兒童食源性疾病及其監(jiān)測管理

何欣 張寶元

[摘要] 食源性疾病是全世界范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問題，病因以細菌及其毒素、病毒感染最為常見。兒童是食源性疾病的主要受害群體，因其年齡、飲食結(jié)構(gòu)、喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)環(huán)境和免疫機能等自身的特點，兒童食源性疾病的發(fā)病、流行規(guī)律與監(jiān)測管理與成年人都有所不同。本文根據(jù)兒童食源性疾病的病原學特點、主動監(jiān)測內(nèi)容、流行病學特點等提出監(jiān)測存在的問題，結(jié)合筆者在兒童?？漆t(yī)院從事食源性疾病監(jiān)測管理，提出做好主動監(jiān)測工作的建議。

[關鍵詞] 兒童;食源性疾病;感染性腹瀉;監(jiān)測管理

[中圖分類號] R155.3????????? [文獻標識碼] A????????? [文章編號] 1673-7210（2020）01（c）-0193-04

Foodborne diseases in children and management of surveillance

HE Xin?? ZHANG Baoyuan

Department of Disease Control and Prevention， Capital Institute of Pediatrics， Beijing?? 100020，China

[Abstract] Foodborne diseases are important public health problems all over the world. The main causes are bacteria， toxins and viral infections. Children are the main victim of foodborne diseases. Because of their age， diet structure， feeding style， feeding environment and immune function， the incidence， epidemiology and monitoring management of foodborne diseases in children are different from those of adults. In this paper， based on the pathogenic characteristics of children′s foodborne diseases， the content of active surveillance， epidemiological characteristics， etc.， the author puts forward monitoring problems， combined with the author′s supervision and management of foodborne diseases in children′s hospitals， and put forward suggestions for active monitoring.

[Key words] Children; Foodborne diseases; Infectious diarrhea; Monitoring management

世界衛(wèi)生組織（WHO）對食源性疾病作出的定義為通過攝食進入人體的各種致病因子引起的，具有感染性質(zhì)或中毒性質(zhì)的任何疾病。據(jù)WHO發(fā)布數(shù)據(jù)[1]，估計全球每年有6億人罹患食源性疾病，其中40%的患者為5歲及以下兒童。食源性疾病的監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)食源性疾病的病原體、高危食品、計算由食源性疾病引起的負擔、確定公共衛(wèi)生關注的重點領域、并對相關政策和干預措施的效果進行全面評價。

1 兒童食源性疾病病原學特點

目前發(fā)現(xiàn)并報道出的食源性疾病的致病因素大概有250種之多，其中大部分是由細菌、病毒或寄生蟲等病原所引起的感染性疾病。其大致可分為7類：

1.1 細菌及其毒素

兒童食源性疾病的主要病原菌有大腸埃希菌（E.coli）O157：H7、沙門菌屬、志賀菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、副溶血性弧菌、肉毒桿菌、單增李斯特菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、阪崎腸桿菌等。幼兒由于免疫系統(tǒng)不成熟容易受其影響[2-3]。嬰幼兒因其食物譜的特殊性，奶與奶制品、蛋與蛋制品是沙門菌感染暴發(fā)的重要媒介。此外，肉毒桿菌及其毒素、單增李斯特菌食源性感染造成健康危害愈來愈受到重視。近年，發(fā)現(xiàn)不動桿菌屬細菌（如鮑曼不動桿菌）亦與食源性感染有關。2015年在我國微生物性因素所致的食源性感染事件中副溶血性弧菌數(shù)量最多（33.1%），其次為沙門菌（22.7%）、金黃色葡萄球菌及其腸毒素（12.6%）、蠟樣芽胞桿菌（8.6%）和致瀉大腸埃希菌（7.0%），椰毒假單胞菌酵米面亞種及其毒素和肉毒梭菌及其毒素是微生物性因素的主要死亡原因，均占微生物性死亡人數(shù)的1/3[4]。腸炎沙門菌、紐波特沙門菌、鼠傷寒沙門菌是現(xiàn)在美國最常分離出的血清型[5]。細菌的致病因素包括其侵襲力、內(nèi)毒素、腸毒素和生物活性酶。致病機制主要是侵襲消化道黏膜上皮細胞、分泌腸毒素等。

1.2 病毒

隨著全球經(jīng)濟發(fā)展和各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平的不同程度提高，病毒在感染性腹瀉中的重要位置突顯出來，發(fā)達國家中80%以上的胃腸炎暴發(fā)是由病毒所致。如輪狀病毒、諾如病毒、星狀病毒、腸道腺病毒，以及一些小RNA病毒等。諾如病毒常引起學校、幼兒園的急性胃腸炎爆發(fā)。有95%以上的病毒性胃腸炎發(fā)生在5歲以下的兒童中，其中發(fā)病率最高的年齡段為3～24個月齡。其致病機制主要是病毒蛋白的毒性作用、阻斷宿主細胞生物合成、破壞宿主細胞溶酶體、損傷宿主細胞細胞器等。經(jīng)胎盤獲得的母體抗體的清除及斷奶會使感染風險增加，當然，獲得保護性免疫會使其感染風險降低[6-7]。

1.3 真菌及其毒素

真菌中毒與一般細菌性感染或病毒性感染不同，主要由真菌毒素引起，發(fā)病有地區(qū)性和季節(jié)性等特征，受環(huán)境條件的影響，無傳染性。所有真菌都能產(chǎn)生毒素（真菌毒素），現(xiàn)已鑒定出300多種。大多數(shù)人類真菌中毒癥均為攝入霉變食物導致[8-9]。食源性相關的主要真菌及其毒素包括：黃曲霉毒素、棕曲霉毒素A、伏馬菌素等。霉變甘蔗中毒的主要人群是兒童和青年。目前認為引起甘蔗變質(zhì)的霉菌為節(jié)菱孢菌，其產(chǎn)生的3-硝基丙酸是引起霉變甘蔗中毒的主要毒性物質(zhì)，毒素進入人體后迅速被吸收，短時間內(nèi)即可引起廣泛性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，干擾細胞內(nèi)酶代謝，增強毛細血管通透性，從而引起腦水腫、腦疝等，嚴重者造成神經(jīng)損害且不可逆轉(zhuǎn)。

1.4 寄生蟲和原蟲

寄生蟲感染有明顯的地區(qū)性，還受到社會因素的影響（包括經(jīng)濟水平、醫(yī)療衛(wèi)生條件等）。隨著我國經(jīng)濟衛(wèi)生條件的改善，寄生蟲感染日益少見，但流行病學負擔傷殘調(diào)整生命年指標卻位居前列。寄生蟲感染更常見于免疫功能受損的患者，可引起嚴重疾病，包括囊蟲蚴（如絳蟲）、棘球?qū)?、毛線蟲（如蛔線蟲、旋毛蟲）屬、吸蟲（如華支睪吸蟲）等[10]。

1.5 有毒的動物、植物

有毒動物如河豚魚、鯖魚、麻痹性貝類等，有毒植物如蠅蕈醇蘑菇、毒傘肽、藻類等。在我國毒蘑菇中毒較為常見，僅次于微生物和化學性食物中毒，是食物中毒死亡的主要原因，特別是2005年以后有毒動植物及毒蘑菇已成為導致食物中毒死亡的第一大原因[11]。攝入這些蕈類后1～3 h內(nèi)就會出現(xiàn)癥狀，包括惡心、嘔吐、腹部絞痛以及腹瀉。密切關注攝入史和癥狀發(fā)作時間，對于區(qū)分急性胃腸炎與更嚴重的遲發(fā)型胃腸炎十分重要，后者可能提示攝入了更為致命的蕈類毒素（如鵝膏毒素、鹿花蕈素、奧來毒素）。

1.6 有毒、有害化學品

其中包括重金屬、有機磷化合物、有機氯化合物、亞硝酸鹽等。此外，食品加工過程中產(chǎn)生的致癌物，如油炸食品產(chǎn)生的丙稀酰胺、蔬菜中殘留的甲胺磷、豬肉中殘留的瘦肉精（克倫特羅等）等，都對人體健康構(gòu)成了巨大的威脅。兒童鉛、鎘中毒多由環(huán)境殘留污染食物，或水污染所致。發(fā)生在2008年的三聚氰胺事件導致全國29 400例嬰幼兒發(fā)病，5000例患兒住院，6例死亡[12]。三聚氰胺奶粉事件已經(jīng)讓人們對食品安全格外關注。

