高血壓在“罪犯暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷”中的規(guī)范適用

（太原市中級人民法院，山西 太原 030001）

《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》[1]（司發(fā)通〔2014〕112號，以下簡稱《規(guī)定》）自實施以來，各地罪犯暫予監(jiān)外執(zhí)行醫(yī)學條件的評估鑒別工作得到了有效的規(guī)范，但對于患有高血壓的罪犯適用暫予監(jiān)外執(zhí)行尚存在一些爭議。目前我國人群高血壓患病率呈現逐漸上升趨勢[2]，研究結果[3]顯示，我國15歲以上人群高血壓患病率已達23.33%。迄今為止，筆者所在法院共受理的40例“罪犯交付前暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷”案件中，以高血壓為由申請的有16例（占40%）。因此，筆者結合工作經驗，針對相關條款提出理解和適用意見，旨在引起醫(yī)學和法醫(yī)學工作者的關注和重視，規(guī)范暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷工作中高血壓的診斷和審查。

1 關于高血壓的診斷標準

《規(guī)定》附件“保外就醫(yī)嚴重疾病范圍”注釋第11條規(guī)定，高血壓的判定按照《中國高血壓防治指南2010》[4]（以下簡稱《指南》）執(zhí)行，該指南將高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥18.7 kPa（140 mmHg）和（或）舒張壓≥12.0 kPa（90 mmHg）；收縮壓≥18.7 kPa（140 mmHg）、舒張壓＜12.0 kPa（90 mmHg）為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于18.7/12.0kPa（140/90mmHg），也診斷為高血壓病。

同時，《指南》根據血壓升高的水平，將高血壓分為1級、2級和3級。在對血壓進行分級的基礎上，結合其他心血管危險因素、是否合并糖尿病、靶器官損害以及臨床并發(fā)癥情況，進一步對高血壓患者進行心血管風險水平分層，將其分為低危、中危、高危和很高危4個層次（表1）。

表1 高血壓患者心血管風險水平分層[4]Tab.1 Cardiovascular risk stratification of hypertension

2 關于高血壓暫予監(jiān)外執(zhí)行的法律規(guī)定

2.1 原則性規(guī)定

《規(guī)定》第五條規(guī)定，對被判處有期徒刑、拘役或者已經減為有期徒刑的罪犯，如患有附件“保外就醫(yī)嚴重疾病范圍”的嚴重疾病，需要保外就醫(yī)的，可以暫予監(jiān)外執(zhí)行。

2.2 具體規(guī)定

《規(guī)定》附件“保外就醫(yī)嚴重疾病范圍”中關于高血壓的條款體現在第三條第4款：“高血壓病達到很高危程度的，合并靶器官受損”。

2.3 特殊規(guī)定

《規(guī)定》第六條第2款規(guī)定“對職務犯罪、破壞金融管理秩序和金融詐騙犯罪、組織（領導、參加、包庇、縱容）黑社會性質犯罪的罪犯適用保外就醫(yī)應當從嚴審批，對患有高血壓、糖尿病、心臟病等嚴重疾病，但經診斷短期內沒有生命危險的，不得暫予監(jiān)外執(zhí)行”。

3 關于高血壓在暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷中的理解與適用

《最高人民法院關于罪犯交付執(zhí)行前暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷工作有關問題的通知》（法[2014]319號）規(guī)定：“罪犯交付執(zhí)行前暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷工作應當由法醫(yī)人員進行或組織相關專業(yè)的臨床醫(yī)學人員和法醫(yī)人員共同進行，相關醫(yī)學檢查應當在省級人民政府指定的醫(yī)院進行”。具體到山西省的工作實際，《山西省高級人民法院 山西省人民檢察院 山西省公安廳 山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于印發(fā)＜關于罪犯交付執(zhí)行前暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷工作若干規(guī)定＞的通知》（晉高法[2015]64號）文件規(guī)定，交付前的暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷工作分為兩個階段：（1）由省級人民政府指定的醫(yī)院指派相關專業(yè)副高以上職稱的臨床專家對罪犯所患疾病進行醫(yī)學診斷，出具醫(yī)學診斷意見書；（2）由人民法院的法醫(yī)審查罪犯暫予監(jiān)外執(zhí)行的醫(yī)學條件，并出具審查意見書。由此可見，醫(yī)院的檢查和醫(yī)學診斷意見書是法醫(yī)審查罪犯是否符合暫予監(jiān)外執(zhí)行醫(yī)學條件的主要依據，具體到高血壓疾病，有關血壓的測量、高血壓的診斷及風險水平分層、繼發(fā)性高血壓的鑒別以及靶器官損害的篩查等都具有極其重要的法律意義。

