醫(yī)院-基層-家庭三級中醫(yī)管理模式在癌癥中晚期患者中的應(yīng)用研究

張嵐 趙永辰 宋磊 李德需 劉亞維 唐敏

[摘要] 目的 研究醫(yī)院-基層-家庭三級中醫(yī)管理模式對癌癥中晚期患者心理彈性以及生活質(zhì)量的影響。 方法 選擇2017年8月～2018年8月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科出院的癌癥中晚期患者122例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對照組，由于研究過程中，死亡2例，失訪4例，最后納入116例癌癥中晚期患者作為研究對象，其中干預(yù)組59例，對照組57例。干預(yù)組出院后實施醫(yī)院-基層-家庭中醫(yī)管理模式，對照組給予常規(guī)出院管理模式。比較兩組患者在出院時、出院后9個月的心理彈性和生活質(zhì)量。 結(jié)果 出院時，兩組患者心理彈性總分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。出院9個月后，對照組心理彈性總分及各維度得分與出院時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;干預(yù)組心理彈性總分及各維度得分明顯高于出院時，且干預(yù)組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。出院時，兩組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。出院9個月后，兩組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分與出院時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。出院9個月后，干預(yù)組生活質(zhì)量總分及各維度得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 開展醫(yī)院-基層-家庭中醫(yī)管理模式，可使癌癥中晚期患者得到延續(xù)和完整的醫(yī)務(wù)服務(wù)，患者對院內(nèi)治療與護理措施保持良好的依從性，可提高其患癌后的心理彈性，提升其生活質(zhì)量，利于其帶癌長期生存。

[關(guān)鍵詞] 三級管理;中醫(yī);癌癥;生活質(zhì)量

[中圖分類號] R197? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（b）-0099-05

Study on the application of hospital-basic-family three-level traditional Chinese medicine management model in patients with advanced cancer

ZHANG Lan1? ?ZHAO Yongchen1? ?SONG Lei1? ?LI Dexu1? ?LIU Yawei1? ?TANG Min2

1.Department of Integrated Chinese and Western Medicine， Affiliated Hospital of Hebei University， Hebei Province， Baoding? ?071000， China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Baoding Children′s Hospital， Hebei Province， Baoding，? ?071000， China

[Abstract] Objective To study the influence of the hospital-basic-family three-level traditional Chinese medicine management mode on the mental resilience and quality of life of patients with advanced cancer. Methods From August 2017 to August 2018， 122 patients with advanced cancer who were discharged from the Department of Integrated Chinese and Western Medicine， Affiliated Hospital of Hebei University were selected as the study objects. They were divided into the intervention group and the control group by the random number table method. During the study， 2 cases died and 4 cases were lost to follow-up. Finally， 116 patients with advanced cancer were included as the study objects， including 59 in the intervention group and 57 in the control group. After discharge， the intervention group was given the hospital-basic-family traditional Chinese medicine management mode， while the control group was given the conventional discharge management mode. Mental resilience and quality of life of parents at discharge and nine months after discharge were compared between the two groups. Results At the time of discharge， there was no statistically significant difference in the total score of mental resilience and scores of each dimension between the two groups （P > 0.05）. Nine months after discharge， the total score of mental resilience and scores of each dimension in the control group showed no statistically significant difference compared with those at discharge （P > 0.05）. The total score of mental resilience and scores of each dimension in the intervention group were significantly higher than those at discharge， and those in the intervention group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. At the time of discharge， there was no statistically significant difference in the total score of quality of life and scores of each dimension between the two groups （P > 0.05）. Nine months after discharge， there was no significant difference in the total score of quality of life and scores of each dimension between the two groups compared with those at discharge （P > 0.05）. Nine months after discharge， the total score of quality of life and scores of each dimension in the intervention group were significantly higher than that in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Carrying out the hospital-basic-family traditional Chinese medicine management mode can ensure the continuation and complete medical services for patients with cancer in the middle and advanced stages. Patients can maintain good compliance with the treatment and nursing measures in the hospital， improve their mental resilience after cancer， enhance their quality of life， and facilitate their long-term survival with cancer.

