D-二聚體在急危重癥病人病情嚴重程度及預(yù)后評估中的應(yīng)用價值分析

徐波 吳明瑞（通訊作者）

（鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院〈湖北理工學院附屬醫(yī)院〉急診科 湖北 黃石 435000）

急危重患者因短時間內(nèi)機體受到嚴重損傷，很快會出現(xiàn)凝血功能異常，快速、準確地評估急危重癥患者病情，及時高效地進行救治，是急診科醫(yī)生要解決的一個重要問題。D-二聚體顯著升高時，提示患者存在嚴重的凝血功能障礙，往往提示預(yù)后不良[1]。急性生理學和慢性健康狀態(tài)評價（acute Physiologic and chronic health scoreⅡ，APACHⅡ）評分主要用于評價危重癥患者病情嚴重程度，目前已廣泛的應(yīng)用于急診及ICU的患者，但其由于自身的局限性，對于急診患者來說過于復(fù)雜。如何通過找到快速的評價指標，以評估危重癥患者的嚴重程度、判斷預(yù)后，對臨床有重要意義。本文觀察了D-二聚體在急危重癥病人病情嚴重程度及預(yù)后評估中的應(yīng)用，探討D-二聚體聯(lián)合APACHEⅡ評分在評價急危重患者病情嚴重程度及預(yù)后判斷的意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年3 月—2018年2月我院急診科接診的經(jīng)初步救治后收入ICU治療的符合納入標準的急危重癥病人。本研究共納入危重癥病人306例，其中男185例，女121例，按預(yù)后將病人分為生存組（生存組是指經(jīng)治療后病情較入院時好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定后出院或轉(zhuǎn)?？评^續(xù)治療者）與死亡組，生存組269例，死亡組37例，平均年齡58.36±14.68歲。

1.2 納入標準

入選標準：①24h內(nèi)新出現(xiàn)意識障礙，格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜7分；②呼吸＞24次/min或已經(jīng)發(fā)生呼吸衰竭；③循環(huán)功能衰竭，心率＞150次/min或＜40次/min，收縮壓＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；④嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者；⑤APACHⅡ評分≧10分；⑥嚴重顱腦創(chuàng)傷、嚴重多發(fā)傷。

1.3 排除標準

①年齡＜18歲；②惡性腫瘤患者；③原有凝血功能障礙者；④使用抗凝血藥物，如華法林等。

1.4 方法

收集符合標準病人的性別、年齡、既往病史，記錄并分析入院急診科即時及24h內(nèi)病人的生命體征，入院診斷以及所檢測的血常規(guī)、生化指標、D-二聚及凝血功能等指標。所有病例于人選即刻取肘靜脈血，D-二聚使用羅氏公司的POCT檢測儀檢測，＞0.4mg/L為陽性，凝血功能、血常規(guī)、血生化等送檢驗科檢測。凝血功能正常范圍PT 8～14s、APTT 26～40s、TT 10～18s、FIB 2～4g/L。取病人來院24h內(nèi)最差生命指標進行APACHEⅡ評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入急危重癥病人306例按預(yù)后將病人分為生存組與死亡組。兩組病人性別、年齡及病種分類等資料無顯著差異（P＞0.05）；死亡組病人APACHEⅡ評分顯著高于生存組（P＜0.05），見表1。

表1 生存組與死亡組病人一般情況比較

2.2 兩組病人血小板、凝血功能指標、D-二聚體比較

與生存組比較，死亡組血漿PT、D-二聚體水平升高，PLT、FIB水平下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而APTT、TT兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 生存組與死亡組病人凝血功能相關(guān)指標比較（）

表2 生存組與死亡組病人凝血功能相關(guān)指標比較（）

相關(guān)指標 生存組（n=269）死亡組（n=37） t P D-D（mg/L） 6.48±5.26 9.23±6.53 5.224 ＜0.01 PT（s） 12.26±3.52 14.48±4.75 2.978 ＜0.05 APTT（s） 33.64±5.87 36..36±4.98 1.650 ＞0.05 TT（s） 13.8±3.11 16.21±4.23 1.231 ＞0.05 FIB（g/L） 2.46±1.02 1.72±0.94 2.682 ＜0.01 PLT（×109個/L） 215.42±85.25165.16±74.39 3.415 ＜0.01

2.3 預(yù)后獨立危險因素分析

以危重癥病人預(yù)后為因變量，以入院3d后復(fù)查時兩組之間有顯著性差異的指標為自變量進行二分類Logistic回歸分析，擬合回歸方程Logit（P）=14.725＋0.498χ1＋0.029χ2，詳情見表3。

