經(jīng)典Morrow手術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病30例療效分析

肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)是一種常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性疾病，人群發(fā)病率約為0.2%，國(guó)內(nèi)HOCM患者至少達(dá)100萬(wàn)[1]。由Morrow教授于上世紀(jì)70年代提出的經(jīng)主動(dòng)脈根部室間隔心肌切除術(shù)被奉為HOCM最有效的治療方式,其經(jīng)典的切除范圍為右冠瓣與左冠瓣交界至右冠瓣最低點(diǎn)再向下縱行延伸12～15 mm做楔形切除。改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)主張將心肌切除范圍延申至心尖部，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)異常的乳頭肌或肌束進(jìn)行松解，手術(shù)效果顯著[2- 3]。由于手術(shù)操作復(fù)雜，國(guó)內(nèi)僅少數(shù)中心常規(guī)開展。Morrow手術(shù)聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)(MVR)可降低手術(shù)難度，有效改善手術(shù)效果[4]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，納入2011年12月至2018年1月在天津市胸科醫(yī)院行經(jīng)典Morrow手術(shù)治療的30例HOCM患者，其中男性12例，女性18例，平均年齡(56.5±8.6)歲。術(shù)前均服用耐受量的β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂行外科手術(shù)治療。術(shù)前主要癥狀包括：呼吸困難、心悸、胸痛、暈厥。手術(shù)前合并癥包括：心房顫動(dòng)9例、高血壓13例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)10例、糖尿病5例、感染性心內(nèi)膜炎2例、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)者20例、心功能Ⅳ級(jí)者8例、存在收縮期前向運(yùn)動(dòng)(SAM征)者18例。

手術(shù)指征：靜息狀態(tài)下左室流出道壓差(LVOTPG)≥50 mmHg；癥狀明顯，藥物治療無(wú)效；合并二尖瓣關(guān)閉不全，存在SAM征。

MVR手術(shù)指征：合并感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病等瓣葉病變嚴(yán)重；術(shù)中修復(fù)效果不滿意，中度以上二尖瓣反流。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在復(fù)合全麻、鼻溫28～30℃、體外循環(huán)下進(jìn)行。術(shù)前和術(shù)后常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)。正中開胸，冷血心臟停跳液順行灌注。經(jīng)主動(dòng)脈橫切口入路，患者頭高位，充分暴露左室流出道，探查肥厚的室間隔及二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)。采用經(jīng)典Morrow手術(shù)方式(見(jiàn)圖1)，自右冠瓣與左冠瓣交界向下縱行切口，然后在右冠瓣最低點(diǎn)向下做第二個(gè)縱行切口，在瓣膜下1 cm做橫切口連接兩個(gè)縱行切口，向下延伸12～15 mm，楔形切除肥厚的室間隔，注意避開膜部室間隔和希氏束。復(fù)跳后，超聲顯示流出道流速減慢或正常，LVOTPG<30 mmHg，則認(rèn)為手術(shù)效果滿意，置入心外膜臨時(shí)心臟起搏器，止血關(guān)胸。2例患者行單純流出道疏通術(shù)，復(fù)跳后二尖瓣中度以上反流者，二次轉(zhuǎn)機(jī)行MVR。

圖1 經(jīng)典Morrow手術(shù)切除范圍(引自參考文獻(xiàn)[5])

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)兩樣本均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者手術(shù)順利，術(shù)中TEE效果滿意，無(wú)室間隔穿孔、瓣膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間(134.80±43.63)min，阻斷時(shí)間(95.57±34.67)min。2例單純行經(jīng)典Morrow手術(shù)；28例合并行其他手術(shù)，見(jiàn)表1。1例患者術(shù)后4 d因腦血管意外死亡。4例患者術(shù)后發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯，3例置入心內(nèi)膜永久起搏器，1例自行轉(zhuǎn)復(fù)竇律。

表1 28例合并其他手術(shù)情況

2.2 術(shù)后早期相關(guān)指標(biāo)的變化

LVOTPG從(91.39±38.38)mmHg下降至(15.48±14.12)mmHg(P<0.001)，室間隔厚度從(19.23±5.61)mm下降至(14.39±3.36)mm(P<0.001)，左室流出道流速、左室后壁厚度、左房前后徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈收