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    二氧化碳?xì)飧箤?duì)不同年齡組小兒腦氧飽和度和術(shù)后躁動(dòng)的影響

    2020-04-07 11:35:28高燕春侯冠峰謝言虎柴小青
    關(guān)鍵詞:二氧化碳?xì)?/a>腦氧右腦

    高燕春,侯冠峰,謝言虎,柴小青

    (安徽省立醫(yī)院 麻醉科,安徽 合肥 230001)

    腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),已在小兒手術(shù)中廣泛開(kāi)展?;純耗挲g越小,二氧化碳?xì)飧箤?duì)患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響可能越大。研究發(fā)現(xiàn),成人腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧箍梢鹉X氧飽和度的改變[1-3],但對(duì)小兒腦氧飽和度的影響報(bào)道較少。本研究觀察不同年齡組術(shù)中小兒腦氧飽和度和術(shù)后躁動(dòng)的關(guān)系,探討小兒腦氧飽和度監(jiān)測(cè)的臨床意義。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入2018年5—12月安徽省立醫(yī)院擇期行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒90 例,ASA Ⅰ級(jí)。按年齡分組:1~3歲為S組(30例);>3~6歲為M組(30例);>6~14 歲為L(zhǎng) 組(30 例)。排除標(biāo)準(zhǔn):ASA Ⅱ級(jí)及以上;年齡<1 歲或>14 歲;貧血、癲癇、先天性疾病史、發(fā)育異常者。剔除標(biāo)準(zhǔn):圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重支氣管痙攣;血壓降低>30%基礎(chǔ)值;發(fā)生嚴(yán)重低氧飽和度(SpO2≤85%)。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患兒家屬簽訂知情同意書。

    1.2 麻醉方法

    術(shù)前訪視患兒,禁固體食物和配方奶6~8 h,禁飲3~4 h?;純壕刹》繋肓糁冕槪诼樽頊?zhǔn)備間 給予咪唑安定0.05 mg/kg,充分鎮(zhèn)靜后轉(zhuǎn)入手術(shù)室。入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2),應(yīng)用Fore-sight 近紅外分光光譜儀(NIRS)(美國(guó)Cas Medical System 公司)監(jiān)測(cè)腦氧飽和度,NIRS 電極片置于患者雙側(cè)前額眉弓上方至少2 cm 處并覆以手術(shù)貼膜避光處理監(jiān)測(cè)左腦氧飽和度和右腦氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)依次給予丙泊酚2 mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg。待結(jié)膜反射消失,肌松完全時(shí)行氣管插管。連接麻醉機(jī)控制呼吸,吸入氧濃度為50%,潮氣量(VT)8~10 ml/kg,吸呼比(I∶E)為1∶2,調(diào)節(jié)呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35~45 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚3~8 mg/(kg·h),瑞芬太尼10~ 15 μg/(kg·h)持續(xù)泵注。將腦氧飽和度值低于基礎(chǔ)值的80%且持續(xù)時(shí)間≥15 s 或絕對(duì)值低于50%定義為低腦氧飽和度的危險(xiǎn)閾值。氣腹壓力設(shè)定標(biāo)準(zhǔn):體重<15 kg 者為8 mmHg;體重15~40 kg 為10 mmHg;體重>40 kg 為12 mmHg。二氧化碳流速為1~5 L/min[4]。

    1.3 觀察指標(biāo)

    記錄患兒性別、年齡、體重。分別于麻醉誘導(dǎo)后(T0)、氣腹即刻(T1)、氣腹后5 min(T2)、10 min(T3)、氣腹結(jié)束(T4)、術(shù)后5 min(T5)記錄患兒HR、收縮壓(SBP)、SpO2、PETCO2、左腦氧飽和度和右腦氧飽和度。記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及蘇醒時(shí)間,蘇醒時(shí)間為麻醉結(jié)束至呼之睜眼,記錄蘇醒時(shí)間。

    計(jì)算腦氧飽和度下降最大幅度%ΔrSO2MAX=[(基礎(chǔ)局部腦氧飽和度-測(cè)量局部腦氧飽和度最小值)/基礎(chǔ)局部腦氧飽和度]×100%(局部腦氧飽和度為左腦氧飽和度和右腦氧飽和度的平均值)。術(shù)后于患兒蘇醒即刻采用全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分[5](0分,嗜睡、呼喚不醒;1分,清醒,安靜,合作;2分,哭鬧,需要安撫;3分,煩躁,哭鬧嚴(yán)重,不能安撫,需要制動(dòng);4分,煩躁不安,定向力喪失,需要按壓制動(dòng))。>3分視為躁動(dòng),觀察患者術(shù)后躁動(dòng)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析;計(jì)數(shù)資料以例表示,比較采用χ2檢驗(yàn);連續(xù)變量相關(guān)性分析采用Pearson 法;等級(jí)資料相關(guān)性分析采用Spearman 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 3組患兒一般資料的比較