3.1 血壓測量

目前，診室血壓仍然是高血壓診斷、分級以及治療評估的標準方法，但這種方法看似簡單易行，卻存在很多干擾因素。血壓的測量值直接影響罪犯是否患有高血壓以及高血壓分級，臨床專家再依據高血壓分級，結合其他心血管危險因素、糖尿病、靶器官損害以及并發(fā)癥，進一步對高血壓患者進行心血管風險水平分層。至此可以看出，血壓測量值的臨床意義在于其影響到高血壓患者的心血管風險水平分層，進而影響到高血壓的治療方案，而在暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷中，血壓測量值的重要意義在于其有可能決定罪犯是否符合暫予監(jiān)外執(zhí)行的醫(yī)學條件。因此，對于暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷的高血壓案件，受托醫(yī)院一定要給予高度的重視，必須由經過專門培訓的醫(yī)生、護士或技術人員操作，并且嚴格遵循《指南》，盡可能地排除干擾因素，減少血壓測量值的偏差[2]。

3.2 高血壓診斷

高血壓診斷主要根據診室測量的血壓值，但判斷血壓是否升高，不能僅憑1次或2次診室血壓測量值，需要經過一段時間的隨訪。而在暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷案件中，由于罪犯身份特殊，受托醫(yī)院要在較短的時間內出具診斷意見，對于高血壓診斷標準中要求的“非同日3次”血壓測量，實踐中常常測量1次或者用“連續(xù)3日”代替，難以達到數周內多次測量的隨訪效果，因此建議在診室血壓讀數≥18.7/12.0 kPa（140/90mmHg）時，采用24h動態(tài)血壓監(jiān)測來確診，這樣也可以避免“白大衣高血壓”[5]。

另外，在暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷案件中，罪犯為逃避監(jiān)內執(zhí)行，一般會夸大病情嚴重程度，有的甚至在取保候審期間頻繁就醫(yī)，然后選取對自己有利的病史資料申請暫予監(jiān)外執(zhí)行。因此，受托醫(yī)院醫(yī)生應在委托法院專人在場的情況下對罪犯進行檢查，在進行高血壓診斷、高血壓分級、心血管風險水平分層及疾病嚴重程度評估時也應以本院測量的血壓值及客觀檢查為準，必要時延長工作期限，增加測量次數，家庭自測血壓、主訴病史及既往住院病歷中的檢查結果僅供參考。

3.3 高血壓心血管風險水平分層

高血壓患者心血管風險水平分層是根據血壓水平、危險因素、靶器官損害及相關的臨床疾病來確定的[4]，危險度不同，其發(fā)生心腦血管事件的程度及比例也不同，因此，合理進行風險水平分層極為重要。

對照表1，對于無任何危險因素、靶器官損害及相關疾病的高血壓罪犯，以血壓作為風險水平分層的評估指標，可分為低危、中危、高危三種情形，達不到《規(guī)定》附件“保外就醫(yī)嚴重疾病范圍”第三條第4款要求的“很高危程度”，不符合暫予監(jiān)外執(zhí)行的醫(yī)學條件。對于具有數個危險因素但不存在靶器官損害的高血壓罪犯，即便達到很高危，也不符合暫予監(jiān)外執(zhí)行的醫(yī)學條件。對于伴有臨床并發(fā)癥或糖尿病的高血壓罪犯，高血壓一旦確診，即使血壓已控制在正常水平，其風險水平分層也歸類在很高危組，只需找出靶器官損害的指標即可判斷其是否符合暫予監(jiān)外執(zhí)行的醫(yī)學條件。

但對于沒有臨床并發(fā)癥或糖尿病、卻具有數個心血管危險因素且存在靶器官損害指標的高血壓罪犯，其血壓測量值將直接影響風險水平分層，也將決定其是否符合監(jiān)外執(zhí)行的醫(yī)學條件。工作實踐中對于已治療的高血壓罪犯，進行測量時血壓已有所下降或已控制在正常水平，臨床專家則常常根據罪犯提供的以往血壓測量值或主訴血壓最高值來進行風險水平分層，從而得出高血壓（很高危組）的診斷結果，而罪犯以往的血壓測量值是否可靠有待進一步驗證。因此，筆者認為對于高血壓罪犯在進行暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷時，應適當延長受托醫(yī)院出具診斷意見書的期限，使受托醫(yī)院能嚴格按照《指南》對罪犯未服降壓藥情況下的血壓水平進行一段時間的隨訪，再根據測量結果合理進行風險水平分層，從而得出準確可靠的診斷意見。

3.4 高血壓的鑒別診斷

高血壓有原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓之分?！兑?guī)定》附件“保外就醫(yī)嚴重疾病范圍”第三條第4款有關高血壓的規(guī)定僅表述為“高血壓病達到很高危程度的，合并靶器官受損”，這里的高血壓病即原發(fā)性高血壓，其病因尚不明確。繼發(fā)性高血壓的病因明確，如果找到病因并有效治療后，繼發(fā)高血壓癥狀很可能被治愈或得到明顯改善，如可通過手術的方法根治或緩解的嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎素分泌瘤、腎血管性高血壓等引起的內分泌性高血壓[2，6]。而且，繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%～10%[4]，有的大型綜合醫(yī)院篩查的比例甚至高達27%[7]。筆者認為，在暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷工作實踐中，為維護法律的公正性和權威性，對于罪犯暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷的案件，應當建議受托醫(yī)院出具診斷意見時，一旦確診為高血壓，必須鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性，尤其是遇到以下情況時，要進行全面詳盡的篩查：（1）高血壓達到中重度的年輕罪犯；（2）臨床癥狀、體征或客觀實驗室檢查存疑的罪犯；（3）藥物聯(lián)合治療效果不佳，或治療過程中血壓曾經控制良好但近期內又明顯升高的罪犯；（4）被診斷為惡性高血壓的罪犯[6]。如果確定是繼發(fā)性高血壓，需在診斷意見書中明確診斷，確定原發(fā)病，并給予療效評估、提出治療建議。

