單孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫治療非急性期膿胸的臨床療效

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(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子832008;2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外二科，新疆 石河子832008;3.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院東院區(qū)胸外科，山東 濟(jì)寧 272000)

膿胸是胸外科常見的疾病之一，根據(jù)其病程進(jìn)展大致可以分為急性滲出期和非急性期，兩者可通過肺部高分辨CT加以區(qū)分。急性滲出期膿胸由于滲出物較稀薄，早期經(jīng)胸腔閉式引流效果較好；非急性期膿胸滲出物黏稠，彌漫性分布于胸腔內(nèi)，引流不暢，隨后發(fā)展為局限性包裹性積液，常常合并纖維板形成，限制胸廓活動(dòng)，此類膿胸保守治療效果欠佳，外科手術(shù)為治愈該疾病的唯一辦法[1]。由于胸膜粘連嚴(yán)重，既往傳統(tǒng)手術(shù)需經(jīng)胸壁做長切口甚至切除部分肋骨以清除膿液及增厚的纖維板，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，患者常因疼痛不能及時(shí)排痰，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染概率大大增加，術(shù)后恢復(fù)慢。隨著胸腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，各種單孔或多孔胸腔鏡手術(shù)方法已有報(bào)道。與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，且在改善圍手術(shù)期并發(fā)癥及手術(shù)切口美觀程度方面也有明顯優(yōu)勢，故而深受廣大患者親睞[2]。但目前對(duì)于胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫手術(shù)與常規(guī)開胸術(shù)的臨床療效仍有一定的爭議。部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)非急性期膿胸的治療傳統(tǒng)上以開胸纖維板廓清術(shù)為主，其治療更徹底，操作更方便[3-4]。為明確胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫手術(shù)的療效，我院對(duì)55例非急性期膿胸患者在單孔胸腔鏡下行胸膜纖維板剝脫，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月至2019年3月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院非急性期膿胸患者55例，其中男34例，女21例；年齡16～77歲，平均(38.06±2.93)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺部高分辨率CT檢查證實(shí)膿胸合并胸腔內(nèi)包裹性積液，肺組織壓縮(圖1)；②經(jīng)抗感染、營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，并行充分胸腔穿刺引流后效果不佳；③胸水常規(guī)檢查提示炎性滲出,未查到腫瘤細(xì)胞和抗酸桿菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者一般狀況差，心功能不全；②病例資料保存不完整；③失訪。本研究獲石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