    90 例患兒均納入試驗(yàn),3組患兒性別、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),體重比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    2.2 3組患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

    3組患兒在T0、T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)測(cè)量HR、SBP、SpO2、PETCO2,采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果:①不同時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP、SPO2無(wú)差異(F=0.666、1.375 和1.584,P=0.653、0.270 和0.211);不同時(shí)間點(diǎn)的PETCO2有差異(F=89.218,P=0.000),與T0、T1、T5比較,3組PETCO2在T2~T4時(shí)間點(diǎn)升高(P< 0.05)。②3組HR、SBP比較有差異(F=10.705 和11.874,均P=0.000),L 組HR 低于S、M 組(P<0.05),S 組SBP 低于M、L 組(P<0.05); 3組SpO2和PETCO2比較無(wú)差 異(F=0.153 和0.741,P=0.858 和0.486)。③3組HR、SBP、SpO2和PETCO2的變化趨勢(shì)均無(wú)差異(F=0.466、0.759、1.103 和0.926,P=0.903、0.667、0.377和0.486)。見(jiàn)表2。

    2.3 3組患兒腦氧飽和度的比較

    3組患兒在各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量腦氧飽和度,采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果:①不同時(shí)間點(diǎn)的左腦氧飽和度和右腦氧飽和度有差異(F=4.508 和9.189,P=0.005 和0.000);與T0、T1、T4、T5比較,S 組患者在T2、T3時(shí)間點(diǎn)左腦氧飽和度和右腦氧飽和度下降(P< 0.05);M、L 組各時(shí)間點(diǎn)左腦氧飽和度和右腦氧飽和度比較無(wú)差異(P>0.05)。②3組左腦氧飽和度和右腦氧飽和度比較無(wú)差異(F=0.199 和0.104,P=0.821和0.901)。③3組左腦氧飽和度和右腦氧飽和度的變化趨勢(shì)無(wú)差異(F=1.225 和1.987,P=0.300 和0.117)。

    2.4 3組患兒蘇醒時(shí)間和躁動(dòng)評(píng)分的比較

    3組患兒蘇醒時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.472,P=0.626);3組患兒躁動(dòng)評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.663,P=0.013),S 組高于M 組和L 組。見(jiàn)表4。

    2.5 %ΔrSO2MAX 與年齡的相關(guān)性分析

    %ΔrSO2MAX與年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.510,P=0.000);對(duì)年齡進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)S 組年齡與%ΔrSO2MA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.658,P=0.000),M、L 組年齡與 %ΔrSO2MAX無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)圖1。

    表1 3組患兒一般資料的比較(n =30,±s)

    表1 3組患兒一般資料的比較(n =30,±s)

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    表2 3組患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較(n =30,±s)

    表2 3組患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較(n =30,±s)

    注:①與S、M 組比較,P <0.05;②與M、L 組比較,P <0.05;③與T0、T1、T5 比較,P <0.05。

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    表3 3組患兒左腦氧飽和度和右腦氧飽和度的比較(n =30,±s)

    表3 3組患兒左腦氧飽和度和右腦氧飽和度的比較(n =30,±s)

    注:?與T0、T1、T4、T5 比較,P <0.05。

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    表4 3組患兒蘇醒時(shí)間和躁動(dòng)評(píng)分比較(n =30,±s)

    表4 3組患兒蘇醒時(shí)間和躁動(dòng)評(píng)分比較(n =30,±s)

    注:?與M、L 組比較,P <0.05。

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    圖1 %ΔrSO2MAX 與年齡的相關(guān)性分析

    2.6 躁動(dòng)評(píng)分與年齡、%ΔrSO2MAX 間的相關(guān)性分析

    躁動(dòng)評(píng)分與年齡有相關(guān)性(rs=-0.322,P=0.002);對(duì)年齡進(jìn)行分層,S、M、L 組年齡與躁動(dòng)評(píng)分無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。躁動(dòng)評(píng)分與%ΔrSO2MAX間無(wú)相關(guān)性(rs=0.206,P =0.052)。見(jiàn)表5。

    表5 躁動(dòng)評(píng)分與年齡、%ΔrSO2MAX 間相關(guān)性分析

    3 討論

    二氧化碳?xì)飧箤?duì)機(jī)體生理的影響主要包括兩方面:①氣腹時(shí)所造成的高腹壓對(duì)系統(tǒng)器官的物理壓迫;②二氧化碳吸收入血造成的高碳酸血癥。二氧化碳?xì)飧箤?duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響主要是腦靜脈回流受限及高碳酸血癥引起的腦血管擴(kuò)張,腦血流量增加,從而使顱內(nèi)壓力增加[6]。