表3 生存組與死亡組病人預(yù)后獨立危險因素分析

2.4 危重癥病人死亡風險預(yù)測模型

以D-二聚體、APACHEⅡ評分及二者聯(lián)合預(yù)測病人預(yù)后，使用ROC曲線評價D-二聚體，APACHEⅡ評分及二者聯(lián)合預(yù)測危重癥病人預(yù)后的臨床價值；二者ROC曲線下面積分別為：D-二聚體0.873（P=0.000），95% CI（0.804～0.941），最佳界值為7.58mg/L，敏感度和特異度分別為81.3%和81.0%；APACHE Ⅱ評分0.926（P=0.000），95% CI（0.876～0.976），最佳界值為17.5分，敏感性和特異性分別為81.1%和94.1%；聯(lián)合預(yù)測0.964（P=0.000），95% CI（0.938～0.990），最佳界值為0.0858，敏感度和特異度分別為91.9%和87.0%。

3.討論

急危重病人機體短時間內(nèi)受到多重損傷，病死率較高，有人研究ICU住院患者14%在住院期間死亡，其中74%為初始即收入ICU者[2]。部分患者初始癥狀不嚴重，易被忽視，但病情發(fā)展迅速，為防止?jié)撛诘牟∏檠杆賽夯?，迫切需要及時了解危重患者病情發(fā)展趨勢，因此評估危重患者疾病嚴重程度和預(yù)后、識別死亡危險因素對臨床醫(yī)生有很大價值。

APACHEⅡ評分常被用來評估危重患者病死率，其分值與病情嚴重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越嚴重，死亡風險越大。然而它相對復(fù)雜，評分指標多，主觀性大，對預(yù)測個體死亡有一定偏差。近年來D-二聚體、凝血功能等生物標記物在評價危重患者預(yù)后的價值中越來越引起人們的關(guān)注。危重患者早期既有凝血功能紊亂，凝血系統(tǒng)激活引起纖維蛋白沉積在各種器官，從而導致多臟器功能損傷和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，與存活組比較，死亡組PT延長、D-二聚體升高、FIB下降，血小板減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），APTT、TT升高，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

臨床常見的急性多器官功能衰竭多由炎癥介導，其發(fā)生和發(fā)展是一個由炎癥反應(yīng)、凝血活化、纖溶抑制相互作用形成的級聯(lián)反應(yīng)過程[3]。而凝血功能紊亂作為急性多器官功能衰竭的常見臨床表現(xiàn)，同時也是其重要的觸發(fā)因素，有研究發(fā)現(xiàn)凝血因子與炎癥因子等起源于同一遺傳基質(zhì)，大多數(shù)凝血因子與炎癥因子都有同源結(jié)構(gòu)[4]。早期由于危重癥病人體內(nèi)大量細胞因子的釋放，炎癥因子與凝血過程交叉激活，造成凝血功能紊亂。

D-二聚體是高聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，其含量增加反映體內(nèi)血栓形成和繼發(fā)纖溶亢進的存在，近年來多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，多種嚴重疾病的進展與D-二聚體變化呈正相關(guān)[5]。臨床中重要臟器衰竭伴隨著死亡率增加，APACHEⅡ評分是評價危重癥病人的有效綜合指標，可以反應(yīng)重要臟器衰竭的進程以及有助于準確預(yù)計ICU中病人死亡率[6]，本研究中死亡組病人APACHEⅡ顯著升高，與此相符。

本研究通過建立Logistic回歸分析模型，篩選出影響危重癥病人預(yù)后不良的獨立危險因素D-二聚體與APACHEⅡ評分，并得出擬合方程Logit（P）=14.725+0.498χ1+0.029χ2，將D-二聚體、APACHEⅡ與擬合預(yù)測值納入ROC曲線分析顯示，D-聚體、APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，與魏紅艷等人的研究一致[7]，二者聯(lián)合預(yù)測性能大于單獨預(yù)測，而聯(lián)合診斷其靈敏度與特異度均＞87%，D-二聚體及APACHEⅡ的異常升高往往提示病人預(yù)后不良。

綜上所述，D-二聚體、PLT及凝血功能相關(guān)指標是急危重癥病人預(yù)后相關(guān)危險因素，其中D-二聚體可以在床邊檢測，快速方便，對危重病人的病情評估有良好的應(yīng)用價值，早期、快速、準確地進行病情評估與預(yù)測，及早進行積極干預(yù)，防止病情進一步惡化，降低病死率，在臨床上具有較高的應(yīng)用價值。