a:左肺下葉肺紋理不清晰，肋膈角變鈍，提示左側(cè)胸腔積液;b:左肺下葉肺組織被壓迫，胸膜增厚，胸膜腔內(nèi)積液，考慮膿胸可能

圖1 術(shù)前影像檢查資料

1.2 手術(shù)方法

所有患者靜脈復(fù)合麻醉生效后雙腔氣管插管，術(shù)中行健側(cè)單肺通氣，囑麻醉醫(yī)師夾閉患側(cè)氣管插管；取健側(cè)臥位，以患側(cè)腋前、腋中線第5肋間作為手術(shù)切口，常規(guī)消毒鋪巾，逐層經(jīng)過皮膚、皮下組織、肋間內(nèi)肌、肋間外肌切開長為3～4 cm的操作孔及進(jìn)鏡孔。進(jìn)胸腔時(shí)，因壁層與臟層胸膜粘連，用手指觸及壁層胸膜后鈍性分離為直徑10 cm的圓形區(qū)域，必要時(shí)可擴(kuò)大切口至5 cm以使食指進(jìn)入胸腔分離黏連的胸膜，置入切口保護(hù)套及鏡頭。以切口中心為原點(diǎn)模擬將胸腔內(nèi)分為4個(gè)象限，分別在4個(gè)象限鈍性分離區(qū)域置入4塊紗布?jí)浩戎寡?，此時(shí)注意觀察切口下方及鄰近肺組織表面是否有出血傾向，如有出血應(yīng)及時(shí)電凝止血。在患側(cè)人工氣胸狀態(tài)下，首先在胸腔鏡引導(dǎo)下使用鈍性吸引器頭對(duì)增厚的胸膜逐一象限向外鈍性分離，打開壁層胸膜后沿分離界限(以不破壞胸壁肌肉、血管神經(jīng)為主)剪除，出血部位用紗布?jí)浩戎寡硞?cè)分離至奇/半奇靜脈，上至胸頂，下至膈水平面，前至胸廓內(nèi)動(dòng)脈附近。術(shù)中可見臟層與壁層胸膜之間積存膿液，部分區(qū)域形成纖維板(圖2a)，使用鈍性吸引器頭分離臟層與壁層胸膜纖維板，胸壁及肺組織表面滲血較多時(shí)使用電凝勾分離，同時(shí)對(duì)滲血部位止血；在胸腔鏡引導(dǎo)下吸凈胸腔內(nèi)積液、積膿，清除纖維分泌物、膿苔、壞死組織等。將壁層胸膜內(nèi)包裹性液體及纖維板清除，肺組織與胸壁充分分離后，囑麻醉醫(yī)師吸痰、膨脹患側(cè)肺，膨脹程度以胸壁與肺表面間能通過胸腔鏡鏡頭為宜，此時(shí)夾閉患側(cè)氣管插管，使患肺處于膨脹狀態(tài)，將臟層胸膜膿液及纖維板自上而下、自左而右仔細(xì)分離；如肺有裂口則停止，從另一方向剝除纖維板，剝除一部分后再吸痰，再次膨肺后夾閉患側(cè)氣管插管，直至將增厚的胸膜剝除干凈；如遇臟層胸膜部分侵入肺內(nèi)造成剝離困難時(shí)，以小圓刀劃成網(wǎng)格狀，使用電凝勾在保證不大面積損傷肺表面膜的前提下盡可能剔除滲出的纖維板。術(shù)區(qū)嚴(yán)密止血，使用雙氧水棉球擦拭胸壁及肺表面，使肺基本膨脹完全，以雙氧水、稀釋碘伏水、生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔后，囑麻醉醫(yī)師使患側(cè)肺完全膨脹，仔細(xì)檢查胸腔內(nèi)有無明顯活動(dòng)性出血及漏氣存在。最后自切口中央將28Fr塑膠引流管“C”型置于胸腔內(nèi)，引流管必須設(shè)有側(cè)孔，并且通過肺尖部達(dá)到肺門，逐層縫合手術(shù)切口(圖2b)。

a：壁層胸膜與臟層胸膜間形成纖維板；b：手術(shù)切口

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)所有患者皮膚切開至完成胸腔引流管放置時(shí)間(即手術(shù)時(shí)間)、術(shù)中剝離纖維板及清除膿液時(shí)胸腔內(nèi)出血量、術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，并對(duì)所有患者進(jìn)行電話隨訪，詢問其有無不適癥狀，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸片。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

所有患者均無中轉(zhuǎn)開胸，圍手術(shù)期無死亡情況。手術(shù)時(shí)間75～240 min，平均(141.05±40.52)min；術(shù)中出血量85～300 mL,平均(152.82±43.78)mL；術(shù)后胸腔引管留置時(shí)間4～18 d，平均(9.04±3.25)d；術(shù)后住院時(shí)間5～19 d，平均(10.05±3.25)d。

2.2 術(shù)后效果及隨訪情況

術(shù)后患者發(fā)熱、胸悶等不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片及胸部CT提示肺組織膨脹良好；待漏氣停止2 d以上、引流液少于50 mL/d、X射線胸部攝影顯示無殘腔即可拔管[2]。術(shù)后未發(fā)生持續(xù)性漏氣及局限性肺不張。電話隨訪6～24個(gè)月，隨訪率100%，患者未訴特殊不適，復(fù)查胸片均無復(fù)發(fā)，患者生活質(zhì)量均較術(shù)前提高，切口愈合良好，效果滿意。

3 討論

膿胸是由致病菌進(jìn)入胸膜腔引起炎性滲出所致，大致分為急性滲出期和非急性期。50%的膿胸繼發(fā)于肺部炎性病變，其他膿胸形成原因包括肺膿腫、支氣管胸膜瘺、食管穿孔、術(shù)后并發(fā)癥和創(chuàng)傷。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)展中國家的醫(yī)療條件相對(duì)較差，膿胸的發(fā)病率較高[5-6]。及時(shí)排盡膿液，促進(jìn)肺早期復(fù)張，消滅膿腔是該病治療的關(guān)鍵[7]。急性滲出期膿胸行充分低位引流并對(duì)癥支持治療效果良好[8]；而對(duì)于非急性期膿胸可采用胸膜纖維板剝脫手術(shù)，此為解除中毒癥狀、有效恢復(fù)肺功能的最常用術(shù)式，術(shù)后效果滿意[9-10]。對(duì)非急性期膿胸患者實(shí)施胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)[11]，其中常見的有單孔式、單操作孔式和多孔式，不同術(shù)式均能完成胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫并各有優(yōu)勢。本研究顯示，對(duì)病程3周至3個(gè)月的非急性期膿胸患者采用單孔胸腔鏡胸膜纖維板剝脫治療，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后療效更好。

