丹紅注射液治療缺血性腦卒中的研究進展

缺血性腦卒中是老年人致死的主要原因之一，是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致中老年人永久性殘疾的主要因素。超過80%的腦卒中病人屬于因腦血管狹窄或閉塞而引起的缺血性卒中[1-2]。在過去20余年中，卒中發(fā)病及由于卒中引起的死亡人數(shù)均在增加[3]。靜脈溶栓是目前認為最為有效和直接的治療缺血性腦卒中的治療方法，但由于受限于3～4.5 h的治療時間窗，只有不到10%的急性腦卒中病人獲益[4-5]。因此，尋找其他有效的治療卒中方法一直是近年的研究熱點，許多潛在有效的治療方法近年來被廣泛研究。大型臨床研究DAWN的研究結(jié)果表明，血管內(nèi)治療(EVT)可以延長到腦梗死發(fā)病后24 h[6]。然而采用DAWN的納入標準，基于對6 742例腦卒中病人臨床數(shù)據(jù)分析表明，僅有32%病人在24 h內(nèi)到達醫(yī)院，只有1.1%的病人適合血管內(nèi)治療[7]。

天然藥物和傳統(tǒng)替代醫(yī)學(xué)在近年來越來越受歡迎，發(fā)達國家中約有1/3的成年人曾嘗試過傳統(tǒng)替代醫(yī)學(xué)的草本療法[8]。中醫(yī)藥在中國及部分東南亞國家被用來治療腦卒中已有幾千年的歷史，根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，卒中屬于“中風(fēng)”范疇，血瘀證是其最常見證型，因此，活血化瘀在中風(fēng)的治療中非常重要[9]。許多被用來治療缺血性卒中的中成藥是具有活血化瘀功效的中草藥提取物。北京中醫(yī)藥大學(xué)研究團隊2018年主導(dǎo)了一項關(guān)于中成藥治療急性腦梗死臨床療效的系統(tǒng)研究，其研究薈萃分析了64項臨床研究，涉及的中成藥達15種(包括丹紅注射液、舒血寧注射液、疏血通注射液、脈絡(luò)寧注射液、復(fù)方丹參注射液、燈盞花素注射液、銀杏達莫注射液、丹參川芎嗪注射液、丹參注射液、川芎嗪注射液、燈盞細辛注射液、參芎葡萄糖注射液等)，總納入病人達到了6 225例。其研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用丹紅注射液的臨床顯效率明顯優(yōu)于其他品種[10]。

丹紅注射液是一種廣泛用于腦梗死、冠心病、肺心病、糖尿病周圍神經(jīng)病變治療中的中藥制劑[11-12]。近年來出現(xiàn)了許多關(guān)于丹紅注射液治療腦梗死的機制研究，通過系統(tǒng)復(fù)習(xí)文獻。丹紅注射液治療缺血性卒中相關(guān)機制主要方面見圖1所示。

圖1 丹紅注射液治療缺血性卒中的主要相關(guān)機制

1 延長阿替普酶(t-PA)靜脈溶栓治療時間窗

較短的治療時間窗被認為是阿替普酶靜脈溶栓的一個主要缺點，中草藥是否有助于解決這個問題呢？最近，浙江中醫(yī)藥大學(xué)的研究者研究了丹紅注射液在延長阿替普酶靜脈溶栓時間窗方面的一些作用，其體外實驗研究結(jié)果顯示，當(dāng)阿替普酶與丹紅注射液以1∶1.6 W/V比例時可以將t-PA激活纖溶酶原的能力提高1.4倍；體內(nèi)實驗研究表明，丹紅注射液(4 mL/kg)聯(lián)合t-PA (2.5 mg/kg)可以將t-PA治療時間窗延長至4.5 h，并且可以減輕血腦屏障損傷，減小腦梗死面積，減輕腦腫脹程度及溶栓后出血轉(zhuǎn)化率[13]。但此方面的研究相對較少，需要更多的研究進一步證實。

2 改善血液循環(huán)

