情景模擬教學(xué)法在外科實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力提升中的應(yīng)用

梁闊 劉東斌 王悅?cè)A

[摘要] 目的 探討情景模擬教學(xué)法在外科實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。 方法 選取2018年1～12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生67名作為研究對象。將2018年1～6月參加培訓(xùn)的32名實(shí)習(xí)醫(yī)生作為對照組，采用傳統(tǒng)的課堂授課教學(xué);將2018年7～12月參加培訓(xùn)的35名實(shí)習(xí)醫(yī)生作為實(shí)驗組，采用情景模擬教學(xué)法。應(yīng)用利物浦醫(yī)師溝通能力評價量表（LCSAS）比較培訓(xùn)前后考核得分差異，并調(diào)查實(shí)習(xí)醫(yī)生對情景模擬教學(xué)法和傳統(tǒng)授課法的認(rèn)可程度。 結(jié)果 兩組培訓(xùn)后LCSAS評分均明顯高于培訓(xùn)前（P < 0.05），且實(shí)驗組培訓(xùn)后明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。調(diào)查問卷顯示，兩組案例典型實(shí)用比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。實(shí)驗組認(rèn)為情景模擬教學(xué)法在新穎生動、調(diào)動學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)職業(yè)自信、促進(jìn)臨床思維能力、提高應(yīng)變能力、提高溝通能力者占比均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)授課法比較，情景模擬教學(xué)法能夠有效提高實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力，為成長為合格的臨床醫(yī)生打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 實(shí)習(xí)醫(yī)生;醫(yī)患溝通;情景模擬教學(xué);普通外科

[中圖分類號] G642? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（a）-0059-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of scenario simulation teaching in the training of interns′ doctor-patients communication ability. Methods Sixty-seven interns who rotated in the Department of General Surgery of Xuanwu Hospital， Capital Medical University from January to December 2018 were selected as the research objects. The 32 interns who participated in the training from January to June 2018 were taken as the control group， and traditional classroom teaching was adopted. A total of 35 interns who participated in the training from July to December 2018 were selected as the experimental group， and scenario simulation teaching was adopted. Liverpool communication skills assessment scale （LCSAS） was used to compare the assessment scores before and after training， and the approval degree of interns for scenario simulation teaching and traditional teaching method was investigated. Results After training， the LCSAS scores of the two groups were significantly higher than those before training （P < 0.05）， and the LCSAS score of the experimental group after training was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The questionnaire showed that there was no statistically significant difference of the ratio of typical and practical cases between the two groups （P > 0.05）， and the proportion of? novelty and vividness， mobilizing learning interest， enhancing career confidence， promoting clinical thinking ability， improving strain capacity and improving communication ability in the experimental group was significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with the traditional teaching method， the scenario simulation teaching can effectively improve the interns′ doctor-patients communication ability， and lay a solid foundation for the interns to grow up into qualified clinicians.

[Key words] Interns; Doctor-patients communication; Scenario simulation teaching; General surgery