胸腔鏡手術(shù)的入路決定鏡頭能否全面觀察到胸腔，因此手術(shù)切口位置的選擇較為關(guān)鍵。胡汶斌等[12]主張?jiān)诨紓?cè)第7或第8肋間腋中線做長度約1.5 cm的切口作為觀察孔，再做1～2個(gè)操作口輔助完成手術(shù)，此方式雖可完成手術(shù)，但須做多個(gè)切口，在患者術(shù)后切口愈合及疼痛方面有較大影響。單孔胸腔鏡胸膜纖維板剝脫根據(jù)胸腔內(nèi)纖維板形成的位置以及葉裂與胸壁位置關(guān)系選擇腋前線第4或第5肋間做1個(gè)長約4 cm的手術(shù)切口，術(shù)后于切口處留置引流管，可避免胸壁處更大損傷。本研究中所有患者全程在單孔胸腔鏡下完成胸膜纖維板剝脫，手術(shù)持續(xù)時(shí)間較Wang等[13]報(bào)道的平均手術(shù)時(shí)間160 min有所縮短，術(shù)中出血量也明顯少于傳統(tǒng)胸腔鏡術(shù)式[4,14]。分析其原因可能為胸腔鏡鏡頭能對(duì)胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)放大20倍，手術(shù)視野類似于開胸手術(shù)，可充分顯露胸腔內(nèi)血管走行，操作過程中可避免損傷小血管，有利于及時(shí)合理應(yīng)用電凝器械止血，使術(shù)中出血量明顯減少。

術(shù)后恢復(fù)方面，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道無論急性滲出期還是非急性期膿胸，與保守治療相比，手術(shù)可更徹底地清除膿液，可明顯提升膿胸治愈率，尤其推薦在胸腔鏡下完成[15-16]。采用單孔胸腔鏡完成胸膜纖維板剝脫僅需切開1個(gè)肋間，對(duì)肋間神經(jīng)、血管、肌肉組織損傷小，胸壁結(jié)構(gòu)破壞程度低，手術(shù)切口疼痛程度明顯減輕，對(duì)患者咳嗽、咳痰影響較小，加快了肺復(fù)張，有利于盡早消除殘腔，拔除引流管，降低肺部及切口感染發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間。

在人工氣胸狀態(tài)下很難辨別肺組織與增厚的纖維板間的界限，以往術(shù)式在剔除滲出的纖維板時(shí)難免損傷臟層胸膜，甚至破壞肺組織。此時(shí)需要麻醉醫(yī)師與術(shù)者密切配合，當(dāng)氣道壓增高時(shí)囑助手吸痰后膨脹患側(cè)肺，膨脹程度以胸壁與肺表面間能通過胸腔鏡鏡頭為宜，此時(shí)臟層胸膜與纖維板均處于拉伸狀態(tài)，較以往人工氣胸狀態(tài)下能更清楚地暴露兩者分界線，從而使術(shù)者盡可能避免破壞肺組織[17-20]。胸腔引流管的放置也十分重要，其末端需繞過肺尖部到達(dá)肺門，以防止因體位改變而引流不充分。同時(shí)，需加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，囑其咳嗽咳痰，加快吸收肋膈角部位難以引流的少許積液，以促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

手術(shù)過程中我們發(fā)現(xiàn)，單孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)人員要求較高，操作者需適應(yīng)屏幕下的胸腔，進(jìn)一步明確胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，掌握胸腔鏡器械的使用。經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練的醫(yī)師通過單孔胸腔鏡采用我科獨(dú)創(chuàng)的由點(diǎn)到面術(shù)式，在順利完成胸膜剝脫手術(shù)的同時(shí)可大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。對(duì)于部分存在鈣化纖維板患者，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下也可采用此術(shù)式，其中合理的圍手術(shù)期處理，準(zhǔn)確的手術(shù)時(shí)機(jī)把握，仔細(xì)的術(shù)中操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們并不否認(rèn)單操作孔與多孔式的胸膜纖維板剝脫方法的可行性，但單一小切口更加符合微創(chuàng)外科觀念，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。