Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中、重度踇外翻的臨床療效

金偉林，邵世坤，曾冠楠，朱智

（鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450007）

踇趾向足的外側(cè)過度傾斜稱為踇外翻，其癥狀多為踇囊炎、疼痛，女性多于男性[1]，為臨床常見的足部畸形。手術(shù)治療踇外翻畸形的方法眾多，有文獻(xiàn)報道手術(shù)方式多達(dá)130 多種[2]，近年來Scarf 截骨術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床治療踇外翻，其療效肯定，并發(fā)癥少。但也有很多踇外翻畸形患者需要2 種及以上手術(shù)方式聯(lián)合治療[3]。本院采用Scarf 截骨術(shù)聯(lián)合Akin 截骨術(shù)治療中、重度踇外翻畸形患者60 例（98 足），療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月—2016年4月鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院治療中、重度踇外翻畸形患者年齡60 例（98 足）。年齡25～76 歲，平均（55.6±4.9）歲；女性48 例（80 足），男性12 例（18 足）；術(shù)前均行患足負(fù)重正側(cè)位及籽骨軸位X 射線攝片，根據(jù)攝片測量拇外翻角（hallux valgus angle,HVA）30～50°，平均（39.8±6.2）°，第1、2 跖骨間角（intermetatarsal angle,IMA）14～23°，平均（18.2±4.6）°，重度踇外翻畸形患者35 例（56 足），中度踇外翻畸形患者25 例（42 足）。以上患者均有踇囊炎及疼痛癥狀。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)X 射線片測量患者HVA、IMA 及脛側(cè)籽骨位置，同時記錄美國足踝外科學(xué)會足功能評分系統(tǒng)（AOFAS）評分。均采用硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取仰臥位，于大腿根部綁電動止血帶加壓止血，常規(guī)消毒鋪巾。首先于第1、2 跖骨頭間取長約2 cm 縱形切口，暴露踇收肌止點(diǎn)，于止點(diǎn)處切斷踇收肌聯(lián)合腱?？v行切開籽骨懸韌帶，手法松解軟組織。Scarf 截骨術(shù)：再于第1 跖骨內(nèi)側(cè)行長約8 cm 縱形切口。切開皮膚、皮下組織，顯露關(guān)節(jié)囊，注意趾背內(nèi)側(cè)神經(jīng)的保護(hù)，“L”形切開關(guān)節(jié)囊，可見增生骨贅，用微型擺鋸切除第1 跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅。用電刀在第1 跖骨內(nèi)側(cè)標(biāo)記“Z”形截骨線，以微型擺鋸行“Z”形截骨，然后向外側(cè)推移并旋轉(zhuǎn)第1 跖骨頭，以矯正IMA，克氏針臨時固定，C 臂透視滿意后，依次擰入2枚雙螺紋加壓螺釘，擺鋸切除多余骨質(zhì)，使跖骨內(nèi)側(cè)緣平齊。Akin 截骨術(shù)：術(shù)中行C 臂透視及模擬負(fù)重實(shí)驗，如Scarf 截骨術(shù)后踇趾仍有殘留外翻，可向遠(yuǎn)端延長切口，顯露第1 近節(jié)趾骨近端，在跖趾關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端6～8 mm 處閉合截骨，保留外側(cè)骨皮質(zhì)，楔形骨塊近端平行趾骨近端關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端平行拇趾甲緣，兩處截骨，去除楔形骨塊，骨塊基底約2～4 mm，可根據(jù)Scarf 截骨術(shù)后殘存的踇外翻角來調(diào)整，有踇趾旋轉(zhuǎn)畸形者，調(diào)整截骨線，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，對合截骨面，以1 枚雙螺紋加壓螺釘自近端內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)端外側(cè)斜形加壓固定，沖洗縫合切口，記錄手術(shù)時間、出血量。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后即可患足不負(fù)重扶拐下地，平臥位患足抬高，以利于消腫，傷口按時換藥，術(shù)后3 d 可穿前足免負(fù)重鞋適當(dāng)下床行走，適度行跖趾關(guān)節(jié)主動及被動功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；6周后穿普通鞋，開始部分負(fù)重，加強(qiáng)跖趾關(guān)節(jié)功能鍛煉；3個月后復(fù)查X射線片，骨堅強(qiáng)愈合可正常活動。

1.4 評價指標(biāo)

術(shù)后對患者行家庭隨訪或門診隨訪，患者術(shù)后均行X 射線檢查，再次測量HVA、IMA、脛側(cè)籽骨位置。根據(jù)AOFAS 評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利完成。手術(shù)時間50～75 min，平均（58.0±5.4）min，術(shù)中出血15～30 ml，平均（17.0± 5.6）ml。手術(shù)切口均一期愈合。2 例（2 足）患者出現(xiàn)趾背內(nèi)側(cè)麻木，為趾背內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷，2～4 個月后好轉(zhuǎn)。60 例患者獲得隨訪6～20 個月，平均14.2個月，截骨處未出現(xiàn)延遲愈合或不愈合。術(shù)后HVA、IMA 及脛側(cè)籽骨位置均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后AOFAS 評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1 和圖1。

表1 手術(shù)前后HVA、IMA、脛側(cè)籽骨位置 及AOFAS 評分比較（n =60，±s）

表1 手術(shù)前后HVA、IMA、脛側(cè)籽骨位置 及AOFAS 評分比較（n =60，±s）

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圖1 患者右足術(shù)前、術(shù)后X 射線片

3 討論

治療拇外翻的手術(shù)方式有多種，在選擇拇外翻手術(shù)方式之前，首先應(yīng)了解患者的病理改變，根據(jù)病理改變并結(jié)合患者年齡、要求，選擇合適的手術(shù)方式，才能有好的治療效果。踇外翻并非是踇趾的單一病變，常常是伴有其余足趾畸形和癥狀的第1 趾列復(fù)合畸 形[4]，其病理改變包括踇外翻，踇囊炎，跖趾關(guān)節(jié)半脫位，第1 跖內(nèi)翻；第2 趾錘狀趾畸形；第1 跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；第2、3 跖骨頭處胼胝[5]。

