99Tcm-SC SPECT與CT-LG同機(jī)融合顯像檢測(cè)兔VX2乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)

王 博，王攀鴿，李彥鵬，肖慧娟，譚紅娜

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，3.核醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450053；4.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450003)

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見轉(zhuǎn)移途徑之一。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)一般是腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，SLN陰性時(shí)腋窩淋巴結(jié)受侵犯的機(jī)會(huì)很小，SLN陽性時(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率明顯增加。腋窩前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy, SLNB)已成為評(píng)價(jià)乳腺癌患者有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)方法[1-3]，而精準(zhǔn)識(shí)別和定位SLN則是SLNB成功與否的關(guān)鍵。核素示蹤法是目前定位SLN最常見的方法之一，但解剖定位差，假陽性率高[4]。CT淋巴管顯像(CT lymphography, CT-LG)能顯示乳腺淋巴結(jié)及其引流淋巴管之間詳細(xì)的解剖關(guān)系，漸獲臨床醫(yī)師認(rèn)可，但顯像效果易受患者因素影響而假陰性率較高[5]。本研究觀察核素法聯(lián)合CT-LG檢出VX2乳腺癌兔腋窩SLN的價(jià)值，旨在為臨床精準(zhǔn)識(shí)別及定位SLN提供參考。

1 資料與方法

1.1 建立VX2乳腺癌動(dòng)物模型 選取20只月齡5～8個(gè)月、體質(zhì)量1.6～2.1 kg純種雌性新西蘭大白兔建模[河南省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)使用許可證號(hào)是：SYXK(豫)2015-0005]。將新鮮VX2腫瘤組織塊剪成約1 mm3碎塊，與生理鹽水混勻。取適量組織塊混懸液注入實(shí)驗(yàn)兔左側(cè)胸壁第2對(duì)乳頭的乳墊下，之后觀察腫瘤生長及腋窩淋巴結(jié)情況，移植腫瘤最大徑≥3 cm或觸及腫大腋窩淋巴結(jié)為建模成功。

1.2 影像學(xué)檢查及圖像處理分析 采用GE HD750 CT先行CT-LG檢查。麻醉動(dòng)物(肌內(nèi)注射速眠新Ⅱ，1 ml/kg體質(zhì)量)后將其仰臥位保定于自制檢查板上(40 cm×40 cm)。采用兩點(diǎn)法分別于腫瘤內(nèi)及腫瘤內(nèi)側(cè)皮下注射1 ml碘海醇(350 mgI/ml)，按摩1.0～1.5 min后行CT掃描，范圍自鎖骨上至瘤體下緣，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mAs，層厚0.625 mm。將原始數(shù)據(jù)傳至ADW4.6工作站進(jìn)行3D重建，顯示腋窩SLN及其引流淋巴管，將對(duì)比劑注射部位至腋窩淋巴結(jié)引流方向上最先顯像的淋巴結(jié)記錄為SLN，其余淋巴結(jié)記錄為非SLN (n-SLN)。記錄腋窩SLN及引流淋巴管的數(shù)目。

采用Siemens Symbia T16儀于24～48 h內(nèi)行锝99m標(biāo)記硫膠體(99Tcm-SC)SPECT與CT-LG同機(jī)融合顯像，設(shè)備配低能高分辨率準(zhǔn)直器，99Tcm-SC來自北京師宏藥物研制中心。檢查前45～60 min采用相同方法于相同位置注射99Tcm-SC，核素強(qiáng)度約0.7 mCi(2.59 MBq)，直徑10～20 nm，每點(diǎn)注射0.5 ml后按摩 3～5 min。檢查前20 min麻醉實(shí)驗(yàn)兔，之后依次行SPECT、CT-LG檢查(方法同前)。掃描參數(shù)：每個(gè)探頭采集180°，每幀6°，每幀采集20 s，放大倍數(shù)1.25，矩陣128×128；斷層采集后行同一床位CT掃描，球管最大電壓130 kV，管電流140 mAs。將原始數(shù)據(jù)傳至Syngop工作站進(jìn)行圖像融合處理，觀察并記錄顯像SLN數(shù)目及放射性濃聚情況(濃聚灶點(diǎn)最大放射性計(jì)數(shù)≥5為陽性)。