[Key words] Three-level management; Traditional Chinese medicine; Cancer; Quality of life

癌癥是目前造成人類死亡的主要原因之一，具有長期性、反復(fù)治療性等特點[1-2]。河北大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）中西醫(yī)結(jié)合科于2017年起，以醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)，以醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同管理為依托，將醫(yī)院-基層-家庭中醫(yī)管理模式應(yīng)用于癌癥中晚期出院患者中，采用中醫(yī)治療與護理等方式，使患者及其家屬在回歸社區(qū)后繼續(xù)延續(xù)院內(nèi)的治療與護理，提高遵醫(yī)行為，消除負(fù)面情緒，更好地抑制癌癥發(fā)展，提升生活質(zhì)量[3]。通過進行病情跟蹤與分析，這一全新的綜合的管理模式，具有新穎性與實際操作性?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 分組

選擇2017年8月～2018年8月在我院接受治療后達到出院指征的122例癌癥中晚期患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分將其分為干預(yù)組和對照組。由于研究過程中，死亡2例，失訪4例，最后納入病例共116例，其中干預(yù)組59例，對照組57例。干預(yù)組男29例，女30例;年齡45～70歲，平均（57.22±1.33）歲;所患疾病包括：肺癌25例，乳腺癌21例，肝癌7例，惡性淋巴瘤、胃癌各3例。對照組男31例，女26例;年齡45～70歲，平均（58.12±1.62）歲;所患疾病包括：肺癌27例，乳腺癌20例，肝癌6例，惡性淋巴瘤、胃癌各2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①癌癥中晚期，經(jīng)過住院治療后，病情穩(wěn)定，達到回歸社區(qū)指征;②病情基本穩(wěn)定;③患者知曉自己病情，并能積極配合治療與護理，具有一定的溝通能力和基本生活自理能力。④所屬社區(qū)醫(yī)院為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員，可以接收我院中西醫(yī)結(jié)合科轉(zhuǎn)出的患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①癌癥中晚期伴有其他嚴(yán)重疾病，如急性心腦血管病后遺癥;②有精神性疾病。

1.2 方法

兩組患者住院期間均采用住院管理模式進行管理，并在入院7～10 d后出院。對照組患者出院時給予常規(guī)出院管理。干預(yù)組患者出院后回歸基層社區(qū)，實施醫(yī)院-基層-家庭中醫(yī)管理模式，具體方法如下：

1.2.1 成立三級中醫(yī)管理小組

小組成員由醫(yī)院醫(yī)護人員2名、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作單位的醫(yī)護人員2名以及出院患者的主要家屬負(fù)責(zé)人1名共同組成，組長由院內(nèi)責(zé)任護士擔(dān)任，監(jiān)督管理方案的貫徹執(zhí)行。

1.2.2 中醫(yī)管理模式

1.2.2.1 出院前干預(yù)? ①在患者出院前，組長向患者和家屬說明研究目的，征得同意并簽署知情同意書。②出院當(dāng)天建立患者中醫(yī)管理電子檔案，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、家庭地址、聯(lián)系方式、治療方式、出院診斷、隨訪時間及內(nèi)容、出院后再次入院時間、次數(shù)等。③組長向患者家庭交代病情及出院后注意事項，講解中醫(yī)管理大致方案，并將患者信息以及在院治療方案與護理方案傳遞給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2.2.2 出院后干預(yù)? 第一，制訂管理方案。①小組成員根據(jù)患者在院的檢查結(jié)果、治療方案共同制訂社區(qū)中醫(yī)管理方案，包括中藥、針灸治療，穴位推拿與敷貼治療等治療方案以及情志調(diào)護、知識教育、傳統(tǒng)運動、飲食指導(dǎo)等護理方案。②腧穴按摩：教會穴位按揉方法、了解注意事項等。針對不同癥狀進行不同的腧穴按揉練習(xí)。③情志調(diào)護：指導(dǎo)患者進行中醫(yī)養(yǎng)生法，如打坐，怡情移性，培養(yǎng)興趣愛好。指導(dǎo)患者多參加集體活動，多與親友交談、讀書、看報、聽五行音樂，保證健康的心理狀態(tài)。④知識教育：介紹中醫(yī)對腫瘤的認(rèn)識、預(yù)防治療措施，對中醫(yī)典籍進行閱讀欣賞，初步了解中醫(yī)對疾病的治療，常用藥物的主要功用。⑤飲食指導(dǎo)：介紹健康飲食的注意事項，尤其是針對不同癌癥選取不同的有益食材，設(shè)計不同的飲食藥膳，形成健康的中醫(yī)飲食。第二，時時溝通。①網(wǎng)絡(luò)交流：借助網(wǎng)絡(luò)平臺，患者及家屬可隨時在線與小組成員進行互動，提出問題，解決問題;小組成員也可利用網(wǎng)絡(luò)平臺，向患者發(fā)布最新的腫瘤進展，中醫(yī)藥治療癌癥的一些信息以及心靈雞湯，對患者及家屬進行指導(dǎo)，疏解患者及家屬的不良情緒，鼓勵其以積極的心態(tài)抗癌。②家庭訪視：小組成員每2個月共同對患者進行家訪或者與患者進行面對面的溝通交流，對患者進行查體、咨詢，與患者交流病情，并針對患者個體共同制訂護理方案。③小組內(nèi)溝通：小組成員之間將患者病情如身體舒適度、精神狀態(tài)、癌痛程度等進行匯總，對病情變化及時討論。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 心理彈性