1.7 尚未明確的病原因子

付萍等[4]通過對全國食源性疾病監(jiān)測網(wǎng)收集的2015年食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示致病因素明確的事件占71.5%，不明原因的食物中毒約占28.5%。隨著轉(zhuǎn)基因技術的不斷發(fā)展，轉(zhuǎn)基因食品是否存在著遠期的不安全因素已成為人們又一關注的焦點。

2 兒童食源性疾病的主動監(jiān)測

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，被報告出來的食源性疾病病例的數(shù)量只是實際發(fā)生數(shù)量的1/300，在發(fā)展中國家甚至更低。我國在2001年開始進行全國性的食源性疾病監(jiān)測，并建立了食源性疾病監(jiān)測網(wǎng)。至2010年，建立了全國食源性疾?。òㄊ澄镏卸荆﹫蟾嫦到y(tǒng)，該系統(tǒng)以搜集信息為目的，還建立了用于預警的疑似食源性異常病例、異常健康事件的報告系統(tǒng)，全面開展食源性疾病主動監(jiān)測工作[13]。監(jiān)測內(nèi)容包括：

2.1 哨點醫(yī)院監(jiān)測

選擇符合要求的醫(yī)療機構(gòu)作為監(jiān)測哨點，以兒童、中小學生等為重點監(jiān)測人群，以嘔吐、腹瀉等消化道癥狀就診的門診和住院病例進行監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括收集門診及住院的腹瀉患者癥狀與體征記錄、臨床檢驗結(jié)果、糞便或肛拭標本。

2.2 食源性疾病主動監(jiān)測

哨點醫(yī)院的實驗室和屬地疾病預防控制中心實驗室應分離可疑食源性致病菌株和檢測病毒，各省級和有能力的地市級疾病預防控制中心實驗室應對食源性致病菌分離株進行復核、分子分型和耐藥檢測。

2.3 流行病學調(diào)查

哨點醫(yī)院和疾控中心發(fā)現(xiàn)符合監(jiān)測標準的病例或事件，應及時向?qū)俚匦l(wèi)生行政部門報告。當確定為食源性疾病暴發(fā)時，衛(wèi)生行政部門應及時組織開展流行病學調(diào)查。

2.4 病例對照研究

國家食品安全風險評估中心指定有條件的省級疾病預防控制中心開展非傷寒沙門菌和副溶血性弧菌散發(fā)病例進行配對病例對照研究。

2.5 食源性疾病專項監(jiān)測

重點監(jiān)測阪崎腸桿菌和單核細胞增生李斯特菌感染病例。

3 兒童食源性疾病流行病學特點

兒童作為食源性疾病監(jiān)測體系中的一個特殊群體，由于年齡和喂養(yǎng)的特殊性，其發(fā)病具有一些特殊的流行病學特點，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

3.1 較明顯的季節(jié)性

兒童食源性疾病發(fā)病有比較明顯的季節(jié)性。如腸道細菌性感染，如沙門氏菌腸炎以6～8月夏秋季節(jié)多發(fā)，而像輪狀病毒、諾如病毒、腸道腺病毒等病毒性感染則在10月～次年1月秋冬季節(jié)多見。

3.2 疾病譜因年齡差異而有不同

李斯特菌偏好入侵胎盤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。母體菌血癥期間，李斯特菌會穿過胎盤感染胎兒，造成死胎或新生兒腦膜炎。1995年在美國4個州進行的一項針對細菌性腦膜炎的多中心調(diào)查證實李斯特菌感染在新生兒中占23%，而在2～60歲患者群中僅占4%[14]。兒童肉毒毒素中毒以新生兒為主;急性感染性腹瀉的高發(fā)人群是5歲以下兒童，輪狀病毒、諾如病毒等病毒性腸炎以3～24個月齡的嬰幼兒多見;在2003年，美國報道了總共43 657例沙門菌病例，其中40%的病例發(fā)生在<15歲的兒童中[15]。

