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    以四肢無力為首發(fā)癥狀的橋本腦病1例報道

    2020-04-02 04:24:08
    關(guān)鍵詞:腦電圖腦脊液抗體

    橋本腦病(Hashimoto encephalopamy,HE)是一種與橋本甲狀腺炎相關(guān),且伴有血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體和(或)抗甲狀腺球蛋白抗體增高的腦病,其臨床表現(xiàn)多種多樣,缺乏特異性,可伴腦脊液蛋白輕度升高,腦電圖表現(xiàn)為彌漫性慢波,皮層類固醇激素療效較好。該病最早由Brain等[1]于1966 年首次報道,目前國內(nèi)關(guān)于該疾病的報道較少,現(xiàn)將我院收治的1例病例資料報道如下,并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析和討論。

    1 資 料

    病人,女,67歲,以“四肢無力7 d”為主訴于2018 年3月1日收入山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科。病人于2018 年2月24 日如廁后感四肢無力,無法行走,需人攙扶,伴嗜睡、反應(yīng)遲鈍、怕冷、疲勞、體重增加,無肢體感覺、意識、言語障礙、口角歪斜,發(fā)病以來,病人精神可,食欲欠佳,二便正常,體重增加。既往有“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史15余年,間斷服藥百痛消;既往“高血壓病”2年,間斷服用硝苯地平緩釋片20mg,1次/日,美托洛爾2.5 mg,1次/日。查體:體溫36.2 ℃,心率61次/min,呼吸20次/min,血壓128/74 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),內(nèi)科體檢:甲狀腺未及明顯腫大及腫塊,心肺腹未見異常,雙下肢輕度水腫。病人主要臨床表現(xiàn)為四肢無力,伴嗜睡、反應(yīng)遲鈍、怕冷、疲勞、體重增加,查體見雙下肢輕度水腫,初步考慮甲狀腺功能減退癥的可能性較大,但結(jié)合既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史,尚不除外風(fēng)濕性相關(guān)疾病所致可能,完善甲狀腺功能、甲狀腺抗體、甲狀腺彩超及風(fēng)濕相關(guān)等檢查。檢查結(jié)果, 紅細(xì)胞沉降率:30 mmol/h;血同型半胱氨酸22.4 μmol/L;腎功能:尿素8.12 mmol/L,尿酸381.20 μmol/L;甲狀腺功能:促甲狀腺素>100.00 mU/L,游離甲狀腺素4.74 pmol/L,游 離 三 碘 甲 狀 腺 原 氨 酸3.67 pmol/L;甲狀腺相關(guān)抗體: 抗甲狀腺球蛋白抗體274.80 U/mL,抗甲狀腺過氧化物酶抗體640.00 U/mL;風(fēng)濕四項:ANTI-CCP176.30U/mL;類風(fēng)濕篩查:a-CCP627.8RU/mL,Anti-MCV50.7 U/mL;甲狀腺彩超:甲狀腺彌漫性病變,甲狀腺雙葉高回聲結(jié)節(jié)(TI-RADS3類),雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可見;胸部CT示:雙肺間質(zhì)性炎癥,肺氣腫;余化驗均未見異常,結(jié)合甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體異常及甲狀腺彩超檢查,臨床診斷“原發(fā)性甲狀腺功能減退癥”。予以左甲腺素鈉片每次75 μg,2次/日,輸注左卡尼汀及硫辛酸治療6 d后,病人仍四肢無力、精神差、應(yīng)答無力、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、交流少,遂于3月4日轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科,神經(jīng)系統(tǒng)查體:精神差,譫妄狀態(tài),言語含糊,顱神經(jīng)檢查未見異常,運(yùn)動系統(tǒng):左側(cè)肢體肌力3級,右上肢肌力3-級,右下肢肌力2級,肌張力正常,指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn),跟膝脛試驗及閉目難立征無法配合,感覺系統(tǒng):四肢深淺感覺對稱,四肢腱反射(++),右側(cè)巴氏征(+),腦膜刺激征(-)。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分11分,結(jié)合病人有高血壓、高同型半胱氨酸及高尿酸高危因素,為除外腦血管疾病,進(jìn)一步完善頭顱核磁示右側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)丘腦腦梗死(急性期),雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)缺血灶、梗死灶。老年性腦改變。副鼻竇炎。診斷“急性腦梗死原發(fā)性甲狀腺功能減退癥”,予以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、清除自由基、保護(hù)腦組織等治療,治療約1周后病人逐漸開始出現(xiàn)思睡、胡言亂語及左上肢摸索癥狀,但病人的神經(jīng)功能缺損癥狀與右側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)丘腦梗死灶明顯不符,考慮不除外合并其他腦部疾病可能,完善腦電圖檢查:輕度異常腦電圖,右側(cè)導(dǎo)聯(lián)可見彌漫性慢波及尖慢波;余腦脊液、肌電圖、頸椎核磁等化驗未見明顯異常。結(jié)合病人臨床癥狀、體征及抗甲狀腺自身抗體增高,腦電圖可見彌漫性慢波及尖慢波,無法用腦血管、顱內(nèi)感染等其他疾病解釋病情,故臨床考慮“橋本腦病”,遂予常規(guī)治療甲狀腺功能減退癥(左甲腺素鈉片每次50 μg,1次/日)外,給予丙種球蛋白22.5 g/d,靜脈輸注(連用5 d),甲潑尼龍治療7 d后(500 mg/d,靜脈輸注,3 d;250 mg/d,靜脈輸注2 d;125 mg /d,靜脈輸注2 d),病人思睡及左上肢摸索癥狀明顯好轉(zhuǎn),偶有錯認(rèn)、虛構(gòu)現(xiàn)象。復(fù)查甲狀腺功能示各項指標(biāo)較前有所下降,于2018年3月22日出院。

