改良眶翼點(diǎn)入路開顱治療前交通動脈瘤破裂的療效優(yōu)勢

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 襄陽 441000)

前交通動脈瘤是一種極為常見的顱內(nèi)動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤的41.57%，有報道稱該病發(fā)生率超過顱內(nèi)動脈瘤新發(fā)病例的50%[1]。患者在疾病早期無典型臨床癥狀，僅出現(xiàn)輕微的頭昏、頭痛，但隨著疾病持續(xù)發(fā)展，動脈瘤一旦破裂出血，則會出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、體溫升高，大部分患者還會出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷[2-3]。在前交通動脈瘤破裂患者身體狀態(tài)允許的情況下，建議對其立即進(jìn)行手術(shù)治療。但是由于前交通動脈瘤的瘤體指向及解剖關(guān)系極為復(fù)雜，瘤體容易破裂，造成該疾病處理難度較大。翼點(diǎn)入路手術(shù)是治療前交通動脈瘤破裂的常用術(shù)式，目前也有研究主張治療顱內(nèi)動脈瘤時采用改良眶翼點(diǎn)入路，但兩種手術(shù)入路的適應(yīng)證存在較大差別[4-5]，且改良眶翼點(diǎn)入路在操作距離、觀察角度上與傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路手術(shù)也有差別，這種差別可能導(dǎo)致患者的長期療效出現(xiàn)差異[5]。為深入探究這兩種入路方式的療效差異，特進(jìn)行如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年10月至2018年4月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的134例前交通動脈瘤破裂患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)路徑的不同分為對照組(左側(cè)翼點(diǎn)入路進(jìn)行開顱手術(shù))和觀察組(改良眶翼點(diǎn)入路進(jìn)行開顱手術(shù))，每組67例。經(jīng)統(tǒng)計分析，2組患者基本情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署同意書。

表1 患者基本情況比較(n=67)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①DSA證實(shí)為前交通動脈瘤破裂；②瘤徑5～9 mm，體積90～120 mm3，流動角80°～110°，載瘤動脈-子動脈角80°～90°；③腦積水體積小于20 mL；④生命體征平穩(wěn)，病情可控；⑤預(yù)期生存期超過6個月；⑦無腦部嚴(yán)重創(chuàng)傷史或手術(shù)史；⑧無腫瘤及其他重癥疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦動脈瘤家族史；②患有其他腦部嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥嚴(yán)重不宜進(jìn)行手術(shù)；③Hunt-Hess高分級(Ⅳ或Ⅴ級)；④合并縱裂血腫的前交通動脈瘤；⑤依從性較差。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行頭顱CT檢查，病情復(fù)雜情況下可考慮當(dāng)即進(jìn)行CTA檢查，而后進(jìn)行急診手術(shù)[7]。

對照組：根據(jù)傳統(tǒng)手術(shù)方法對患者行左側(cè)翼點(diǎn)開顱動脈瘤夾閉。患者取仰臥位，頭部抬高20°，下頜抬高10°，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°～45°。筋膜下分離，釋放腦脊液，找到嗅束，向下方顯示視神經(jīng)，外側(cè)顯示頸內(nèi)動脈。充分顯露動脈瘤、術(shù)側(cè)A2、對側(cè)A1、對側(cè)A2及前交通動脈。夾閉動脈瘤，放置硬膜外引流管。

觀察組：采取改良眶翼點(diǎn)入路進(jìn)行手術(shù)治療，簡化切割過程，僅去掉部分眶頂，保留眶外側(cè)壁和蝶骨翼[8]?；颊呷⊙雠P位，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)25°～30°，后仰，下頜抬高10°，以Mayfield頭架固定。使用氣鉆對患者額骨和顳骨依次進(jìn)行鉆孔，第1孔(MacCarty關(guān)鍵孔)位于顴骨額突和額骨顴突2點(diǎn)的連接中點(diǎn)，暴露額底硬腦膜和眶骨膜；第2孔(額孔)位于眉弓和正中線之間；剩余孔洞數(shù)量或具體位置可以根據(jù)患者病情調(diào)整。隨后對患者進(jìn)行2次切除，第1刀切跡從MacCarty關(guān)鍵孔到眶上切跡，直至遇到眶頂阻力；第2刀切跡則從額孔到眶上切跡，直至遇到眶頂阻力。經(jīng)過上述處理可以簡單形成骨窗，應(yīng)用磨鉆磨除眶頂連接處的骨質(zhì)外板，手術(shù)全程避免額竇被打開，若有開放情況則立即使用骨蠟進(jìn)行密封。對患者眶頂和額骨顴突進(jìn)行部分切除，于眉部的中外側(cè)做長約4.5 cm的皮膚切口，于眶上額骨的外側(cè)開顱2.5 cm做橢圓形骨窗，骨窗應(yīng)盡可能靠近眶頂和額骨顴突[8-9]。充分暴露動脈瘤后，選擇適宜形狀、大小的動脈瘤夾，準(zhǔn)確夾閉動脈瘤的頸部。在夾閉期間用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助觀察動脈瘤及載瘤動脈情況。徹底止血，嚴(yán)密縫合硬膜，放置硬膜外引流管[10]。

