乙酰半胱氨酸霧化聯(lián)合肺泡灌洗治療胸科術(shù)后肺不張的臨床效果

楊杰章 刑巧睿 鄧淑娟

[摘要]目的 探討應(yīng)用吸入型乙酰半胱氨酸（NAC）聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗術(shù)對胸科術(shù)后肺不張患者的療效。方法 選取2015年1月～2019年5月我院收治的60例胸科術(shù)后肺不張需行機(jī)械通氣患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法的不同將其分為對照組和治療組，每組各30例。對照組患者予滅菌注射用水霧化+滅菌注射用水灌洗;治療組患者予NAC霧化+NAC稀釋液灌洗。比較兩組患者治療前以及治療1、3、7 d后的白細(xì)胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、氧合指數(shù)（OI）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）變化，比較兩組患者的肺部啰音消失時間及機(jī)械通氣時間。結(jié)果 治療后1、3、7 d，兩組患者的OI、PaO2高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者治療3、7 d后的OI、PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后1、3、7 d的PaCO2低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療1、3、7 d后的PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組患者治療3、7 d后的PCT低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療3、7 d后的WBC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組患者的肺部啰音消失時間及機(jī)械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用NAC行肺泡灌洗術(shù)能使胸科術(shù)后肺不張患者改善肺通氣換氣功能，控制肺部感染癥狀，使患者獲益。

[關(guān)鍵詞]胸科術(shù)后;肺不張;肺泡灌洗術(shù);乙酰半胱氨酸

[中圖分類號] R734.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（c）-0046-04

Clinical effect of N-acetylcysteine aerosol combined with alveolar lavage in the treatment of atelectasis after thoracic surgery

YANG Jie-zhang? ?XING Qiao-rui? ?DENG Shu-juan

Intensive Care Unit， Jiangmen People′s Hospital， Guangdong Province， Jiangmen? ?529000， China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of applying inhaled N-acetylcysteine （NAC） combined with fiberoptic bronchial alveolar lavageon patients with atelectasis after thoracic surgery. Methods A retrospective analysis was performed in 60 patients with atelectasis after operation needing mechanical ventilation. They were treated in our hospital from January 2015 to May 2019. According to different treatments， all participants were divided into the control group （n=30） and treatment group （n=30）. In the control group， the patients were treated with aseptic injectable water for both the atomized inhalation and lavage. In the treatment group， the patients were treated with both NAC for atomized inhalation and NAC diluent for lavage. The changes of white blood cells （WBC）， procalcitonin （PCT）， oxygenation index （OI）， oxygen partial pressure （PaO2） and carbon dioxide partial pressure （PaCO2） were measured before treatment and at the first day， third day and seventh day after treatment. The disappearance time of the lung rales and the time used for mechanical ventilation were compared. Results At the first day， third day and seventh day after treatment， the OI and PaO2 of patients in the two groups were higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The OI and PaO2 in the treatment group at the third day and seventh day after treatment were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The PaCO2 at the first day， third day and seventh day after treatment of the two groups were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At the first day， third day and seventh day after treatment， there were no significant difference in PaCO2 between the two groups （P>0.05）. The PCT at the third day and seventh day after treatment in the treatment group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in WBC at the third day and seventh day after treatment between the two groups （P>0.05）. The disappearance time of the lung rales and the time used for mechanical ventilation in the treatment group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The application of NAC for alveolar lavage can improve the functions of lung ventilation and breathing in patients with atelectasis after thoracic surgery， and control the symptoms of pulmonary infection， which is beneficial for patients.

[Key words] Post-thoracic surgery; Atelectasis; Alveolar lavage; N-acetylcysteine

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，越來越多患者能通過手術(shù)治療獲益，但術(shù)后患者因全身麻醉、傷口疼痛等影響自主排痰能力，常發(fā)生肺不張、肺感染等并發(fā)癥。這些術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥在胸科術(shù)后患者中尤為明顯。該類重癥患者在行機(jī)械通氣治療時，附著于氣道上的細(xì)菌生物膜增加細(xì)菌的防御能力和降低抗菌劑的易感性導(dǎo)致病情加重[1]。乙酰半胱氨酸（NAC）為黏液溶解劑，具有溶劑痰液、破壞生物膜的能力[2]。因此在機(jī)械通氣患者中，應(yīng)用NAC進(jìn)行霧化及肺泡灌洗術(shù)（BAL）有可能促進(jìn)痰液溶解及排出改善肺通氣換氣功能、改善感染癥狀。本研究選取我院收治的60例胸科術(shù)后肺不張需行機(jī)械通氣患者進(jìn)行回顧性分析，探討應(yīng)用NAC行BAL對胸科術(shù)后肺不張患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2019年5月我院收治的60例胸科術(shù)后肺不張需行機(jī)械通氣患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法的不同將其分為對照組和治療組，每組各30例。對照組中，女12例，男18例;年齡36～75歲，平均（56.1±5.4歲）。治療組中，女13例，男17例，年齡33～76歲，平均（55.2±4.2歲）。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為開胸術(shù)后引起的肺不張肺部感染;②患者年齡≥18歲;③患者無重度精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者對纖維支氣管鏡具有不良反應(yīng);②術(shù)前已存在肺部或其他系統(tǒng)感染者。

1.2方法

所有患者均予機(jī)械通氣、霧化、抗感染、平喘、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療。采用的纖支鏡為日本產(chǎn)Olympus BF-P60及配套Olympus冷光源。纖支鏡沿支氣管樹逐級進(jìn)鏡，檢查健側(cè)支氣管后，結(jié)合影像學(xué)資料對肺不張病灶支氣管的痰液。