    病人影像學(xué)資料見雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)斑點(diǎn)狀、片狀長T1長T2異常信號影,T2FLAIR部分呈高信號,部分呈中心低邊緣高信號,邊緣模糊,右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)丘腦、右側(cè)小腦半球可見多大點(diǎn)狀長T1長T2異常信號影,T2FLAIR呈稍高信號影,DWI上都呈高信號影。病人影像學(xué)資料見圖1。

    圖1 病人影像學(xué)資料

    2 討 論

    HE是一種與自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的激素敏感性腦病,好發(fā)于45~55歲[2],其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚[3],臨床表現(xiàn)多以卒中樣發(fā)作、精神癥狀、癲癇及癡呆多見,但缺乏特異性,實驗室檢查可見血清及腦脊液甲狀腺自身抗體增高,尤以抗甲狀腺過氧化物酶抗體增高(80%~100%)[4],可呈數(shù)倍、數(shù)十倍至數(shù)百倍不等,有學(xué)者認(rèn)為抗體滴度會隨著病情的好轉(zhuǎn)而隨之下降,但也有學(xué)者認(rèn)為二者并無確切的相關(guān)性,其抗體滴度的高低只是反映自身免疫反應(yīng)的一個生物指標(biāo)而已,但目前比較肯定的是甲狀腺自身抗體的增高對該病的臨床診斷至關(guān)重要[5],另外,該病尚可合并臨床或亞臨床甲狀腺功能降低,也可見于甲狀腺功能正常的病人,腦電圖可見背景活動彌漫性減慢,頭顱影像學(xué)檢查缺乏特異性,治療尤以糖皮質(zhì)激素為首選藥物[6],通常以500~1 000 mg/d開始治療,梯度式逐漸遞減,持續(xù)1~6周。對于對糖皮質(zhì)激素抵抗或病情嚴(yán)重的病人,激素可聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白或血漿置換治療。此外,還有其他免疫抑制劑,如硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗也可用于本病。