例如，某些引起繼發(fā)性高血壓的疾?。ㄈ缭l(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤等）在得到確診并經規(guī)范治療后，“心血管風險水平分層”會發(fā)生變化，不但可能達不到“保外就醫(yī)嚴重疾病范圍”第三條第4款規(guī)定的疾病嚴重程度，而且此類疾病一旦確診，則應參照第八條“嚴重內分泌代謝性疾病合并重要臟器功能障礙，經規(guī)范治療未見好轉?！钡囊?guī)定。

因此，在暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷中遇有高血壓病時，對繼發(fā)性高血壓的鑒別也不容忽視，否則，很可能導致原本不符合暫予監(jiān)外執(zhí)行條件的罪犯被“逍遙法外”。

3.5 靶器官損害的篩查

高血壓的靶器官損害包括血管、心、腦、腎及眼底等[7]，隨著血壓的持續(xù)升高，由亞臨床靶器官損害進展為臨床并發(fā)癥。作為無癥狀的亞臨床靶器官損害可獨立預測心血管事件，《指南》對此有很具體的推薦，包括心電圖或超聲心動圖、頸動脈內中膜厚度或粥樣斑塊、頸-股動脈脈搏波速度、踝臂血壓指數、腎小球濾過率或血清肌酐、微量白蛋白尿或白蛋白肌酐比6項指標，符合其一即可認定。因此，在暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷中，判斷和審查罪犯的高血壓病是否符合《規(guī)定》附件“保外就醫(yī)嚴重疾病范圍”第三條第4款之規(guī)定，作為兩個條件缺一不可的“靶器官受損”因具有客觀的醫(yī)學檢查結果而相對容易把握，需要注意的是對于高血壓罪犯，尤其是沒有臨床并發(fā)癥的，建議對靶器官進行全面篩查，尋找靶器官損害，避免在診斷和審查時將“漏查”導致的“沒有發(fā)現受損指標”認定為“無靶器官受損”。

3.6 “三類罪犯”患有高血壓病的情形

《規(guī)定》第六條第2款要求“三類罪犯”適用保外就醫(yī)時，所患高血壓病不僅要符合《規(guī)定》附件“保外就醫(yī)嚴重疾病范圍”的相關規(guī)定，而且還要達到“短期內有生命危險”的病情嚴重程度。

目前，臨床上對于如何判斷“短期內有生命危險”并沒有明確的標準，《規(guī)定》亦未予以規(guī)定，導致理解和操作容易出現偏差。實踐中遇有“三類罪犯”患有高血壓病的案件，往往因無可參考的標準，受托醫(yī)院的醫(yī)生不愿對該項內容進行評估，法院法醫(yī)在審查時更是無所適從。為促使該項工作順利進行，江蘇省高級人民法院會同有關部門制定了《關于規(guī)范〈暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定〉中相關醫(yī)學問題的意見》（蘇檢發(fā)〔2015〕13號），河北省制定了《關于解決暫予監(jiān)外執(zhí)行工作中常見醫(yī)學問題及其規(guī)范措施的意見》（冀檢聯(lián)〔2016〕2號）。兩者均對“短期內有生命危險”的概念進行了界定，指出應與“猝死”相區(qū)別，江蘇省的意見還詳細列舉了“高血壓、冠心病等心臟病、糖尿病”三類疾病屬于“短期內有生命危險”的幾種情形，河北省則從程序上對該項內容的評估進行了規(guī)范。

為避免理解分歧，統(tǒng)一適用標準，建議最高人民法院會同有關部門針對《規(guī)定》中理解和操作易出現偏差的條款出臺意見或解釋，規(guī)范我國罪犯暫予監(jiān)外執(zhí)行醫(yī)學條件的評估鑒別工作。

醫(yī)學檢查和醫(yī)學診斷意見書作為罪犯能否暫予監(jiān)外執(zhí)行的重要依據，關系到刑罰執(zhí)行的嚴肅性和社會的穩(wěn)定性。因此，在暫予監(jiān)外執(zhí)行組織診斷工作中，醫(yī)學和法醫(yī)工作者在診斷和審查時應當具有“懷疑”精神，堅持復檢，盡量采用罪犯本次就診的臨床癥狀、體征和客觀醫(yī)學檢查結果作為診斷和審查的依據，以便全面、客觀地對罪犯目前疾病的嚴重程度作出準確評價，嚴格依法適用暫予監(jiān)外執(zhí)行。