對照組患者將滅菌注射用水霧化后應(yīng)用37℃滅菌注射用水灌洗;治療組患者將NAC霧化后應(yīng)用NAC稀釋液（比例按300 mg加入0.9%的氯化鈉注射液10 ml）灌洗;每次灌洗液用量為10～15 ml，保留1 min后吸出。灌洗液總量不超過100 ml，并留取灌洗液送檢行細(xì)菌培養(yǎng)。治療過程中，如患者出現(xiàn)指脈氧<85%，則暫停治療并退鏡;如鏡下有氣道黏膜出血，予1∶10 000腎上腺素1～2 ml注入止血。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前以及治療1、3、7 d后的白細(xì)胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、氧合指數(shù)（OI）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）變化，比較兩組患者的肺部啰音消失時間及機(jī)械通氣時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用Graph Pad Prism 7統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后肺通氣換氣功能指標(biāo)的比較

治療前及治療1 d后，兩組患者的OI、PaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后1、3、7 d，兩組患者的OI、PaO2高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者治療3、7 d后的OI、PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

治療前，兩組患者的PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療1、3、7 d后的PaCO2均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療1、3、7 d后的PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1? ?兩組患者治療前后肺通氣換氣功能指標(biāo)的比較（x±s）

與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組同期比較，#P<0.05

2.2兩組患者治療前后感染指標(biāo)的比較

治療前及治療1 d后，兩組患者的WBC、PCT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療3、7 d后的WBC、PCT均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者治療3、7 d后的PCT低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療3、7 d后的WBC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者肺部啰音消失時間、機(jī)械通氣時間的比較

治療組患者的肺部啰音消失時間及機(jī)械通氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

胸科術(shù)后并發(fā)肺不張肺感染的重癥患者常需轉(zhuǎn)科至ICU行機(jī)械通氣、纖支鏡灌洗術(shù)及抗感染等治療。有研究指出，機(jī)械通氣患者在治療48 h后氣道內(nèi)容易形成保護(hù)細(xì)菌的生物膜，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及治療難度[3-4]，加重患者病情。在積極抗感染等治療基礎(chǔ)上，溶解稀釋痰液實施引流并減輕氣道局部炎癥反應(yīng)成為治療該類型患者的關(guān)鍵。

回顧相關(guān)文獻(xiàn)及報道[5-7]，胸科術(shù)后肺不張并肺部感染的常見發(fā)生原因是：①肋間肌、腹肌癱瘓和膈肌運(yùn)動受限引起的呼吸動力學(xué)改變;②自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，副交感活躍致氣管內(nèi)分泌物增多;③術(shù)后胸腔積液、積血、積氣等使引流不暢使胸腔負(fù)壓變成正壓，致肺萎陷。這些病理生理學(xué)改變產(chǎn)生的影響是堵塞的氣道致通氣及換氣功能受限，使血流/通氣比值下降后發(fā)生低氧血癥甚至Ⅱ型呼吸衰竭。同時，痰液潴留為致病菌在氣道繁殖提供了良好的基礎(chǔ)，肖鵬等[8]曾對200例胸科術(shù)后肺不張合并肺部感染患者的痰液樣本進(jìn)行病原學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)該類型患者常合并多種細(xì)菌感染，其中以革蘭陰性桿菌（62%）和革蘭陽性菌（36%）感染為主。因此，治療過程中，實施及時有效的肺部痰液引流、抑制細(xì)菌生長對該類患者尤為重要。

BAL是通過纖維支氣管鏡對支氣管以下肺段或亞肺段水平，進(jìn)行灌洗回收，獲得下呼吸道病變的性質(zhì)特點和活動程度的方法，它能有效的對肺部行痰液引流、留取標(biāo)本藥敏指導(dǎo)抗生素應(yīng)用及局部注藥等針對性治療，BAL對胸科術(shù)后肺不張肺部感染患者治療效果明確[9]，因其可實施局部沖洗及局部給藥。NAC是臨床常用的痰液溶解藥，它的基團(tuán)能降解黏液蛋白、提高黏膜纖毛清除力、影響細(xì)菌生物被膜的形成，使痰液更容易排出，相關(guān)研究還指出NAC對一些革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌的呼吸道病原菌較強(qiáng)的抑菌效應(yīng)[10-13]，其抑菌機(jī)制是通過NAC中的硫氫基能與細(xì)菌細(xì)胞壁蛋白質(zhì)相互作用，抑制細(xì)菌生長以及競爭性抑制多種細(xì)菌利用半胱氨酸。同時NAC可使抗感染相關(guān)抗體IgM、IgG和C3含量增加[14]，增強(qiáng)抗感染能力。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用NAC霧化及進(jìn)行BAL的治療組患者治療3、7 d后的OI、PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后1、3、7 d，兩組患者的OI、PaO2高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后1、3、7 d的PaCO2低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療1、3、7 d后的PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療組患者的肺部啰音消失時間及機(jī)械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)研究[15]結(jié)果相符。本研究結(jié)果還顯示，治療組患者治療3、7 d后的PCT低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者治療3、7 d后的PCT低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療3、7 d后的WBC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與趙俊等[16-17]研究指出NAC具有抑菌、降低炎癥反應(yīng)等結(jié)果一致。

綜上所述，應(yīng)用NAC霧化及行BAL術(shù)使患者痰液溶解和有效引出，提高了患者氧合并有效抑制細(xì)菌繁殖，對促進(jìn)患者肺部復(fù)張，減輕炎癥發(fā)展有效果。

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（收稿日期：2019-07-19? 本文編輯：孟慶卿）