醫(yī)患溝通是臨床醫(yī)生日常工作中的重要內(nèi)容，能否與患者及其家屬進(jìn)行有效的交流是臨床醫(yī)生工作能力的重要體現(xiàn)。良好的醫(yī)患溝通能力是“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”之一，也是成為一名合格醫(yī)生的必備條件[1-3]。隨著醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的逐漸重視，許多教學(xué)醫(yī)院相繼開設(shè)了醫(yī)患溝通課程[4-6]，將醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)作為實(shí)習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)的重要內(nèi)容。但課程的主要授課方式仍然采用傳統(tǒng)的課堂講述，教學(xué)效果往往不夠理想[7-8]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是北京市第一批實(shí)習(xí)醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地，在實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)中嘗試采用情景模擬教學(xué)法，使實(shí)習(xí)醫(yī)生在接近真實(shí)的模擬場景中進(jìn)行訓(xùn)練，取得了預(yù)期效果?，F(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1～12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科實(shí)習(xí)的七年制醫(yī)學(xué)生67名，其中男24名，女43名，年齡22～24歲，平均（23.11±1.09）歲。將2018年1～6月參加培訓(xùn)的32名實(shí)習(xí)醫(yī)生作為對照組，將2018年7～12月參加培訓(xùn)的35名實(shí)習(xí)醫(yī)生作為實(shí)驗組。對照組男11名，女21名，年齡21～24歲，平均（23.92±1.04）歲;實(shí)驗組男13名，女22名，年齡21～24歲，平均（23.28±1.13）歲。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 典型病例劇本準(zhǔn)備? 兩組教學(xué)均采用同一批典型病例，由經(jīng)驗豐富的帶教醫(yī)師組成編寫小組，經(jīng)過反復(fù)討論和選擇，最終制訂8個具有代表性、典型性、專業(yè)性，但有一定處置難度，需要一定溝通技巧的普通外科典型案例劇本，劇本中詳細(xì)設(shè)定了事件背景、人物身份、地點(diǎn)場景、現(xiàn)場氣氛、特定語言語氣等因素。案例主要內(nèi)容包括：①膽囊多發(fā)結(jié)石合并膽囊息肉患者已經(jīng)簽署腹腔鏡膽囊切除手術(shù)同意書，但術(shù)前要求改變手術(shù)方案為保膽手術(shù);②年輕女性乳腺腫物切除出院，術(shù)后病理結(jié)果為惡性，通知家屬來醫(yī)院，在病房交代病情;③35歲女性，妊娠3個月合并急性化膿性闌尾炎，患者丈夫擔(dān)心手術(shù)影響胎兒拒絕手術(shù);④膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎住院患者，術(shù)前完善檢查期間出現(xiàn)急性梗阻性膽管炎表現(xiàn)，考慮為膽囊小結(jié)石進(jìn)入膽總管所致，需急診手術(shù)處理，患者家屬認(rèn)為醫(yī)院耽誤病情;⑤老年男性患者以肝膿腫診斷收入院，抗感染治療7 d病情不但沒有好轉(zhuǎn)，反而逐漸惡化，進(jìn)一步行PET/CT診斷為肝癌，需要向家屬解釋病情及治療方案;⑥患者術(shù)前診斷為急性闌尾炎并行急診手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為盲腸癌伴穿孔，需向家屬交代改變手術(shù)方式;⑦消化性潰瘍穿孔年輕女性患者，行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)后1周穿孔不愈合伴大量腹水，胃鏡檢查病理診斷為胃癌伴穿孔;⑧患者結(jié)腸癌根治術(shù)后5 d，需拔除腹腔引流管，但住院醫(yī)師操作不當(dāng)，引流管斷裂遠(yuǎn)端滯留于腹腔，需與患者家屬簽署手術(shù)同意書行手術(shù)取出等。

1.2.2 對照組? 采用傳統(tǒng)的授課教學(xué)法。帶教老師由普通外科具有豐富帶教經(jīng)驗的副主任醫(yī)師擔(dān)任，授課內(nèi)容主要包括典型案例處置分享、語言溝通技巧、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、溝通實(shí)例分析、醫(yī)療糾紛剖析、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等內(nèi)容。

1.2.3 實(shí)驗組? 采用情景模擬教學(xué)法。將實(shí)驗組實(shí)習(xí)醫(yī)生分為5名一組，分別扮演主管醫(yī)生、患者、患者家屬，其余2名作評委，每組一位教師負(fù)責(zé)從案例庫中選取1份案例，在示教室布置模擬場景。醫(yī)患溝通演練結(jié)束后，先由2名評委發(fā)表觀點(diǎn)，指出溝通中的缺點(diǎn)與不足，并提出改進(jìn)建議，而后由教師對溝通過程中的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行點(diǎn)評和指導(dǎo)。第一輪演練結(jié)束后更換案例，小組成員輪換角色，直至所有成員都扮演了主管醫(yī)生角色，最后小組成員進(jìn)行集體討論，總結(jié)溝通技巧與注意事項，教師在課程結(jié)束前集中進(jìn)行溝通技巧的講解與歸納。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用利物浦醫(yī)師溝通能力評價量表（LCSAS）中文修訂版[9]比較兩組醫(yī)師培訓(xùn)前后考核得分差異，分別從基本溝通能力、尊重與同理心、提問能力、給出信息能力4個維度考核實(shí)習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)前后的溝通能力，共12個條目，每個條目0～3分，分?jǐn)?shù)越高溝通能力越好。由主治醫(yī)師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，考官由2名副主任醫(yī)師職稱以上經(jīng)驗豐富的帶教老師擔(dān)任，標(biāo)準(zhǔn)化病人和2名考官打分的平均分為最后得分。

通過調(diào)查問卷分析實(shí)習(xí)醫(yī)生對情景模擬教學(xué)的認(rèn)可程度?？己私Y(jié)束對實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，內(nèi)容包括案例是否典型實(shí)用、授課方法是否新穎生動、是否調(diào)動學(xué)習(xí)興趣、是否增強(qiáng)職業(yè)自信、是否促進(jìn)臨床思維能力、是否提高應(yīng)變能力、是否提高溝通能力等7個方面。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)前后LCSAS評分比較

培訓(xùn)前兩組LCSAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。培訓(xùn)后兩組LCSAS評分均明顯高于培訓(xùn)前，且實(shí)驗組培訓(xùn)后LCSAS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生問卷調(diào)查情況比較