對2組患者的骨瓣采取相同的回納方法，嚴(yán)密縫合硬腦膜，注意對應(yīng)合眶的自然曲線以滿足美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并用鈦連接片進(jìn)行緊密連接，逐層縫合肌肉和皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及神經(jīng)恢復(fù)情況，患者出院后隨訪觀察6個月。術(shù)前、術(shù)后1 d、出院后1個月、出院后6個月分別對所有患者如下指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)檢測或評估：①腦損傷指標(biāo)。采用ELISA法特異性檢測患者腦脊液中的髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecific enolase，NSE)及中樞神經(jīng)特異性蛋白(CNS specific protein，S100β)水平。②Barthel指數(shù)。對患者進(jìn)食、洗澡、如廁、穿衣、修飾、控制大小便等項(xiàng)目進(jìn)行評分(10分代表患者可獨(dú)立進(jìn)行，5分代表患者需要部分幫助，0分代表患者需極大幫助或完全依賴他人)；并對患者的自理能力劃分等級(總分小于等于40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無需依賴)。③不良事件。包括術(shù)后短期并發(fā)癥(如缺血、出血)，患者術(shù)后6個月內(nèi)殘疾或病死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及出院后6個月神經(jīng)恢復(fù)情況比較

觀察組和對照組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者出院后6個月神經(jīng)恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組，中殘和重殘患者比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)情況及出院后6個月神經(jīng)恢復(fù)情況比較(n=67)

2.2 手術(shù)前后腦損傷指標(biāo)含量比較

隨著時間遷移，2組患者M(jìn)BP、NSE、S100β指標(biāo)含量均顯著上升，組內(nèi)不同時點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者出院后1、6個月MBP、NSE、S100β指標(biāo)含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 手術(shù)前后Barthel指數(shù)比較

隨著時間遷移，2組患者Barthel指數(shù)均顯著上升，組內(nèi)不同時點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者出院后1、6個月Barthel指數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 手術(shù)前后腦損傷指標(biāo)含量比較(n=67,μg/L)

表4 手術(shù)前后Barthel指數(shù)比較(n=67)

2.4 不良事件發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后6個月內(nèi)病死率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2組患者缺血、出血、殘疾發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 不良事件發(fā)生情況比較[n=67，例(%)]

3 討論

近年來，前交通動脈瘤的發(fā)病率逐年上升，但由于其發(fā)病機(jī)制尚不明確，給臨床治療帶來了巨大阻礙[11]。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理主要包括低血流搏動、A1段不對稱、血液動態(tài)學(xué)改變等。隨著我國影像學(xué)和材料科學(xué)的快速發(fā)展，新型血管介入治療技術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但不同報道療效不一。前交通動脈瘤破裂的常規(guī)治療手段為開顱夾閉法，常用手術(shù)入路包括鎖孔入路、翼點(diǎn)入路等[12]。有研究提出，常規(guī)翼點(diǎn)入路使用最為常見，但由于常規(guī)翼點(diǎn)入路存在腦組織牽拉、觀察角度大、選擇操作距離短等缺點(diǎn)而限制了其推廣應(yīng)用，尤其對于部分鞍區(qū)病變，采用翼點(diǎn)入路可能存在暴露不足等缺陷[13-14]。因此，探尋新型的手術(shù)入路和手術(shù)方式，提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥成為當(dāng)今治療前交通動脈瘤破裂的研究熱點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者出院后6個月神經(jīng)恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組，術(shù)后6個月內(nèi)病死率顯著低于對照組，說明改良眶翼點(diǎn)入路治療前交通動脈瘤破裂可以促進(jìn)患者恢復(fù)，并在一定程度上延長患者的生存期。其原因可能在于觀察前交通動脈復(fù)合體時，采用改良眶翼點(diǎn)入路的操作方法僅需將額葉側(cè)向前方牽拉大約6 mm即可，而常規(guī)入路的操作方法則至少牽拉17 mm[13-14]，改良眶翼點(diǎn)入路手術(shù)減少了由于牽拉引起的腦挫傷，從而避免了術(shù)后感染或腦脊液滲漏的可能，這種操作可相對更好地保護(hù)患者腦組織。