1.3 腋窩SLNB、淋巴結(jié)清掃及病理學(xué)評(píng)價(jià) 麻醉、固定實(shí)驗(yàn)兔，采用相同方法于相同位置注射亞甲藍(lán)(江蘇濟(jì)川藥業(yè)，每點(diǎn)注射1 ml)，按摩3 min后采用空氣栓塞法處死動(dòng)物。于腋窩做4 cm切口，尋找藍(lán)染淋巴管及淋巴結(jié)；以γ探測(cè)儀檢出有放射性熱點(diǎn)的淋巴結(jié)。摘除所有淋巴結(jié)，將藍(lán)染淋巴結(jié)、藍(lán)染淋巴管直接引流的第1個(gè)淋巴結(jié)及放射性計(jì)數(shù)達(dá)到最高計(jì)數(shù)值10%的淋巴結(jié)記為SLN。記錄SLN和n-SLN數(shù)目及大小。對(duì)摘取的所有淋巴結(jié)行常規(guī)病理學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Fisher檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析比較組間顯像淋巴結(jié)大小。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 建模及影像學(xué)檢查 建模成功率為95.00%(19/20)，1只未見明確腫瘤生長；平均建模時(shí)間(36.85±9.21) 天，種植瘤直徑約(26.68±9.45)mm (圖1A)。建模成功后，CT顯示兔胸壁腫瘤結(jié)節(jié)或腫塊(圖1B)，伴囊變或壞死；13只出現(xiàn)皮膚破潰，鏡下見明顯異型性腫瘤細(xì)胞(圖1C)。19只模型兔順利完成CT-LG和99Tcm-SC SPECT與CT-LG同機(jī)融合顯像。

2.2 CT-LG和融合顯像分析 15只兔(78.95%，15/19)CT-LG檢查顯像效果良好，清楚顯示SLN及其引流淋巴管(圖2A)，共顯示16枚腋窩SLN，7枚n-SLN，24條引流淋巴管；4只兔顯像效果較差，其中2只SLN顯影但引流淋巴管顯示不清，1只淋巴管起始段顯影而SLN未顯影，1只SLN及引流淋巴管均未顯影。

圖1 兔VX2腫瘤建模38天 A.左側(cè)胸壁第2乳頭處見直徑約3.5 cm腫塊，表面完整； B.CT示左側(cè)胸壁橢圓形低密度腫塊； C.病理圖示腫瘤細(xì)胞核大深染，異型性明顯(HE，×200)

圖2 兔VX2腫瘤建模33天 A.3D重建CT-LG圖像清楚顯示SLN及引流淋巴管(箭示顯像SLN及其引流淋巴管，箭頭示腫瘤)； B.常規(guī)平面淋巴閃爍成像顯示2枚淋巴結(jié)； C.99Tcm-SC SPECT與CT-LG同機(jī)融合清楚顯示放射性濃聚、且高密度碘對(duì)比劑標(biāo)記的淋巴結(jié)(箭示)

圖3 99Tcm-SC SPECT與CT-LG同機(jī)融合顯像 A.清楚顯示放射性濃聚且高密度碘對(duì)比劑標(biāo)記的淋巴結(jié)； B.MPR顯示淋巴結(jié)解剖位置(箭頭)

19只實(shí)驗(yàn)兔接受99Tcm-SC SPECT與CT-LG同機(jī)融合顯像，常規(guī)平面淋巴閃爍成像顯示29枚淋巴結(jié)(圖2B)。斷層掃描圖像經(jīng)融合處理后清楚顯示放射性濃聚和高密度碘對(duì)比劑標(biāo)記淋巴結(jié)，其中14只兔(73.68%, 14/19)融合檢查顯像腋窩SLN效果較好，3D重建見自碘對(duì)比劑注射部位至腋窩方向顯像淋巴管及指向的淋巴結(jié)，即SLN(圖2C)；多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)清楚顯示SLN及淋巴結(jié)詳細(xì)解剖位置(圖3)。5只實(shí)驗(yàn)兔見放射性濃聚和高密度碘對(duì)比劑標(biāo)記的SLN，未見淋巴管顯像。于19只實(shí)驗(yàn)兔共檢出32枚淋巴結(jié)，其中SLN 20枚，n-SLN 12枚。融合顯像和CT-LG對(duì)腋窩SLN的顯像效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.146，P=1.000)。

2.3 腋窩SLN顯像與SLNB對(duì)照分析 SLNB共檢出38枚淋巴結(jié)，其中21枚SLN，17枚n-SLN，均予以清掃。CT-LG、融合顯像與SLNB 方法檢出腋窩淋巴結(jié)數(shù)目及檢出淋巴結(jié)長短徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.497，P=0.454；F=1.121、2.123，P=0.330、0.149)，見表1。