Scarf 截骨術(shù)現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床，其療效好，矯形能力強(qiáng)，術(shù)后脛側(cè)籽骨位置可由7 級降至2 級，且降低畸形的復(fù)發(fā)率，可恢復(fù)前足的生物力學(xué)環(huán)境，愈合快，并發(fā)癥少[6-8]。Scarf 截骨術(shù)適用于中、重度踇外翻畸形，張建中教授[9]認(rèn)為Scarf 截骨術(shù)有以下禁忌證：①有較大的DMAA 角。②第1 跖骨在矢狀面有畸形。③較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。④第1 跖骨直徑太小。⑤內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。⑥第1 跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。⑦局部有感染病灶。⑧下肢血運(yùn)循環(huán)障礙。選擇Scarf 截骨術(shù)時應(yīng)注意其手術(shù)禁忌證。Scarf 截骨術(shù)注意事項：①截骨前應(yīng)行踇趾外側(cè)軟組織松解術(shù)，利于截骨后的移位，正確的“Z”形截骨是關(guān)鍵，可先用電刀在第1跖骨體上做好“Z”形標(biāo)記，截骨時最好1 次完成，避免因截骨面不平整造成移位困難。②跖骨干截骨時適當(dāng)將鋸片尾部抬高，朝向第5 跖骨頭跖側(cè)，使截骨面在冠狀面上成角25～30°，從而在截骨后遠(yuǎn)端移位時使跖骨頭降低，改善足底的生物力學(xué)。③在“Z”形截骨遠(yuǎn)端、近端的橫形截骨的深度不易過大，一般占骨干的1/3，避免術(shù)中、術(shù)后骨折的發(fā)生。④跖骨遠(yuǎn)端水平外移時受跖骨干直徑的限制，最大可外移跖骨干的2/3，即至少要重疊1/3（跖骨遠(yuǎn)端外移4～ 7 mm 即可）。⑤注意保護(hù)趾背內(nèi)側(cè)神經(jīng)，預(yù)防術(shù)后趾背內(nèi)側(cè)麻木，本組病例中即有2 例患者出現(xiàn)趾背內(nèi)側(cè)神經(jīng)的損傷。⑥跖骨遠(yuǎn)端向外側(cè)移位可進(jìn)一步加大DMAA，向內(nèi)側(cè)移位可減小DMAA，但可降低糾正畸形的能力，因此要把握Scarf 截骨術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。⑦Scarf 截骨術(shù)完成后需觀察矯形效果，行模擬負(fù)重實(shí)驗，如矯形效果欠佳，則加做Akin 截骨術(shù)。⑧使用雙頭螺紋螺釘固定，不僅固定效果更好，而且螺釘兩頭的螺紋均埋入到骨質(zhì)內(nèi)，從而減少對周圍軟組織的刺激。多篇文獻(xiàn)研究表明Scarf 截骨術(shù)后足弓改變，使足橫弓得到加強(qiáng)，無跖側(cè)應(yīng)力外移，改善足底應(yīng)力分布，最大限度恢復(fù)前足生物學(xué)力線，同時有良好的籽骨復(fù)位作用[10-12]。

Akin 截骨術(shù)不能矯正跖骨內(nèi)翻，較少單獨(dú)應(yīng)用，多于其他截骨術(shù)聯(lián)合使用[13]，如Scarf 截骨術(shù)、Chevron 截骨術(shù)。本組選擇的病例均在Scarf 截骨術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用Akin 截骨術(shù)。有文獻(xiàn)報道[14]，如果Scarf 截骨術(shù)聯(lián)合跖骨頭頸部或跖骨基底部截骨，可能影響血運(yùn)，導(dǎo)致缺血壞死、截骨處不愈合等后果，不推薦2 處以上的截骨術(shù)同時在跖骨上進(jìn)行。Akin 截骨術(shù)是在近節(jié)趾骨進(jìn)行，因此Scarf 截骨術(shù)與Akin 截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用時對血運(yùn)的影響較小。Akin 截骨術(shù)注意事項：①Akin 截骨術(shù)楔形截骨塊底邊寬度約2～3 mm即可，具體可通過模擬負(fù)重實(shí)驗觀察Scarf 截骨后踇外翻的殘存角度來確定，截除1 mm 約可糾正5°外翻角。②顯露過程中注意保護(hù)血運(yùn)，盡量減少軟組織的損傷，利于術(shù)后愈合。③應(yīng)用Akin 截骨術(shù)截骨時需保留趾骨外側(cè)皮質(zhì)骨，形成皮質(zhì)骨合頁，增加截骨后的穩(wěn)定性，使用雙頭螺紋螺釘固定。

綜上所述，Akin 截骨術(shù)可作為Scarf 截骨術(shù)的補(bǔ)充，兩者聯(lián)合應(yīng)用治療中重度踇外翻畸形療效肯定，并發(fā)癥少，矯形能力強(qiáng)，緩解疼痛，且改善足底的應(yīng)力分布，恢復(fù)前足生物學(xué)力線，預(yù)防或避免轉(zhuǎn)移性跖骨痛的發(fā)生，兩者聯(lián)合應(yīng)用可互相補(bǔ)充，提高治療效果。