影響我院病案疾病編碼準(zhǔn)確性的相關(guān)因素及干預(yù)對策

黃潔儀 謝旦 巫麗娟

[摘要]目的 探討影響我院病案疾病編碼準(zhǔn)確性的相關(guān)因素，并提出干預(yù)對策。方法 選取2017年1月～2019年1月清遠(yuǎn)市中醫(yī)院發(fā)生編碼錯誤的100例病案資料。分析錯誤編碼類型及錯誤原因，并據(jù)此提出干預(yù)措施。結(jié)果 100例病案資料錯誤編碼類型為主要診斷選擇編碼（32.00%）、腫瘤編碼（28.00%）、疑難雜癥編碼（23.00%）、合并癥編碼（17.00%）;100例病案資料編碼錯誤原因?yàn)樽舟E潦草（20.00%）、書寫不規(guī)范（13.00%）、主要診斷表述不明確（22.00%）、外部原因填寫籠統(tǒng)（5.00%）、格式填寫不當(dāng)（8.00%）、編碼人員專業(yè)素質(zhì)低（12.00%）、編碼操作程序不規(guī)范（12.00%）、編碼字庫不全面（8.00%）。結(jié)論 主要診斷選擇編碼、腫瘤編碼、疑難雜癥編碼、合并癥編碼是我院病案疾病編碼錯誤的類型，我院病案疾病編碼準(zhǔn)確性與醫(yī)師、編碼人員及編碼字庫不全面相關(guān)，臨床據(jù)此實(shí)施干預(yù)措施可提高疾病編碼準(zhǔn)確性，為醫(yī)院臨床工作提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]病案;疾病編碼;錯誤原因;干預(yù)對策

[中圖分類號] R197.323? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（c）-0186-04

Related factors affecting the accuracy of disease coding in our hospital and intervention measures

HUANG Jie-yi? ?XIE Dan? ?WU Li-juan

Department of Medical Records and Statistics， Qingyuan Traditional Chinese Medicine Hospital in Guangdong Province， Qingyuan? ?511500， China

[Abstract] Objective To explore the related factors affecting the accuracy of disease coding in our hospital， and to propose intervention measures. Methods A total of 100 cases of coding errors in the Qingyuan Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2017 to January 2019 were selected. The type of coding errors and the cause of the error were analyzed， and intervention measures was proposed accordingly. Results One hundred erroneous codes types include primary diagnostic selection code （32.00%）， tumor code （28.00%）， intractable syndrome code （23.00%） and complication code （17.00%）. One hundred cases of coding errors were caused by poor handwriting （20.00%）， unstandardized writing （13.00%）， indistinct main diagnosis （22.00%）， unclear external causes （5.00%）， improper format （8.00%）， poor qualified coding staffs （12.00%）， non-standard coding procedures （12.00%）， and incomplete word stock of code （8.00%）. Conclusion The primary diagnostic selection code， tumor code， intractable syndrome code， and complication code are the types of disease coding errors in our hospital. The accuracy of disease coding in our hospital is not comprehensively related to physicians， coding staffs and word stock. Related intervention measures can improve the accuracy of disease coding and provide reference for clinical work.

[Key words] Medical records; Disease coding; Cause of the error; Intervention measures

病案是按規(guī)范記錄患者疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理部門按相關(guān)規(guī)定保存，客觀、連續(xù)、完整地記錄患者病情、診療、治療效果和最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料[1-3]。疾病編碼是通過編碼表示疾病診斷及相關(guān)健康問題，并根據(jù)疾病特征按照設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，以利于疾病的分類管理、分析和保存，落實(shí)數(shù)字化管理，提升醫(yī)療管理質(zhì)量[4-5]。臨床若發(fā)生編碼錯誤，則會致使檢索或分析病情時發(fā)生失誤，影響醫(yī)院工作的順利開展。本研究針對我院發(fā)生編碼錯誤的病案資料進(jìn)行原因分析，并據(jù)此提出干預(yù)對策，旨在為提高我院病案疾病編碼準(zhǔn)確性提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2019年1月清遠(yuǎn)市中醫(yī)院發(fā)生編碼錯誤的100例病案資料。病案資料中男52例，女48例;年齡13～85歲，平均（48.14±10.96）歲。

1.2方法

先確定疾癥主導(dǎo)詞，主要為疾癥中的臨床表現(xiàn)、疾癥發(fā)病原因，或臨床特征，若是以人名或地名命名的疾癥則可將人名或地名作為主導(dǎo)詞;主導(dǎo)詞確定后，在字母索引中[國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）[6-7]第三卷]找出編碼，并將找到的編碼在ICD-10編碼工具書中第一卷類目表中核對，驗(yàn)證其是否正確;對于腫瘤疾病則要求具有2個編碼（疾病+性質(zhì)），需再次操作，驗(yàn)證是否準(zhǔn)確。

1.3觀察指標(biāo)