    腦氧飽和度監(jiān)測(cè)已廣泛應(yīng)用于成人、小兒及新生兒手術(shù)中。NIRS 可以連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)腦氧飽和度,主要反映局部腦靜脈氧飽和度。通常認(rèn)為局部腦氧飽和度絕對(duì)值低于50%或者較基礎(chǔ)值下降20%以上作為發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)閾值[7]。本研究3組患兒腦氧飽和度均無(wú)低于危險(xiǎn)閾值的情況發(fā)生。NIRS 敏感性和特異性高,不受溫度和搏動(dòng)血流影響,吸入氧濃度、動(dòng)脈血二氧化碳、血壓、血紅蛋白濃度、體溫、顱骨厚度、骨骼肌、皮膚色素、顱內(nèi)出血或積氣等可影響局部腦氧飽和度[8]。呼氣末二氧化碳和吸入麻醉氣體亦可對(duì)腦氧飽和度產(chǎn)生影響[9],研究中通過(guò)調(diào)整呼吸頻率,控制PETCO2在35~45 mmHg,麻醉方式選擇全憑靜脈麻醉。

    氣腹對(duì)小兒腦氧飽和度的影響目前尚不確切。TYTGAT 等[10]觀察12 例行腹腔鏡下幽門肥厚環(huán)切術(shù)嬰兒的腦氧飽和度變化,發(fā)現(xiàn)在氣腹壓力為8 mmHg時(shí)可通過(guò)血壓和呼氣末二氧化碳的增加而不改變腦氧飽和度。PELIZZO 等[4]發(fā)現(xiàn),在二氧化碳?xì)飧箷r(shí)腦氧飽和度下降,隨著氣腹的結(jié)束,腦氧飽和度逐漸恢復(fù)。腦氧飽和度的下降與腹內(nèi)壓的增加相關(guān)。TSYPIN 等[11]報(bào)道在小兒行腹腔鏡下婦科手術(shù)時(shí)腦氧飽和度平均下降3%。本研究對(duì)患兒年齡進(jìn)行分組,探討二氧化碳?xì)飧箤?duì)不同年齡患兒腦氧飽和度的影響:S 組患兒腦氧飽和度在氣腹后5 和10 min 下降,氣腹結(jié)束后,逐漸恢復(fù)至基礎(chǔ)值。M、L 組患兒腦氧飽和度在氣腹過(guò)程中變化不顯著。%ΔrSO2MAX與年齡有相關(guān)性,對(duì)年齡進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)S 組年齡與%ΔrSO2MAX呈負(fù)相關(guān),M、L組年齡與%ΔrSO2MAX無(wú)相關(guān)性。可見(jiàn),患兒年齡越小,氣腹對(duì)患兒的腦氧飽和度的影響程度越大。其原因可能為,小兒年齡越小,肌肉占比越小、腹膜表面吸收率增加、腹膜厚度越低,加之年齡越小的兒童,器官功能儲(chǔ)備能力越弱,使得氣腹對(duì)小兒的腦氧飽和度的影響可隨著年齡的減少而逐漸增加。3組患兒因年齡分組不同,血壓生理基礎(chǔ)值不同,但組內(nèi)比較,麻醉、氣腹對(duì)血壓的影響無(wú)差異。有研究報(bào)道[12],兒童非心臟手術(shù)術(shù)后不良行為改變與術(shù)中腦氧飽和度較基礎(chǔ)值下降20%有關(guān),而本研究發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)評(píng)分與%ΔrSO2MAX無(wú)相關(guān)性,可能因?yàn)?組患兒腦氧飽和度均未低于危險(xiǎn)閾值。躁動(dòng)評(píng)分與年齡之間具有相關(guān)性,S 組患兒躁動(dòng)評(píng)分高于M、L 組,可能因?yàn)槟挲g因素引起躁動(dòng)發(fā)生率升高。

    本研究中,氣腹壓力以滿足常規(guī)手術(shù)要求,保證手術(shù)安全為標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)患兒體重設(shè)定為8~12 mmHg,并未將其列入觀察指標(biāo),不同氣腹壓力對(duì)相同年齡組患兒腦氧飽和度的影響仍需進(jìn)一步研究。目前,小兒腦氧飽和度的正常值范圍及危險(xiǎn)閾值的定義尚無(wú)明確定論。此外,低齡患兒氣腹后腦氧飽和度下降對(duì)患兒長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)和認(rèn)知能力是否產(chǎn)生影響,尚需進(jìn)一步研究探討。

    綜上所述,二氧化碳?xì)飧箤?duì)1~3 歲患兒具有潛在腦氧飽和度下降風(fēng)險(xiǎn),且患兒年齡越小影響越大;蘇醒期躁動(dòng)與腦氧飽和度的下降無(wú)相關(guān)性。

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