3.3 不易明確的不潔食物史

小嬰兒的喂養(yǎng)主要體現(xiàn)在監(jiān)護人的行為上，而監(jiān)護人往往無法意識到自己的不良習慣或不當行為所致的嬰幼兒食源性感染，無法像成人一樣問出食物污染或不潔飲食史。因此，兒童食源性疾病監(jiān)測內(nèi)容與方法上應有別于綜合醫(yī)院的成人食源性疾病監(jiān)測。需專門制定兒童?？粕邳c醫(yī)院監(jiān)測工作方案，在監(jiān)測內(nèi)容上應重點關注兒童食源性疾病譜特點，監(jiān)測方式、方法上要適用于急診科、感染科、新生兒、神經(jīng)科等重點監(jiān)測科室。

4 兒童食源性疾病監(jiān)測存在的問題

全國食源性疾病（包括食物中毒）報告系統(tǒng)和用于預警的疑似食源性異常病例異常健康事件報告系統(tǒng)于2010年啟動。經(jīng)過近十年的運行、總結(jié)、調(diào)整和不斷完善，監(jiān)測質(zhì)量和監(jiān)測敏感性在不斷地提高，有效監(jiān)測方案和監(jiān)測流程日趨合理，為保障食品衛(wèi)生安全、計算由該病引起的負擔、進一步確定公共衛(wèi)生政策和干預措施提供了重要的基礎數(shù)據(jù)。首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院作為兒童專科醫(yī)院于2013年作為北京市食源性疾病監(jiān)測哨點醫(yī)院之一開展相關工作。鑒于兒童食源性疾病發(fā)病與監(jiān)測的特殊性，我們也發(fā)現(xiàn)監(jiān)測工作中存在的一些問題，或許在其他兒童?？漆t(yī)院也同樣存在，若能重點加以調(diào)整解決，對于提高食源性疾病監(jiān)測質(zhì)量和工作效率有積極促進作用。

第一，對食源性疾病監(jiān)測工作重視不夠。兒童?？漆t(yī)院的醫(yī)護人員工作繁忙，日常工作量大，難以保證監(jiān)測工作質(zhì)量。食源性疾病監(jiān)測工作是醫(yī)療機構(gòu)必須承擔的重要公共衛(wèi)生任務，醫(yī)護人員有義務和責任做好這項工作。繁重的醫(yī)療任務、嚴苛的績效考核指標，以及脆弱緊張的醫(yī)患關系，迫使兒科醫(yī)護人員更關注于患兒的診治和醫(yī)療任務完成情況，而非常規(guī)工作任務以外的監(jiān)測工作，所以監(jiān)測質(zhì)量難以保證。第二，對食源性疾病知識及其監(jiān)測重點培訓不足。特別是有關兒科食源性疾病發(fā)病特點、流行病學規(guī)律、典型病例進行有針對性的培訓。健康教育理論認為，知識、態(tài)度、行為是健康教育的一個理論過程，從知到信到行，存在因果關系[16]。筆者在2017年對兒童專科醫(yī)院449名醫(yī)護人員食源性疾病知信行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示高達40.05%的醫(yī)務人員反映未參加過院內(nèi)組織的食源性疾病監(jiān)測相關知識培訓，其原因與重視程度不足和工作崗位性質(zhì)差異相關。醫(yī)務人員食源性疾病知識總知曉率為47.49%，僅有42.54%的醫(yī)務人員會在患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)外癥狀（包括視覺障礙、眩暈、皮膚麻刺感和癱瘓）時考慮患食源性疾病的可能;對于出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等疑似中毒癥狀有42.09%認為會考慮食物因素?？傮w反映出兒童醫(yī)院食源性疾病監(jiān)測培訓的深度和強度不足[17]。第三，因存在多部門管理，各行其事的現(xiàn)象，兒童醫(yī)院食源性疾病監(jiān)測內(nèi)容與腸道傳染病監(jiān)測存在較多重復性工作，不但增加醫(yī)護人員工作量，也會降低工作效率和質(zhì)量，浪費寶貴的人力、物力資源。在腸道門診既要對同一個腹瀉患兒進行病歷記錄、腹瀉病例監(jiān)測錄入、腹瀉病源監(jiān)測采樣，還要同時完成食源性疾病監(jiān)測需作的登記、喂養(yǎng)史等相關資料的問診登記，以及上報和標本采樣。若上級行政業(yè)務管理部門能夠整合工作方案和監(jiān)測資源，實現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)共享，對醫(yī)療機構(gòu)完成公共衛(wèi)生監(jiān)測工作、提升監(jiān)測質(zhì)量有很大幫助。

