腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石治療中的應(yīng)用探討

謝杰運(yùn) ，許嬌英

1.連江縣醫(yī)院外一科，福建福州 350500；2.連江縣醫(yī)院西藥房，福建福州 350500

急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石由膽囊結(jié)石堵塞造成，導(dǎo)致結(jié)石淤積在膽囊內(nèi)無(wú)法排出， 并繼發(fā)感染的急腹癥，此病進(jìn)展快，腹痛劇烈，若不盡快手術(shù)治療，不僅會(huì)增加其身心痛苦，還會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床針對(duì)膽囊炎伴膽囊結(jié)石多采取手術(shù)治療， 通過(guò)手術(shù)根治能徹底清理結(jié)石，解除疼痛，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)[1]。既往手術(shù)治療多以傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式， 此方法雖能準(zhǔn)確清理結(jié)石，消除炎癥，緩解腹痛，但其切口大，創(chuàng)傷明顯，術(shù)后恢復(fù)慢，處理不當(dāng)極易發(fā)生感染等并發(fā)癥，因此要尋求更安全、 高效的術(shù)式治療才是治療該病的關(guān)鍵點(diǎn)。 該文主要以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為研究方向，此術(shù)式具備微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，能準(zhǔn)確切除病變膽囊，確?；颊咝g(shù)后盡快恢復(fù)出院。 鑒于此， 以2019 年2月—2020 年12 月該院收治的98 例急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者展開(kāi)調(diào)查， 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 方便選取該院收治的急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者98 例為研究對(duì)象，以電腦隨機(jī)分配法分為兩組，每組49 例。 對(duì)照組男29 例，女 20 例；年齡 20～70 歲，平均（45.12±4.71）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.0～28.0 kg/m2；其中單發(fā)結(jié)石 32例，多發(fā)結(jié)石 17 例。 觀察組男 28 例，女 21 例；年齡20～70 歲，平均（45.18±4.88）歲；BMI 21.9～28.2 kg/m2；其中單發(fā)結(jié)石33 例，多發(fā)結(jié)石16 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、超聲及血常規(guī)等檢查確診；符合手術(shù)治療適應(yīng)證；均表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心等；年齡＜80 歲；患者已簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知、交流障礙者；手術(shù)禁忌證者；血液系統(tǒng)疾病者；凝血功能障礙者；精神疾病史者；妊娠、哺乳期女性；合并其他腹腔疾病者；近期有手術(shù)史者；惡性腫瘤者；心腦血管疾病及重要臟器功能不全者。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受身體檢查， 如超聲掃描腹部、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，明確診斷并正確評(píng)估其病情， 了解患者的既往病史、 手術(shù)史和過(guò)敏史等，術(shù)前配合對(duì)癥治療，給予常規(guī)補(bǔ)液、抗炎、降糖和降壓等對(duì)癥治療。對(duì)照組予以傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，具體操作：術(shù)前12 h 禁食，6 h 禁水，向患者交代手術(shù)注意事項(xiàng)和配合事項(xiàng)等，予以氣管插管全身麻醉，密切監(jiān)測(cè)生命體征，并無(wú)菌操作下留置導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者保持仰臥位，常規(guī)在術(shù)區(qū)消毒鋪巾，選擇右側(cè)上腹腹肌或右肋緣下做切口，切口長(zhǎng)度約10 cm，依次分離皮膚、皮下組織至膽囊三角區(qū)，仔細(xì)探查膽囊管、動(dòng)脈及膽總管的分布和結(jié)構(gòu)位置， 明確關(guān)系后結(jié)扎并離斷膽囊管， 夾閉兩端動(dòng)脈， 直視情況下切除膽囊，止血并沖洗腹腔，最后留置引流管并縫合切口，切除的標(biāo)本送至檢驗(yàn)[2]。觀察組予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，具體操作：術(shù)前要求禁食8 h，禁飲4 h，予以氣管插管式全身麻醉，指導(dǎo)患者保持仰臥位，常規(guī)消毒后于腹部臍孔位置下緣1 cm 位置做切口為觀察孔，置入穿刺套管針并建立人工CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg， 同時(shí)置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)的臟器分布情況，明確膽囊、膽總管和膽囊三角區(qū)后，觀察膽囊大小、形態(tài)及周?chē)M織粘連情況，分別在劍突下方做約1 cm 的主操作孔， 右側(cè)肋緣下方做0.5 cm的輔助操作孔， 然后從操作孔中置入腹腔鏡器械，夾閉并離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈后，采取順逆結(jié)合方式切除膽囊， 并輕輕從劍突位置突出切除的病灶，若術(shù)中發(fā)生膽汁破裂污染腹腔時(shí)，一定要反復(fù)多次用預(yù)熱后的生理鹽水沖洗腹腔內(nèi)部， 直到?jīng)_洗液清澈無(wú)污染物為止，然后留置引流管，用電凝止血并縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間等。

②并發(fā)癥： 記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、膽瘺及胸腔積液。

③血清炎癥因子：于治療前后抽取患者靜脈血（4mL）送檢，儀器為全自動(dòng)生化分析儀，通過(guò)3 000 r/min 速度離心后取上層血清， 用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)其白細(xì)胞介素-6（IL-6），用免疫比濁法檢測(cè)其C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者臨床各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients ()

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients ()