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，兩組案例典型實(shí)用比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。實(shí)驗組認(rèn)為授課方法新穎生動、調(diào)動學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)職業(yè)自信、促進(jìn)臨床思維能力、提高應(yīng)變能力、提高溝通能力者占比均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 提高實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的重要性

近年來，醫(yī)患糾紛發(fā)生率逐年上升，除去患者及家屬法律意識和維權(quán)意識不斷增強(qiáng)等原因外，醫(yī)患之間缺乏真誠有效的溝通是重要的原因之一[10-11]。實(shí)踐表明，良好的醫(yī)患溝通不僅有利于醫(yī)生順利開展診療工作，制訂正確的診療方案，更有利于增進(jìn)醫(yī)患之間的彼此信任，提高診療的依從性，從而取得最佳的治療效果，因此醫(yī)患溝通能力對于構(gòu)建和諧的醫(yī)療環(huán)境至關(guān)重要[12-14]。

臨床實(shí)習(xí)過程是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的重要階段，他們從校園走進(jìn)醫(yī)院，開始直接面對各式各樣的患者，是專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗、職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患溝通等綜合能力形成的關(guān)鍵時期[15-16]。良好的醫(yī)患溝通能力是實(shí)習(xí)醫(yī)生快速成長的重要保證。但當(dāng)前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)學(xué)生都更為注重醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和臨床技能的訓(xùn)練，對于醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)缺乏足夠的重視[17-18]。一項針對南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)生的調(diào)查顯示[19]，僅有54.45%的醫(yī)學(xué)生接受過醫(yī)患溝通教育，因此導(dǎo)致了目前醫(yī)學(xué)生溝通能力的普遍欠缺，使得他們在臨床實(shí)習(xí)過程中接觸患者時自信心不足，遇事手足無措，與患者及家屬溝通解釋缺少邏輯章法，很難被患者和家屬理解和信任。這就要求醫(yī)學(xué)生在提高專業(yè)技能的同時，要著重培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德和良好的醫(yī)患溝通能力，在實(shí)習(xí)過程中得到患者和家屬的信任、理解和配合，才能快速提高臨床診療能力，減少和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，從醫(yī)學(xué)生順利成長為合格的臨床醫(yī)生[6，20]。

3.2 情景模擬教學(xué)法在提升實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力中的優(yōu)勢

情景模擬教學(xué)法最早于1962年開始應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，許多研究顯示，該教學(xué)法是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的有效方法[21-23]。情景模擬教學(xué)法是將醫(yī)療事件設(shè)定、場景安排、角色扮演、溝通對話、模擬演練、總結(jié)點(diǎn)評等一系列環(huán)節(jié)有機(jī)結(jié)合在一起的仿真教學(xué)模式，能夠?qū)⑴R床工作中經(jīng)常遇到的棘手問題、經(jīng)典案例應(yīng)用于模擬場景中，使培訓(xùn)人員直接面對近似真實(shí)的情境，鍛煉與患者和家屬進(jìn)行有效溝通和靈活應(yīng)變的能力[21]。同時情景模擬教學(xué)法通過角色扮演和身份互換，使得學(xué)員能夠理解患者和家屬的擔(dān)憂顧慮，學(xué)會換位思考，增強(qiáng)了對患者的同情、理解與尊重。通過2名學(xué)生評委和指導(dǎo)教師的點(diǎn)評與指導(dǎo)，可以找出主管醫(yī)生扮演者在溝通過程中存在的缺點(diǎn)與不足，同時也讓小組其他成員相互學(xué)習(xí)和借鑒，在反復(fù)磨練中不斷提高。

另外，通過情景模擬教學(xué)法培訓(xùn)實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力，能夠讓醫(yī)學(xué)生深刻體會到，沒有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和過硬的專業(yè)技能，就很難避免醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故，就會自信心不足，很難得到患者和家屬的充分信任，也無法順利地開展臨床工作。通過情景模擬教學(xué)法培訓(xùn)能夠極大地促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)生刻苦鉆研醫(yī)學(xué)知識，不斷提高臨床專業(yè)技能，順利向臨床醫(yī)生過渡[5]。

3.3 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，采用情景模擬教學(xué)法培訓(xùn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力較培訓(xùn)前明顯提高，其教學(xué)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的課堂授課教學(xué)。實(shí)習(xí)醫(yī)生對該授課方法的認(rèn)可程度明顯高于傳統(tǒng)授課法，也充分說明情景模擬教學(xué)方法新穎實(shí)用，能夠調(diào)動學(xué)習(xí)興趣，有效提升醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和職業(yè)自信，明顯增強(qiáng)應(yīng)變能力和醫(yī)患溝通能力，為成長為具有較高職業(yè)勝任力的優(yōu)秀醫(yī)生打下堅實(shí)的基礎(chǔ)[24]。

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（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：張瑜杰）