5 做好兒童食源性疾病監(jiān)測的建議

兒童?？漆t(yī)院在食源性疾病監(jiān)測工作中承擔著十分重要的工作，要做好兒童食源性疾病監(jiān)測，應根據(jù)其特殊性，針對監(jiān)測中存在的主要問題，在工作方案制定、優(yōu)化流程、強化培訓和信息共享等方面加以改進。首先，相關衛(wèi)生行政和業(yè)務管理部門在制定監(jiān)測方案時，應盡量考慮到兒童食源性疾病的特殊性和兒科醫(yī)務人員日常繁重的醫(yī)療工作量，實現(xiàn)將腸道傳染病監(jiān)測、腹瀉病監(jiān)測和食源性疾病監(jiān)測資源、數(shù)據(jù)共享，減少醫(yī)護人員的重復性勞動。負責院內(nèi)食源性疾病監(jiān)測的主管職能部門（一般為疾病預防控制處）在制定院內(nèi)監(jiān)測工作方案和流程時，更應主動和屬地疾病預防控制中心溝通，如協(xié)調(diào)病例標本留取、共享檢測結(jié)果等，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。其次，強化食源性疾病知識和監(jiān)測培訓。在培訓方式、內(nèi)容和強度上不同科室有所區(qū)別。陳志等[18]研究也顯示，加強食源性疾病相關知識的培訓有助于醫(yī)務人員提高對該病的警覺態(tài)度，且有助于改善監(jiān)測中可能出現(xiàn)的漏報行為。除了常見的食源性疾病以外，還有一些食源性疾病所導致的并發(fā)癥也是非常嚴重的。例如，李斯特菌病可導致孕婦死胎、流產(chǎn)以及新生兒感染[19-20];“三聚氰胺事件”中患兒以泌尿系統(tǒng)結(jié)石為主要臨床表現(xiàn)等[21]。因此，對于一般以消化道外癥狀為首發(fā)癥狀的食源性疾病患者可能到各個專業(yè)科室就診，而那些接診食源性疾病較少、食源性疾病知識知曉率較低的非重點監(jiān)測科室，可采用典型案例討論、典型病例分享等多種形式進行培訓，加深醫(yī)務人員對食源性疾病的理解認知和重視程度。結(jié)合筆者的調(diào)查和有關研究數(shù)據(jù)顯示的兒童?？漆t(yī)院醫(yī)務人員的食源性疾病知識相對缺乏的現(xiàn)狀[17]，建議加強多種形式的相關知識培訓，并根據(jù)科室、學歷、工作年限等顯著影響醫(yī)務人員知曉率等因素，加大力度對監(jiān)測哨點醫(yī)院的醫(yī)務人員進行全面且有針對性的食源性疾病知識培訓，以提高整體監(jiān)測水平和工作質(zhì)量。

6 討論

引起食源性疾病的病因復雜。兒童食源性疾病的主要病因以細菌及其毒素、病毒感染最為常見。因其年齡、飲食結(jié)構(gòu)、喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)環(huán)境和免疫機能等自身的特點，兒童食源性疾病的發(fā)病、流行規(guī)律與監(jiān)測管理與成年人都有所不同。在兒童食源性疾病監(jiān)測工作中存在對食源性疾病監(jiān)測工作重視不夠，相關知識培訓不足等問題。有必要對監(jiān)測哨點醫(yī)院的醫(yī)務人員進行全面且有針對性的食源性疾病知識培訓，以提高整體監(jiān)測水平和工作質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-08-20? 本文編輯：劉永巧）