3 討論

組織學(xué)上VX2腫瘤屬于鱗癌，具有很強(qiáng)的侵襲和轉(zhuǎn)移能力，通過原位種植法建立VX2乳腺癌動(dòng)物模型簡單有效[6]。本研究建模成功率為95.00%，僅1只實(shí)驗(yàn)兔胸壁未見腫瘤生長。CT-LG成像中，首先注射一定量對(duì)比劑于乳腺腫瘤周圍或乳暈皮下并加以按摩，之后對(duì)乳腺至腋窩區(qū)域行CT掃描，并容積重建顯像SLN及其引流淋巴管。2003年日本學(xué)者SUGA等[7]先后針對(duì)健康雌性犬及成年女性志愿者開展CT-LG研究，并成功獲得乳腺SLN及其引流淋巴管的增強(qiáng)圖像。諸多后續(xù)研究[8-9]證實(shí)CT-LG可直觀、清晰、準(zhǔn)確地顯示SLN及其引流淋巴管，有效檢出并定位乳腺SLN。CT-LG識(shí)別SLN的效果與腫瘤大小、部位、病理類型及手術(shù)方式等無關(guān)，而與患者年齡、體型、是否進(jìn)行腋窩活檢及操作者熟練程度等有關(guān)[10]，只能依據(jù)形態(tài)學(xué)特征初步判斷檢出SLN的性質(zhì)，缺乏準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且碘對(duì)比劑無法用于SLNB術(shù)中標(biāo)記，限制了其臨床應(yīng)用。

表1 CT-LG、融合顯像、SLNB檢出淋巴結(jié)比較

核素法和染料法是較傳統(tǒng)的顯像乳腺癌SLN方法，其最大不足是解剖定位較差，無法精確顯示各淋巴結(jié)之間的位置關(guān)系，因而當(dāng)核素示蹤劑或染料進(jìn)入n-SLN時(shí)，易誤為SLN，使假陽性率明顯升高[11-12]。當(dāng)前的SPECT/CT技術(shù)不僅延續(xù)了傳統(tǒng)淋巴結(jié)閃爍照相技術(shù)可動(dòng)態(tài)觀察SLN的優(yōu)點(diǎn)，還能通過CT融合得到SLN的三維圖像，實(shí)現(xiàn)了準(zhǔn)確定位SLN，因而備受青睞[13-14]。SPECT/CT融合顯像主要采用同機(jī)融合技術(shù)，將核醫(yī)學(xué)功能影像與CT解剖影像相融合，整合了核素顯像靈敏度高和CT成像高對(duì)比度、高特異度的優(yōu)勢(shì)，可顯著提高顯像SLN的準(zhǔn)確率。本研究在融合顯像的基礎(chǔ)上于皮下注入碘對(duì)比劑，使SPECT與CT-LG顯像效果相融合，在有效顯示乳腺癌SLN的同時(shí)顯示其引流淋巴管，旨在進(jìn)一步增加定位SLN的準(zhǔn)確性。

經(jīng)3D重建后，99Tcm-SC SPECT與CT-LG同機(jī)融合檢查圖像可清楚顯示放射性濃聚且高密度碘對(duì)比劑標(biāo)識(shí)的SLN及其引流淋巴管，結(jié)合周圍解剖信息，可準(zhǔn)確定位SLN。本研究對(duì)19只實(shí)驗(yàn)兔行融合顯像，14只顯像腋窩SLN效果較好，3D重建圖像顯示淋巴管及SLN，與單獨(dú)CT-LG檢出SLN的能力無差異，進(jìn)一步表明采用99Tcm-SC SPECT與CT-LG同機(jī)融合顯像準(zhǔn)確定位SLN是可行的。同機(jī)融合顯像中5只兔引流淋巴管未見明確顯像，可能與動(dòng)物個(gè)體差異或淋巴管被癌細(xì)胞阻塞等因素有關(guān)；且此5只兔均見放射性濃聚和高密度碘對(duì)比劑標(biāo)記的SLN，可彌補(bǔ)CT-LG中因?qū)Ρ葎┮鬏^快而識(shí)別SLN困難的缺陷。另外，SPECT掃描除具有解剖定位功能外，還可通過分析放射性濃聚情況進(jìn)一步確定SLN的良惡性[14-15]，使得99Tcm-SC SPECT與CT-LG同機(jī)融合顯像對(duì)于檢出乳腺癌SLN具有較大潛力。本研究中融合顯像檢出SLN和n-SLN數(shù)目多于CT-LG而略少于SLNB，但三者差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與樣本量少或放射性核素在動(dòng)物體內(nèi)彌散較慢、缺乏充分引流有關(guān)。

總之，99Tcm-SC SPECT與CT-LG同機(jī)融合顯像可有效檢出和準(zhǔn)確定位VX2乳腺癌兔腋窩SLN，有望為臨床準(zhǔn)確識(shí)別及定位SLN提供新的方法。