組別觀察組(n=49)對(duì)照組(n=49)t 值P 值手術(shù)時(shí)間(min） 住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血量 （mL） 切口長(zhǎng)度（cm） 肛門(mén)排氣時(shí)間（h）45.44±10.43 77.36±13.54 13.073＜0.001 4.58±1.24 6.77±1.72 7.229＜0.001 33.27±6.78 70.34±9.59 22.094＜0.001 4.18±1.03 10.08±2.22 16.876＜0.001 19.81±2.56 25.42±4.22 7.956＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of complications between the two groups of patients

2.3 兩組患者血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組各炎癥因子指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者 IL-6、CRP 指標(biāo)比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較（）Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients ()

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較（）Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients ()

組別IL-6（ng/L）治療前 治療后CRP（mg/L）治療前 治療后觀察組(n=49)對(duì)照組(n=49)t 值P 值1.11±0.27 1.13±0.25 0.380 0.704 1.28±0.33 1.61±0.59 3.417＜0.001 3.52±1.11 3.24±1.09 1.259 0.211 3.31±0.88 5.44±1.99 6.852＜0.001

3 討論

急性膽囊炎是應(yīng)細(xì)菌感染侵襲及膽囊管堵塞所引起的疾病，是肝膽外科常見(jiàn)的急腹癥，大部分急性膽囊炎患者均合并膽囊結(jié)石，在臨床中可表現(xiàn)為腹部疼痛、發(fā)熱、嘔吐及右側(cè)肩背部放射痛等，若不及時(shí)救治還會(huì)引發(fā)全身反應(yīng)[3-5]。急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石發(fā)生的影響因素與患者日常的飲食習(xí)慣有很大關(guān)系，暴飲暴食、大量進(jìn)食高脂肪、高膽固醇食物、辛辣刺激物及缺乏運(yùn)動(dòng)等，均會(huì)對(duì)膽囊造成損傷，甚至?xí)l(fā)急性炎癥病變，嚴(yán)重干擾患者的生活[6-7]。

手術(shù)是治療急性膽囊炎和結(jié)石的最佳選擇，能快速解除腹痛癥狀， 同時(shí)還能消除炎癥， 減輕其痛苦。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，雖然手術(shù)視野大，術(shù)中操作清晰，便于操作，但手術(shù)切口大，術(shù)中出血多，腹腔組織暴露后的感染風(fēng)險(xiǎn)高，而且術(shù)后身體恢復(fù)慢，不適用于老年人群，其機(jī)體代謝慢，身體功能不斷衰退，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)才能慢慢恢復(fù)，此階段易產(chǎn)生較多并發(fā)癥，因此不被患者接受[8-9]。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)逐漸在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，并取得顯著成效，微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)具備較多優(yōu)勢(shì)，已成為膽囊炎伴膽結(jié)石的首選方法，具有切口小，病灶定位準(zhǔn)確，視野清楚，出血少，術(shù)中操作便捷，手術(shù)時(shí)間短，能減少腹腔組織在空氣中的暴露時(shí)間，另外切口小，其術(shù)后身體恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短，進(jìn)而有助于患者盡早恢復(fù)健康并及早出院[10-11]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作精細(xì)， 小切口能降低患者術(shù)中的應(yīng)激刺激， 手術(shù)切口借助身體天然通道臍孔完成操作，遺留的瘢痕不明顯，非常符合現(xiàn)代人對(duì)手術(shù)美觀度的要求[12-13]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組臨床各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，與曹云等[1]的報(bào)道相似，其研究認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比開(kāi)腹手術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)更顯著，其手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組，且并發(fā)癥（6.30%）明顯更低（25.00%）(P＜0.05)，證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)深受好評(píng)。 治療前兩組血清炎癥指標(biāo)相近(P＞0.05)，治療后觀察組患者血清 IL-6(1.28±0.33）ng/L 和 CRP（3.31±0.88）mg/L 顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，與張園園[3]的報(bào)道相似，其研究中腹腔鏡組術(shù)后的血清 CRP（3.99±1.30）mg/L、IL-6 水平（1.07±0.34）ng/L低于開(kāi)腹組 (5.27±1.97) ng/L、(1.42±0.57) mg/L (P＜0.05)， 由此證實(shí)腹腔鏡治療能有效抑制炎癥因子，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，促使患者術(shù)后良好恢復(fù)。 CRP在機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷或炎癥感染時(shí)會(huì)產(chǎn)生蛋白質(zhì)，損傷或感染越嚴(yán)重，此指標(biāo)會(huì)顯著升高，故臨床將此指標(biāo)用于炎癥反應(yīng)的判斷和預(yù)后效果的評(píng)價(jià)；IL-6 是T 細(xì)胞淋巴因子，能反映組織損傷程度和手術(shù)對(duì)組織的傷害情況，故成為臨床手術(shù)損害程度的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[14-16]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中還需注意以下幾點(diǎn)：術(shù)前明確了解其手術(shù)適應(yīng)證，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，腹腔鏡需在發(fā)病后72 h 內(nèi)實(shí)行手術(shù)，越早治療效果越好；另外術(shù)前做好溝通工作，安撫患者情緒，了解其既往病史和身體狀態(tài)；不斷提升腹腔鏡手術(shù)操作水平，嚴(yán)格按照相關(guān)流程操作，術(shù)中遵守?zé)o菌原則[17-23]。

綜上所述，選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石的并發(fā)癥少，能有效抑制炎癥水平，改善患者的免疫功能，值得臨床借鑒。