缺血性腦卒中最直接的原因是血管閉塞，所以促進血液循環(huán)、消除瘀血阻滯被認為是治療腦梗死最直接的手段。許多研究均表明丹紅注射液可以改善血液循環(huán)，包括影響血小板活化和血液流變學(xué)指標。

2.1 影響血小板活性 血小板P-選擇素是血小板活性的一個敏感指標。臨床研究表明，丹紅注射液可以降低急性腦梗死病人的血P-選擇素、血清白介素-8(IL-8)、扣針蛋白-5(fibulin-5) 水平[14]。另有臨床研究表明，經(jīng)丹紅注射液治療7 d后，血小板活化相關(guān)產(chǎn)物血小板活化標志物P-選擇素(CD62P)、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(PAC-1) 明顯降低，在治療14 d后，丹紅注射液治療組血 CD62p和PAC-1水平與對照組相比明顯降低，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[15]。

2.2 改善血液流變學(xué)指標 丹紅注射液可以明顯改善急性腦梗死病人血液流變情況。臨床研究表明，經(jīng)丹紅注射液治療后，病人大腦后動脈的收縮期峰值流速(Vs) 和平均血流速度 (Vm) 顯著升高，而阻力指數(shù)(RI)顯著降低；血液流變學(xué)指標全血黏度(高切、中切、低切)、血漿黏度及纖維蛋白原均比對照組顯著降低 (P<0.05)[16]。

3 改善血管內(nèi)皮損傷

內(nèi)皮素 (ET)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、內(nèi)皮祖細胞與血管內(nèi)皮功能密切相關(guān)。研究表明，丹紅注射液可以升高急性腦梗死病人急性期的VEGF水平[17]。與單純依達拉奉治療組相比較，丹紅注射液聯(lián)合依達拉奉治療有糖尿病基礎(chǔ)的急性腦梗死病人可更有效降低ET水平 (P<0.05)，從而發(fā)揮改善內(nèi)皮細胞功能作用[18]?；贛CAO模型動物實驗研究表明，與對照組相比，丹紅注射液治療14 d后可以明顯升高VEGF、缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)、FLK-1的蛋白及基因表達水平 (P<0.05)，并且可明顯減小腦梗死面積(P<0.05)，表明丹紅注射液可以減輕急性腦梗死血管內(nèi)皮炎癥損傷[19]。另一項研究表明，丹紅注射液可明顯升高急性腦梗死實驗動物模型24 h、72 h 、168 h 時的CD133+/VEGFR-2+雙標內(nèi)皮內(nèi)皮細胞個數(shù)，增加內(nèi)皮祖細胞的數(shù)量，從而促進神經(jīng)功能恢復(fù)[20]。另一項臨床研究也證實了丹紅注射液可以升高急性腦梗死病人7 d、14 d 、30 d時外周血的內(nèi)皮祖細胞數(shù)量[21]。

4 抗氧化應(yīng)激和炎癥損傷

活化巨噬細胞和小膠質(zhì)細胞可以誘導(dǎo)急性腦梗死時的炎癥損傷[5，22]。因糖氧剝奪而導(dǎo)致活性氧(ROS)釋放為主要標志的氧化應(yīng)激反應(yīng)在急性腦梗死發(fā)病過程中也發(fā)揮重要作用[23]。故此，抗炎癥損傷和抗氧化應(yīng)激也是缺血性卒中治療的主要目標。

臨床研究表明丹紅注射液聯(lián)用奧扎格雷可以顯著降低急性腦梗死病人血清白細胞介素-18(IL-18)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 水平[24]。與常規(guī)治療組相比，添加丹紅注射液治療后可明顯降低急性腦梗死病人的血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、IL-6 、TNF-α、丙二醛(MDA)水平 (P<0.05)[25-26]，顯著升高病人血漿超氧化物歧化酶(SOD) 水平 (P<0.05)[26]。與常規(guī)西醫(yī)治療組相比，常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合丹紅注射液治療2周后病人的SOD升高和MDA降低(P<0.05或P<0.01)，而 hs-CRP和IL-6水平顯著下降 (P<0.05)[27]。體外細胞實驗也表明丹紅注射液可以提高低氧損傷的Neuro-2A 細胞株的增殖活力，抑制ROS、乳酸脫氫酶(LDH)釋放[28]。

