外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)治療混合痔效果的meta分析

郭仕琪 李華山

[摘要] 目的 對(duì)外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔套扎治療混合痔的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，評(píng)估外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔套扎與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔效果。 方法 檢索CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)于1966年6月～2019年6月的文獻(xiàn)，共8篇文獻(xiàn)納入本研究，其中觀察組采用外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔套扎治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。對(duì)手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d疼痛評(píng)分，術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行meta分析。結(jié)果 兩組患者手術(shù)效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 0.00，95%CI：-0.03，0.03，P > 0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（MD = -7.73，95%CI：-10.75，4.70），術(shù)中出血量少于較對(duì)照組（MD = -13.06，95%CI：-13.64，-12.47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者術(shù)后1 d疼痛評(píng)分（MD = -0.93，95%CI：-1.99，0.14）及并發(fā)癥發(fā)生率（RR = -0.16， 95%CI：-0.70，0.37）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)的效果優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 外痔切除;內(nèi)痔套扎;自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎器;meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R266? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）02（b）-0104-05

A meta-analysis of treatment of mixed hemorrhoids with external hemorrhoid resection combined with internal hemorrhoids automatic elastic wire-sheathing

GUO Shiqi1，2? ?LI Huashan2

1.College of Graduate， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China; 2.Department of Anorectal， Guang′anmen Hospital Affiliated China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing? ?100053， China

[Abstract] Objective To analysis the results of a randomized controlled trial of external hemorrhoidectomy combined with internal hemorrhoid bandaging in the treatment of mixed hemorrhoids by meta-analysis， and to evaluate the effects of external hemorrhoidectomy combined with internal hemorrhoid bandaging and traditional external stripping in the treatment of mixed hemorrhoids. Methods The literatures of CNKI and Wanfang database from June 1966 to June 2019 were searched. A total of 8 articles were included in this study， and the obeservation was given external hemorrhoidectomy combined with automatic elastic wire-sheathing， the control group was given traditional external strippin. The surgical effect， operation time， intraoperative blood loss， pain score at 1 d after operation and postoperative complications were compared by meta-analysis. Results Comparison of surgical effects of patients between the two groups， the difference was not statistically significant （RR = 0.00， 95%CI： -0.03， 0.03， P > 0.05）. The operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group （MD = -7.73， 95%CI： -10.75， 4.70）， while the intraoperative blood loss was less than that of the control group （MD = -13.06， 95%CI： -13.64， -12.47）， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences in 1 d after surgery （MD = -0.93， 95%CI： -1.99， 0.14） and postoperative complications （RR = -0.16， 95%CI： -0.70， 0.37） of patients between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The curative effect of external hemorrhoidectomy combined with automatic elastic wire-sheathing of internal hemorrhoids is better than that of traditional external stripping， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] External hemorrhoidectomy; Internal hemorrhoid bandaging; Automatic elastic wire-sheathing; Meta-analysis

混合痔是由于患者直腸上下靜脈叢出現(xiàn)明顯擴(kuò)張、迂曲、融合而病發(fā)形成的痔，具內(nèi)痔、外痔的臨床表現(xiàn)[1]。臨床主要采用外剝內(nèi)痔術(shù)進(jìn)行治療。近兩年，外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔套扎（自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎器）治療混合痔的在臨床運(yùn)用越來(lái)越多，并逐漸顯示出較大的優(yōu)勢(shì)。但其確切效果缺乏多中心、大樣本臨床數(shù)據(jù)支持?；诖?，本研究擬用meta分析，通過(guò)檢索外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔套扎治療混合痔的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究成果，對(duì)臨床效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索1966年6月～2019年6月中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)中主題相關(guān)文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)，對(duì)病情進(jìn)展情況未做限定。②RCT研究。③觀察組行外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。兩組患者術(shù)治前均接受血尿便常規(guī)及肝腎、凝血功能檢查。腸道清潔準(zhǔn)備完成后，行局部麻醉，術(shù)前0.5 h使用抗生素預(yù)防感染，患者體位調(diào)整為折刀位。對(duì)照組手術(shù)方法：確定好患者痔核分布特征后，采用組織鉗夾住痔組織邊緣，并向外牽引，便于組織鉗夾住痔組織，痔組織固定后，順著痔外邊緣采用電刀在齒狀線(xiàn)上0.5 cm將組織V型分離，分離完成后采用電凝止血，彎鉗鉗夾住痔基底，采用7號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎內(nèi)痔，剪去大部分結(jié)扎后的痔組織，采用相同方法處理其他痔核。術(shù)后靜滴抗生素3～5 d，預(yù)防感染，合理飲食。觀察組手術(shù)方法：擴(kuò)張肛門(mén)后，插入肛門(mén)鏡，充分暴露痔核及齒狀線(xiàn)，確定需要套扎的痔核，采用自動(dòng)彈力線(xiàn)痔瘡套扎器對(duì)痔塊上方的黏膜及黏膜下層組織進(jìn)行套扎，或在患者痔塊基底部進(jìn)行套扎，負(fù)壓值0.08～0.10 mPa時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)閥門(mén)，擊發(fā)膠圈，松開(kāi)負(fù)壓閥，檢查套扎情況。采用相同方法對(duì)處理其他痔核。注意同一平面痔核套扎數(shù)不得超過(guò)3個(gè)。切除明顯的外痔或是皮贅，采用Alice鉗鉗起外痔邊緣，采用電刀行剝離切除術(shù)。術(shù)后靜滴抗生素3～5 d，預(yù)防感染，合理飲食。④文獻(xiàn)中可以提取包括手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為單純內(nèi)痔或者外痔;②研究方案不明;③無(wú)法獲取相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

中國(guó)知網(wǎng)文獻(xiàn)檢索式如下：[主題=“混合痔”或者v_subject=中英文擴(kuò)展（混合痔，中英文對(duì)照）]并且{[（主題=“外痔切除”或者v_subject=中英文擴(kuò)展（外痔切除，中英文對(duì)照）]}并且[主題=“內(nèi)痔套扎”或者v_subject=中英文擴(kuò)展（內(nèi)痔套扎，中英文對(duì)照）]或者[關(guān)鍵詞=自動(dòng)彈力線(xiàn)或者keyword=中英文擴(kuò)展（自動(dòng)彈力線(xiàn)，中英文對(duì)照）]并且{[（摘要=“隨機(jī)”或者abstract_en=中英文擴(kuò)展（隨機(jī)，中英文對(duì)照）]}或者[摘要=中英文擴(kuò)展（rct，中英文對(duì)照）或者abstract_en=rct]（模糊匹配）。

萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索表達(dá)式：[主題：（混合痔）×主題：（外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔套扎+外痔切除聯(lián)合自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎）×摘要：（隨機(jī)+隨機(jī)對(duì)照+RCT）]×Date：-2019。

1.3 檢索結(jié)果篩選

通過(guò)note express軟件初步閱讀檢索得到所有文獻(xiàn)，其中CNKI 10篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)23篇。排除不同數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)7篇。閱讀文題和摘要剔除主題明顯與研究論題不相符10篇，剩余16篇文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步篩查。由2名評(píng)價(jià)者嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分析進(jìn)行細(xì)讀分析。若2名評(píng)價(jià)者觀點(diǎn)不一致，則請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行再度復(fù)核。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩查，最終確定符合論題的文獻(xiàn)8篇[2-9]。文獻(xiàn)篩選流程如圖1。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由2名評(píng)價(jià)者細(xì)讀最終確定的8篇文獻(xiàn)，并從文獻(xiàn)中提取包括研究對(duì)象基線(xiàn)特征、手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.5 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)文獻(xiàn)的篩查及數(shù)據(jù)的提取之后，需進(jìn)一步對(duì)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，RCT通常采用改良Jadad評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。見(jiàn)圖2。量表分為4個(gè)項(xiàng)目，最高分7分，4～7分為高質(zhì)量研究成果，1～3分為低質(zhì)量研究成果。本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1。4分文獻(xiàn)有6篇[2，4-5，7-9]，3分文獻(xiàn)有2篇[3，6]。由于文獻(xiàn)整體有限，8篇文獻(xiàn)[2-9]全部納入研究中。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review 5.2軟件評(píng)估研究成果。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）表示，計(jì)量資料采用均數(shù)差（Mean difference，MD）表示，并計(jì)算95%CI。若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效果評(píng)價(jià);I2>50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

共納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)8篇，所有研究均為RCT研究。共納入患者1088例，平均樣本數(shù)136例，所有患者年齡31～80歲，病程不等。見(jiàn)表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 兩組患者手術(shù)效果比較? 共納入6篇[2-3，5-7，9]文獻(xiàn)，各研究不存在明顯的異質(zhì)性（I2 < 50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。兩組患者手術(shù)效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 0.00，95%CI：-0.03，0.03，P > 0.05）。見(jiàn)圖3。