    目前對此病報道相對較少,本例病人臨床表現(xiàn)以四肢無力為首發(fā)癥狀,臨床上需要與以下幾種疾病相鑒別。①脊髓炎,本例病人有病變水平以下的運(yùn)動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙。以四肢無力為首發(fā)癥狀,但無感覺障礙,大小便無異常,且頸椎核磁未見異常,故除外脊髓炎病;②神經(jīng)白塞病,臨床特點(diǎn)除口腔黏膜阿弗他口腔炎、眼葡萄膜炎和外陰部痛性潰瘍?nèi)筇卣魍?,會伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。臨床分型有多種類型,包括腦膜腦炎型、腦干型、脊髓型、腦神經(jīng)癱瘓型等。本例病人雖有四肢無力癥狀,曾患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病,化驗示:紅細(xì)胞沉降率、尿素、尿酸、ANTI-CCP、a-CCP及Anti-MCV均偏高,但無口腔、生殖器潰瘍等病史,且未見白細(xì)胞增高,腦脊液未見細(xì)胞數(shù)、蛋白含量及γ球蛋白增高,暫不支持該?。虎奂m-巴雷綜合征,又稱急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。多數(shù)病人起病前有前驅(qū)感染史,常以四肢遠(yuǎn)端對稱性無力為首發(fā)癥狀,可伴感覺障礙及自主神經(jīng)功能損害。腦脊液可見典型的蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。本例病人雖以四肢無力為首發(fā)癥狀,但起病前無發(fā)熱史,且腦脊液無蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象,暫不考慮;④運(yùn)動神經(jīng)元?。浩渑R床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害的不同組合,特征表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、延髓麻痹和錐體束征,但感覺系統(tǒng)和括約肌功能通常不受累,肌電圖可見典型的神經(jīng)源性損害。本病人雖以四肢無力為首發(fā)癥狀,查體示右側(cè)巴氏征(+),但無肌萎縮、肌束顫動、飲水嗆咳、吞咽困難等病史,且肌電圖未見神經(jīng)源性損害,可除外該病。此外,本例病人有明顯的精神類癥狀,尚需與感染性及自身免疫性腦炎相鑒別,但病程中無前驅(qū)感染史,查體示腦膜刺激征(-),頭顱核磁DWI上未見沿皮層走形的異常帶狀高信號影,腰椎穿刺腦脊液常規(guī)生化檢查、墨汁染色、血需氧+厭氧、分子生物學(xué)實驗、自身免疫性抗體和14-3-3蛋白等檢查均未見明顯異常,腦電圖未見特異性周期性同步放電的三項波,故排除。

    分析此病病人特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)在整個診治過程中雖然沒有延誤治療,但還是忽略了一些重要線索。病人為老年女性,既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史15余年,化驗示:紅細(xì)胞沉降率、尿素、尿酸、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體、ANTI-CCP、a-CCP及Anti-MCV均偏高,已經(jīng)可以提示病人體內(nèi)存在著免疫系統(tǒng)的異常,但因病人主要突出癥狀是四肢無力伴精神類癥狀,并無發(fā)熱、皮疹、肌痛、關(guān)節(jié)變形等癥狀,且這些指標(biāo)在臨床上無特異性,沒有很大診斷意義而未引起重視。另外,以上異常指標(biāo)均提醒臨床應(yīng)該想到免疫相關(guān)性疾病的可能,在診斷尚未明確之前及早進(jìn)行免疫干預(yù)治療對阻止疾病進(jìn)展、減少后遺癥有重要的作用。

    在臨床上遇到出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀,應(yīng)注意追問是否有甲狀腺病史,同時檢查甲狀腺功能,無論甲狀腺自身抗體是否增高,當(dāng)臨床表現(xiàn)無法用其他疾病解釋時,均應(yīng)考慮有HE的可能性。另外尚需進(jìn)一步完善腦電圖、腦脊液、頭顱CT或磁共振(MRI)等相關(guān)檢查,除外感染性、代謝性及中毒性和副腫瘤性自身免疫性腦病等其他疾病,該病早期,積極予以大劑量激素沖擊聯(lián)合靜丙球治療后通常會得到較理想的療效,大多數(shù)病人預(yù)后較好,但仍有少數(shù)可復(fù)發(fā)。由于目前該病在臨床中相對少見,且其缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),故很多臨床醫(yī)師對此病缺乏充分的認(rèn)識,極易造成誤診或漏診。因此,在臨床中應(yīng)詳細(xì)采集病史、認(rèn)真查體,早期完善相關(guān)血液、腦脊液、磁共振等檢查,以更好地認(rèn)識本病而避免誤診及過度治療,進(jìn)而加強(qiáng)臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

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