改良眶翼點(diǎn)入路通過磨除蝶骨嵴將側(cè)裂池分離，額葉進(jìn)行上抬，打開視交叉池與頸動脈池之后還可進(jìn)一步將側(cè)頸內(nèi)動脈、側(cè)蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)、大腦前動脈和頸內(nèi)動脈進(jìn)行清晰暴露，從而有利于后續(xù)手術(shù)操作的進(jìn)行[15]。采用改良眶翼點(diǎn)入路時，動脈瘤的血供可在動脈瘤暴露之前隨時被阻斷，從而提供相對寬敞的操作空間，方便清除蛛網(wǎng)膜下腔中積聚的血液[16-18]。此外，改良眶翼點(diǎn)入路可以通過去除部分眶頂和額骨突來獲得足夠的暴露空間，有助于對前交通動脈復(fù)合體及雙側(cè)血管進(jìn)行更為精細(xì)的手術(shù)操作，且不需要過度牽拉腦組織就可以顯露動脈瘤，因而不會造成腦組織和動脈瘤的再次創(chuàng)傷[19-20]。

改良眶翼點(diǎn)入路和常規(guī)入路相比，雖然均可以形成標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)骨窗，但是翼點(diǎn)入路聯(lián)合眶頂、額骨顴突切除的改良眶翼點(diǎn)入路不同于二次成形骨窗法，該入路可充分利用眶頂前部骨板薄弱的特點(diǎn)，預(yù)先使用銑刀將患者眶上緣和外側(cè)緣進(jìn)行連接，形成的手術(shù)視角和操作空間也會與常規(guī)入路存在明顯差別。同時由于該方法為術(shù)區(qū)提供了更短的操作距離，極大地減少了骨窗創(chuàng)傷，患者術(shù)后可獲得更好的預(yù)后。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后1、6個月觀察組患者M(jìn)BP、NSE、S100β指標(biāo)含量顯著低于對照組，Barthel指數(shù)顯著高于對照組，提示觀察組手術(shù)方法有助于保護(hù)患者神經(jīng)功能，從而有利于患者各方面自理能力的恢復(fù)。其原因可能在于常規(guī)開顱手術(shù)受血腦屏障功能受損的影響，MBP較易被釋放到腦脊液中，只有小部分被釋放到血液，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時，血腦屏障功能受損，通透性改變，血清MBP含量增加，且常規(guī)開顱手術(shù)可能導(dǎo)致出血量大、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞壞死，因而引起受損的神經(jīng)元增多，促進(jìn)S100β的表達(dá)，NSE從細(xì)胞內(nèi)側(cè)漏出，使血液NSE水平升高。經(jīng)改良眶翼點(diǎn)入路治療則可避免由于前交通動脈復(fù)合體發(fā)出的穿支血管供應(yīng)損傷而引起的記憶力降低、人格改變等認(rèn)知障礙癥狀[18]。

綜上所述，經(jīng)改良眶翼點(diǎn)入路開顱治療前交通動脈瘤破裂的臨床效果優(yōu)異，可以減輕患者腦損傷，改善患者預(yù)后行為能力。但由于本研究為單中心對照研究，納入病例數(shù)及研究時間均有一定局限性，所得結(jié)論也具有一定局限性。同時，由于本研究主要將患者腦損傷相關(guān)的生化指標(biāo)作為患者預(yù)后評價的主要指標(biāo)，并未對患者進(jìn)行更為詳盡的腦功能評價，患者恢復(fù)情況仍有待驗(yàn)證。而本研究納入的對象均為前交通動脈A2段動脈瘤破裂患者，該方法是否適用于其他部位前交通動脈瘤患者，也需要在后期研究中進(jìn)一步完善并擴(kuò)大研究范圍。