn)患者術(shù)后癥狀明顯改善[44]。個(gè)體化手術(shù)方式治療在上頸椎損傷的臨床療效顯著，尤其在寰樞關(guān)節(jié)后方、寰椎后弓下方與樞椎峽部上方之間，有豐富的呈團(tuán)狀靜脈叢[44]。手術(shù)技術(shù)的選擇取決于骨折位置、移位和損傷程度。手術(shù)時(shí)機(jī)的抉擇，主要取決于患者的臨床癥狀、神經(jīng)檢查及對(duì)損傷的綜合評(píng)估情況。醫(yī)師不僅要考慮患者的損傷分型，還需考慮自身的技術(shù)水平、患者的期望水平和科學(xué)技術(shù)條件。隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，越來(lái)越多的新技術(shù)在上頸椎損傷中得到了很好的應(yīng)用。

隨著科學(xué)技術(shù)及解剖知識(shí)的不斷深入，雖然有利于上頸椎損傷臨床的分類及治療的進(jìn)步，但依舊存在一定的局限性：（1）通常伴有脊髓損傷時(shí)，急診時(shí)神經(jīng)并發(fā)癥很少見(jiàn)。（2）上頸椎存在復(fù)雜的韌帶和重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，偶爾存在檢查不全面、判斷不精確的現(xiàn)象發(fā)生。（3）患者的身體健康狀況因人而異，在治療方式上也會(huì)存在差異。（4）有些患者的解剖結(jié)構(gòu)可能存在差異。（5）科學(xué)技術(shù)的局限性也影響了治療的發(fā)展。

9 小結(jié)

本文中主要總結(jié)往年的上頸椎損傷臨床的治療情況，及治療的最新研究成果，可以得出上頸椎損傷臨床詳細(xì)的分類和檢查，有利于臨床治療及患者的恢復(fù)。可為越來(lái)越多的患者提供更好的診斷，準(zhǔn)確的根據(jù)損傷的解剖位置、臨床癥狀及影像學(xué)資料，選出準(zhǔn)確合理的治療方式。目前，在上頸椎損傷中均有分類及治療方式的研究，依舊不能滿足現(xiàn)階段臨床的需求。因?yàn)橐恍p傷的分類不夠確切，以及一些個(gè)性化的解剖位置的特殊性，不能被包括，所以存在治療方式的不確定性。因此，需要加大完善上頸椎損傷解剖學(xué)研究及分類和臨床治療。隨著檢查技術(shù)的完善、分類的精準(zhǔn)化以及治療的先進(jìn)化，一定會(huì)大大提高上頸椎損傷治療的療效。

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（收稿日期：2019-10-16）