5 抗神經(jīng)元凋亡

凋亡在急性腦梗死后神經(jīng)元存活、神經(jīng)相關(guān)單元損傷及神經(jīng)功能恢復(fù)方面發(fā)揮重要作用[29]。抗神經(jīng)元凋亡是很多治療卒中藥物的主要作用機制之一。實驗研究表明，丹紅注射液可以抑制糖氧剝奪原代培養(yǎng)海馬神經(jīng)元caspase-3的表達，減少凋亡細胞數(shù)量[30]?；诮M分配伍理論的實驗研究表明，丹紅注射液有效活性組分聯(lián)用對低氧誘導(dǎo)原代培養(yǎng)腦微血管內(nèi)皮細胞可以發(fā)揮明顯保護作用，其機制與丹紅注射液的抗凋亡功能相關(guān)[31]。

6 神經(jīng)保護功能

血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和 S100B是神經(jīng)系統(tǒng)受損傷的重要指標。通過對80例急性腦梗死病人的研究表明，相比西醫(yī)常規(guī)治療組，經(jīng)聯(lián)用丹紅注射液治療14 d后血清S100B 和 NSE下降更明顯(P<0.01)[32]。實驗研究表明，丹紅注射液0.9 mL/kg、1.8 mL/kg、3.6 mL/kg 腹腔注射72 h后均可明顯提高神經(jīng)功能(P<0.05)，并可降低NSE 水平 (P<0.05)。且丹紅注射液 0.9 mL/kg、1.8 mL/kg 腹腔注射還可明顯降低S100B 蛋白水平(P<0.05)[28]。

7 促進神經(jīng)元突觸重塑

神經(jīng)元突觸重塑在腦梗死后腦功能恢復(fù)中發(fā)揮重要作用，腦的重塑在腦梗死后神經(jīng)功能恢復(fù)中發(fā)揮著非常重要的作用[33]。與單純骨髓間充質(zhì)干細胞注射相比，聯(lián)用丹紅注射液組的生長相關(guān)蛋白-43(GAP-43)表達水平明顯升高 (P<0.05)，表明丹紅注射液可以促進腦梗死后GAP-43的表達，促進神經(jīng)元重塑[34]。基于對大腦中動脈栓塞(MCAO)模型大鼠的動物實驗表明，丹紅注射液可以促進梗死灶周圍區(qū)域GAP-43基因蛋白表達，促進軸突再生，改善神經(jīng)功能[35]。

8 其他相關(guān)方面

8.1 降低血清同型半胱氨酸(Hcy) Hcy是腦卒中的獨立危險因素。臨床研究表明，在治療前、治療后7 d、治療后15 d，急性進展性腦梗死病人的血清Hcy與神經(jīng)功能缺損評分呈正相關(guān)(P<0.05)；丹紅注射液聯(lián)用尤瑞克林治療7 d和15 d后，與對照組相比，其Hcy水平明顯下降(P<0.05)[36]。另一項臨床研究也表明，經(jīng)丹紅注射液治療后急性腦梗死病人的血清Hcy水平顯著下降，與對照組相比差異差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[37]。

8.2 調(diào)節(jié)氨基酸代謝 氨基酸代謝與腦梗死病理過程相關(guān)，丹紅注射液可通過調(diào)節(jié)相關(guān)信號通路改善缺血再灌注損傷腦梗死大鼠氨基酸代謝水平[38]。