2.2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較? 納入5篇[2，4，6-8]文獻(xiàn)，各研究存在明顯異質(zhì)性（I2 = 93%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -7.73，95%CI：-10.75，4.70，P < 0.05）。見(jiàn)圖4。

2.2.3 兩組患者術(shù)中出血量比較? 共納入3篇[6-8]文獻(xiàn)，各研究不存在明顯異質(zhì)性（I2 < 50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。兩組患者術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -13.06，95%CI：-13.64，-12.47，P < 0.05）。見(jiàn)圖5。

2.2.4 兩組患者術(shù)后1 d疼痛評(píng)分比較? 共納入6篇[2-4，6，8-9]文獻(xiàn)不存在明顯異質(zhì)性（I2 < 50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。兩組患者術(shù)后1 d疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -0.93，95%CI：-1.99，0.14，P > 0.05）。見(jiàn)圖6。

2.2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較? 納入2篇[6，8]文獻(xiàn)存在明顯的異質(zhì)性（I2 < 50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = -0.16，95%CI：-0.70，0.37，P > 0.05）。見(jiàn)圖7。

2.3 兩組患者手術(shù)效果偏移分析

漏斗圖整體分布略顯不對(duì)稱(chēng)，可能存在一定的發(fā)表偏倚，但發(fā)表偏倚較小。見(jiàn)圖8。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)不呈倒漏斗狀，提示上述指標(biāo)文獻(xiàn)研究結(jié)果存在發(fā)表偏倚。

3 討論

國(guó)際衛(wèi)生組織報(bào)道指出，痔瘡的發(fā)病率約占總?cè)丝跀?shù)量的5.00%，痔瘡發(fā)病率約占肛門(mén)直腸疾病的87.25%，而混合痔的發(fā)病率占痔瘡發(fā)病率的7.00%左右，并呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)?；旌现讨饕捎猛鈩儍?nèi)扎術(shù)進(jìn)行治療。近年來(lái)，外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)在臨床中運(yùn)用的效果較好，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)比較，呈現(xiàn)出一些比較突出的優(yōu)勢(shì)。然而，目前大樣本相關(guān)研究比較缺乏。本研究結(jié)果顯示，外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（P < 0.05）。外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)以肛墊下移學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)，手術(shù)時(shí)輔助自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎器，能夠提升肛墊，懸吊在直腸下端，降低手術(shù)難度，有效提升手術(shù)效果。對(duì)于操作流程及難度方面，外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)操作程序更加規(guī)范、簡(jiǎn)便。相關(guān)學(xué)者[10-12]研究顯示，外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)相較于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)更易掌握及控制。

從以往研究成果看，王靜等[13]研究顯示，自動(dòng)痔瘡套扎、外痔切剝術(shù)與太寧栓聯(lián)合治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者效果顯著，利于患者術(shù)后康復(fù)，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。張搏等[14]選取210例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者比較彈力線(xiàn)套扎術(shù)與膠圈自動(dòng)套扎術(shù)治療混合痔的效果。研究顯示，彈力線(xiàn)套扎術(shù)在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、治療效果、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥以及創(chuàng)面愈合時(shí)間等方面優(yōu)于膠圈自動(dòng)套扎術(shù)。相關(guān)學(xué)者[15-19]研究結(jié)果均對(duì)外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)的臨床效果給予了肯定。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)進(jìn)行治療，然而納入文獻(xiàn)的操作細(xì)節(jié)略有區(qū)別，如套扎位置與齒線(xiàn)距離、套扎間隔及層面、一次套扎數(shù)量、是否對(duì)外痔部分上緣進(jìn)行扎皮提拉等，手術(shù)處理細(xì)節(jié)上的差異對(duì)術(shù)后效果及外觀有一定的影響。對(duì)于治療效果，觀察組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者手術(shù)效果、術(shù)后1 d疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。詹敏等[20]研究顯示，自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）+外痔切除術(shù)相較于痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）+外痔切除術(shù)治療混合痔患者遠(yuǎn)期效果相當(dāng)。近期PPH+外痔切除術(shù)效果更佳。由此可見(jiàn)，對(duì)于混合痔患者采用外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)治療安全有效，然而仍有改進(jìn)及優(yōu)化的空間[21-25]，臨床可結(jié)合患者實(shí)際及現(xiàn)實(shí)需求進(jìn)行運(yùn)用推廣。

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（收稿日期：2019-08-15? 本文編輯：王曉曄）