整理統(tǒng)計(jì)病案資料中出現(xiàn)的編碼錯誤，并建立Excel數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄、分類出現(xiàn)問題，分析其原因，提出改進(jìn)意見。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 100例病案資料編碼錯誤類型的統(tǒng)計(jì)情況

100例病案疾病編碼錯誤類型中，主要診斷選擇編碼占32.00%，腫瘤編碼占28.00%，疑難雜癥編碼占23.00%，合并癥編碼占17.00%（表1）。

表1? ?100例病案資料編碼錯誤類型的統(tǒng)計(jì)情況

2.2 100例病案資料編碼錯誤原因的統(tǒng)計(jì)情況

100例病案資料編碼錯誤的原因與醫(yī)生相關(guān)占68.00%，與編碼人員相關(guān)占24.00%，與編碼字庫相關(guān)占8.00%（表2）。

表2? ?100例病案資料編碼錯誤原因的統(tǒng)計(jì)情況

3討論

疾病編碼是病案首頁管理的重要內(nèi)容，不僅影響病案信息檢索，也與醫(yī)院等級、質(zhì)量評估相關(guān)[8]。臨床若發(fā)生病案疾病編碼錯誤，則直接影響病例資料統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，并對醫(yī)療工作、資料檢索、科研工作等造成一定影響，因此臨床需加強(qiáng)編碼質(zhì)量的管理。

我院100例病案資料錯誤編碼類型為主要診斷選擇編碼（32.00%）、腫瘤編碼（28.00%）、疑難雜癥編碼（23.00%）、合并癥編碼（17.00%）。因?yàn)椴糠旨膊〕Ｓ泻喜Y存在，或兩種疾病合并發(fā)生，合并編碼時不能分開，且部分腫瘤疾病名相似，疑難雜癥不常見，這均會對疾病編碼造成一定困難，故發(fā)生錯誤的概率較高。同時，本研究結(jié)果顯示，100例病案資料編碼錯誤原因?yàn)樽舟E潦草（20.00%）、書寫不規(guī)范（13.00%）、主要診斷表述不明確（22.00%）、外部原因填寫籠統(tǒng)（5.00%）、格式填寫不當(dāng)（8.00%）、編碼人員專業(yè)素質(zhì)低（12.00%）、編碼操作程序不規(guī)范（12.00%）、編碼字庫不全面（8.00%）。具體分析如下：（1）醫(yī)師原因。①書寫因素。因醫(yī)生工作性質(zhì)及工作強(qiáng)度，臨床醫(yī)師書寫診斷資料時常見字跡不清、筆畫潦草、簡化字形或簡化病癥名，或者應(yīng)用個人習(xí)慣性字母縮寫代替等不規(guī)范書寫方式，或者不按照規(guī)定格式填寫，此類書寫往往不利于編碼人員辨認(rèn)，導(dǎo)致疾病名判斷失誤，進(jìn)而導(dǎo)致編碼錯誤。②診斷因素。ICD -10要求書寫疾病診斷時以病因、部位、病理及臨床表現(xiàn)等依次開始書寫，如在進(jìn)行腫瘤疾病診斷時需要明確、強(qiáng)調(diào)腫瘤部位、病理分型等，中毒或暴力損傷時需要標(biāo)明外部原因，以利于臨床診斷的明確。而部分醫(yī)師在書寫時不夠規(guī)范，易引起疾病診斷的主要信息丟失，部分醫(yī)師不理解或不注意疾病診斷書的書寫對疾病編碼的影響，易將病理結(jié)果當(dāng)成主要診斷結(jié)果，影響編碼準(zhǔn)確性，或未表明合并癥的主次癥，將次癥當(dāng)做主癥或分開填寫，易導(dǎo)致疾病分類級編碼錯誤[9-10]。（2）編碼工作人員原因。①專業(yè)素質(zhì)水平差。編碼工作屬于機(jī)械性工作，較為乏味，編碼人員在長期工作中缺乏工作熱情，部分甚至憑靠記憶、想象進(jìn)行編碼工作，或者在閱讀醫(yī)師病案時不夠仔細(xì)，不進(jìn)行查詢，直接采用病案首頁編碼等，以上不良工作習(xí)慣均會增加編碼的失誤風(fēng)險(xiǎn)，直接影響編碼準(zhǔn)確性。此外，編碼工作技術(shù)要求高、專業(yè)性強(qiáng)，編碼人員不僅需要具有編碼相關(guān)專業(yè)的綜合技術(shù)，同時還需要具有良好的外語知識及豐富的醫(yī)學(xué)知識，以利于疾病分類級編碼工作的進(jìn)行。但部分編碼人員缺乏疾病相關(guān)專業(yè)知識，在遇到疾病名相似病癥時，極易混淆，如腺鱗癌和腺樣鱗癌，名稱相近，但形態(tài)、性質(zhì)存在區(qū)別，若不能有效辨別，則直接影響編碼準(zhǔn)確性。②不能規(guī)范編碼操作程序。確定主導(dǎo)詞、查找編碼、核對編碼驗(yàn)證正確性是常規(guī)進(jìn)行編碼查找程序，根據(jù)此程序進(jìn)行編碼工作，可提高疾病編碼操作正確性。在實(shí)際工作中，部分編碼工作人員為提高工作效率，節(jié)省時間，多將病案首頁錄入和疾病編碼同步操作，故在編碼時多依賴計(jì)算機(jī)的分類編碼，而忽略1CD-10疾病編分類查詢及編碼原則，極易導(dǎo)致編碼錯誤[11-12]。（3）編碼字典庫不完善。國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)是計(jì)算機(jī)內(nèi)編碼字典庫的主要采用類型，主要內(nèi)容包括常見手術(shù)及疾病編碼，只包括編碼，但不能反映出ICD 編碼規(guī)則與要求;同時，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展、革新，字典庫詞匯更新速度跟不上醫(yī)學(xué)發(fā)展，影響編碼工作的開展。