9 小結(jié)與展望

丹紅注射液是丹參和紅花的提取物[39]，含有諸多具有腦血管和心血管保護功能的活性成分的丹參在亞洲很多國家被廣泛使用，其主要成分包括親脂性成分(丹參酮Ⅰ、丹參酮Ⅱa、丹參酮Ⅱb、隱丹參酮、二氫丹參酮等)和親水性成分 (丹參素、丹酚酸A、丹酚酸B、原兒茶醛等)[40]。紅花是一年生菊科草本植物，在包括中國和韓國在內(nèi)的東方國家被用作染料和藥物。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為，紅花具有重要的藥理作用，如通過促進血液循環(huán)可活血化瘀止痛等[41-42]。科學(xué)家發(fā)現(xiàn)紅花具有多種化學(xué)組成成分和藥理作用，已從紅花中分離出了200余種化學(xué)組分。很多研究關(guān)注的化學(xué)成分主要包括類黃酮、苯丙素苷類、脂肪酸、類固醇類、紅花黃色素等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紅花具有多種生物活性，如抗氧化、神經(jīng)保護、免疫抑制、抗炎癥、抗癌及黑色素生成抑制等作用[43-44]。作為丹參和紅花的提取物，丹參注射液中有38種組分來自丹參，25種組分來自紅花。源自丹參的酚酸和其衍生物占丹紅注射液總組分的75%，這說明丹參是丹紅注射液的主要來源，酚酸類是丹紅注射液的主要活性成分。與此同時，源于具有活血化瘀通絡(luò)作用紅花的羥基紅花黃色素A是丹紅注射液中主要的輔助成分。而據(jù)中醫(yī)理論，丹參和紅花在活血化瘀通絡(luò)方面是相須為用的[45]。

中醫(yī)藥被用來治療卒中具有數(shù)千年的歷史，在長期發(fā)展過程中根據(jù)中藥“四氣五味”建立起了獨有的配伍理論如“君臣佐使”“七情和合”等。丹紅注射液是相須藥對丹參和紅花的提取物?；谥嗅t(yī)經(jīng)典理論，用于治療疾病的中藥處方常不止一味中藥，通常包括幾味甚至幾十味中藥。當(dāng)然，其化學(xué)組分非常復(fù)雜，具有多靶點治病的優(yōu)勢，然而，與此同時也帶來一些困惑，其治病的確切機制很難闡釋，有時也難以確定其具體發(fā)揮功效的活性成分。

關(guān)于中藥注射液致嚴重不良反應(yīng)的報告[46-47]，中國食品藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，近年來出現(xiàn)了12.7萬例中藥注射液不良事件，占據(jù)整個中醫(yī)藥不良事件的51.3%[48]。一項基于真實世界、多中心、大樣本量、集中監(jiān)控的前瞻性研究分析了丹紅注射液的不良反應(yīng)，共從全國37家三級甲等醫(yī)院收集到30 888例使用丹紅注射液的病人資料，最終發(fā)現(xiàn)了108例不良事件，發(fā)生率為0.35%[49]。另一個單中心研究表明丹紅注射液的不良反應(yīng)發(fā)生率達到了1.90%，且其不良反應(yīng)事件可發(fā)生于循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)等[50]。

為了解決這一科學(xué)上的兩難問題促進中醫(yī)藥的發(fā)展，組分配伍理論應(yīng)運而生并被廣泛接受認可。2005年，Zhang等[51]提出建立中藥標準組分庫以促進現(xiàn)代創(chuàng)新藥物的研發(fā)。在組分配伍理論指導(dǎo)下，中藥處方的傳統(tǒng)理論精髓得以保持，中草藥被其具體活性組分代替，這就解決了傳統(tǒng)中藥方劑的不足。至于丹紅注射液，筆者認為以下幾個方面尚需進一步深入研究發(fā)展： ①應(yīng)進一步研究其組分配伍最佳比例，以此提高臨床療效，并最大限度減少副作用的發(fā)生； ②機制研究應(yīng)涉及更多的信號傳導(dǎo)通路，而不是僅僅局限于一些臨床常見指標，可以借助網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、生物信息分析等方法進行深入篩選、分析、研究； ③臨床研究的質(zhì)量有待進一步提高，以提升臨床使用丹紅注射液的循證依據(jù)級別。