出院9個月后，采用修訂的中文版心理彈性量表（CD-RISC），進行心理彈性評分。該量表包括自強（8個條目）、堅韌（13個條目）及樂觀（4個條目）3個維度，共25個條目。每個條目采用Likert 5級評分法，從“非常低”至“非常高”分別計1～5分，得分越高說明心理彈性越好[4-5]。

1.3.2 生活質(zhì)量調(diào)查

出院9個月后，應(yīng)用生活質(zhì)量調(diào)查表（quality of life questionnare-cone30，QLQ-C30）[6]對兩組患者進行生活質(zhì)量評分比較。該量表包括身體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能、總體健康狀況等6項功能，每項10分，滿分為60分。良好：50～60分;較好：40～49分;一般：30～39分;差：20～29分;極差：<20分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理彈性評分比較

出院時，兩組患者心理彈性總分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。出院9個月后，對照組心理彈性總分及各維度得分與出院時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），干預(yù)組心理彈性總分及各維度得分明顯高于出院時，且干預(yù)組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

出院時，兩組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。出院9個月后，兩組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分與出院時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。出院9個月后，干預(yù)組生活質(zhì)量總分及各維度得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

目前，國內(nèi)對癌癥中晚期患者的院外管理大部分局限在院外出院護理以及由社區(qū)單獨進行管理，對患者進行醫(yī)護綜合性的管理及效果分析較少。近3年，在三級診療推廣基礎(chǔ)上由綜合性醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)療聯(lián)合體逐步建立[7]，并走向成熟。醫(yī)院-基層-家庭中醫(yī)管理模式就是以三級診療為基礎(chǔ)，依托醫(yī)聯(lián)體平臺，以醫(yī)院為主導(dǎo)，將院內(nèi)的中醫(yī)藥治療、護理、健康管理延伸至基層及家庭的一種新型管理服務(wù)模式。

3.1 順應(yīng)醫(yī)療改革，滿足患者需要

2013年起，中醫(yī)藥健康管理項目作為單獨一類被列入到國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之中。中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015～2020年）指出，要將中醫(yī)藥優(yōu)勢與健康管理結(jié)合，以慢性病管理為重點，以治未病理念為核心，探索融合健康文化、健康管理、健康保險為一體的中醫(yī)健康保障模式[8-9]。

現(xiàn)有的癌癥治療方法難以清除體內(nèi)所有的癌細(xì)胞，治療后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移不可避免[10]。癌癥中晚期患者是一個特殊的群體[11]，大部分人經(jīng)歷了由得病到確診到接受的心理過程，絕大部分患者在經(jīng)歷治療后回歸家庭需要一種新的管理模式來延續(xù)其在醫(yī)院的治療與護理[12]，保證治療和護理的連續(xù)性與完整性。醫(yī)院-基層-家庭中醫(yī)管理模式能夠?qū)崿F(xiàn)三方優(yōu)勢互補，使治療、護理、康復(fù)一體化[13]，為患者提供既傳統(tǒng)又科學(xué)，既簡便又有效的管理模式。