根據(jù)上述原因，可采取以下干預(yù)對策：（1）加強(qiáng)醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)。評估我院醫(yī)生對編碼規(guī)則、病種編碼目錄等相關(guān)的認(rèn)知，分組進(jìn)行多形式培訓(xùn)，制定規(guī)范化、可行性方案，要求醫(yī)生了解、掌握ICD相關(guān)規(guī)則及內(nèi)容，并要求其將所學(xué)應(yīng)用于臨床工作中;同時，組織我院醫(yī)生學(xué)習(xí)病癥診斷名稱書寫規(guī)范，并要求字跡清楚，無簡化字形或病癥名縮寫等不規(guī)范書寫發(fā)生，以加深醫(yī)師對疾病編碼、分類的認(rèn)知[13-14]。（2）培養(yǎng)編碼人員的專業(yè)素質(zhì)。ICD-10編碼具有高度規(guī)范性，復(fù)雜性強(qiáng)，科學(xué)性高，涵蓋臨床多種學(xué)科，這給編碼人員提出更高要求，不僅藥具備編碼知識、外語知識，還要掌握專業(yè)醫(yī)學(xué)知識。臨床需加強(qiáng)對編碼人員相關(guān)能力的培訓(xùn)，并要求編碼人員定期與臨床醫(yī)師、檢驗(yàn)師、病理檢查醫(yī)師等聯(lián)系交流，了解同類型疾病不同致病因，疾病可能導(dǎo)致的體征、癥狀、病理結(jié)果等，以利于在編碼時有效辨別病癥名相似疾病。同時，要求編碼人員熟悉、掌握ICD-10分類編碼原則，及時了解疾病診斷的最新進(jìn)展及國內(nèi)外醫(yī)學(xué)概況，靈活運(yùn)用主導(dǎo)詞，并要求在編碼前認(rèn)真查閱碼實(shí)驗(yàn)室輔助檢查資料和手術(shù)記錄等，若遇到查不到編碼，則仔細(xì)閱讀相關(guān)資料尋找線索[15-16]。（3）建立ICD 編碼質(zhì)控制度。我院根據(jù)1CD編碼工作開展情況設(shè)立病案管理部門，制定并不斷改進(jìn)ICD 編碼質(zhì)控制度，以規(guī)范的形式促進(jìn)編碼工作開展。定期考核編碼人員的工作質(zhì)量，了解相關(guān)制度落實(shí)情況，并將考核結(jié)果與編碼人員績效、工資、獎金等掛鉤，以增強(qiáng)編碼人員的工作積極性及責(zé)任心，進(jìn)而提高編碼準(zhǔn)確性。同時，按照衛(wèi)生部門頒發(fā)的相關(guān)規(guī)定落實(shí)相關(guān)核心制度，以確保其體現(xiàn)在ICD 編碼工作中。此外，建立醫(yī)院ICD編碼信息質(zhì)量管控管理，全面總結(jié)編碼工作開展情況，定期總結(jié)問題，并要求相關(guān)工作人員全員討論，進(jìn)行通報(bào)批評及自我批評，以盡可能提高工作責(zé)任心，增強(qiáng)工作質(zhì)量，最大程度提高編碼準(zhǔn)確性[17-18]。

綜上所述，我院病案疾病編碼錯誤多為診斷選擇編碼、腫瘤編碼、疑難雜癥編碼、合并癥編碼，我院病案疾病編碼準(zhǔn)確性與醫(yī)師、編碼人員及編碼字庫不全面相關(guān)，臨床規(guī)范病歷資料書寫、加強(qiáng)編碼工作人員專業(yè)水平及醫(yī)學(xué)知識的培訓(xùn)、完善編碼字典庫可進(jìn)一步提高疾病編碼準(zhǔn)確性，為臨床工作提供參考依據(jù)。

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（收稿日期：2019-06-19? 本文編輯：閆? 佩）