3.2 實現(xiàn)“以人為本”，完善院外管理措施

醫(yī)院-基層-家庭中醫(yī)管理模式提供的方式是三方相互合作，一同面向患者并通過與其互動的協(xié)作方式對患者進行有效的病情管理，以患者健康為中心，提供整體、個性、連續(xù)的健康衛(wèi)生服務(wù)[14]。在醫(yī)院-基層-家庭中醫(yī)管理模式中，“以患者為中心”是其核心服務(wù)理念，中醫(yī)管理是其核心內(nèi)容，社區(qū)是其核心服務(wù)區(qū)域。在此管理模式下，可及時享受無縫化診療服務(wù)以及簡單、有效的治療方案。同時，醫(yī)院-基層密切協(xié)作，既提高了基層醫(yī)院的技術(shù)水平，又可以緩解醫(yī)院壓力[15];使醫(yī)院既密切掌握了患者治療效果;又可以使家庭得到完善的、有效的醫(yī)療服務(wù)，密切了醫(yī)患關(guān)系。

3.3 中醫(yī)管理，簡便效廉

中醫(yī)管理是在中醫(yī)理論制度下，將以人為本、三因制宜、防治結(jié)合，有效康復(fù)的原則貫穿在整個出院后的管理中。在管理中，醫(yī)護人員既需要掌握現(xiàn)代腫瘤治療與護理知識和技能，又需要掌握中醫(yī)辨證論治、整體護理、有效康復(fù)的方法，包括從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以及中醫(yī)學(xué)角度看待腫瘤的治療、預(yù)防、調(diào)護、飲食管理、運動保健等內(nèi)容。在管理過程中，遵循以人為本、三因制宜的原則[16]，將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進行有效結(jié)合，針對性地進行治療，根據(jù)患者的自身狀況，辨證施護，辨證施餐，情志護理，有效運動[17-19]，并傳授中醫(yī)養(yǎng)生之法[20]，如研習(xí)太極拳、讀書，能夠使患者心態(tài)平和，積極看待腫瘤，帶瘤長期生存。此外，還需針對癌癥中晚期常見的并發(fā)癥，如癌痛、便秘進行有效的治療和預(yù)防。

本研究顯示，實施醫(yī)院-基層-家庭三級中醫(yī)管理模式，將院內(nèi)的治療與護理措施延伸到基層并續(xù)延至家庭，可有效避免患者從醫(yī)院直接回歸家庭后出現(xiàn)治療與護理脫節(jié)，通過基層社區(qū)醫(yī)院這一樞紐，可解決患者及家屬在回歸家庭后的困惑與難題，能夠有效減輕患者憂郁情緒，真正使患者得到醫(yī)院與社區(qū)共同提供的具有個體化的、全程、優(yōu)質(zhì)、廉價的中醫(yī)管理，既有效降低了社會、醫(yī)療成本的投入，又密切了醫(yī)患關(guān)系，同時對疾病進行了有效控制。

4 小結(jié)

醫(yī)院-基層-家庭中醫(yī)管理模式是我院在日常工作中做出的總結(jié)，目前尚處于初級階段。對中醫(yī)管理方案、中醫(yī)治療與護理措施、康復(fù)舉措等還有待進一步深入，其管理措施的合理性及證據(jù)支持需要進一步討論與總結(jié)。由于此管理模式需要醫(yī)院-基層進行合作，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，聯(lián)合社區(qū)、家庭構(gòu)建的管理網(wǎng)絡(luò)，建立患者信息網(wǎng)絡(luò)化轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，確保患者信息準(zhǔn)確地延續(xù)等需要政策與決策層的支持。另外，對小組成員的培訓(xùn)是保障醫(yī)院-基層-家庭中醫(yī)管理模式順利開展的專業(yè)基礎(chǔ)，尤其是對基層醫(yī)生、護士的中醫(yī)專業(yè)化培訓(xùn)，需進一步探討與完善[20]。

開展醫(yī)院-基層-家庭中醫(yī)管理模式，針對患者回歸家庭后進行后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)對提高患者生存質(zhì)量具有重要意義，既可以提高患者心理彈性以及帶癌生存質(zhì)量，又能夠密切醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生的風(fēng)險[21]，值得借鑒。

[參考文獻]

[1]? 虢周科，李麗佳，魏佳.癌癥治療觀探討[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（7）：1377-1378.

[2]? 王靈，王碩，楊帆，等.隊列研究在腫瘤預(yù)防和預(yù)后評估中不可替代的作用[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，52（4）：451-456.

[3]? 魏淑霞，王柳，閆小晶，等.個案管理對乳腺癌患者化療期間遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的影響[J].天津護理，2018，26（5）：509-512.

[4]? 姜乾金.領(lǐng)悟社會支持評定量表[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001，特刊：41-42.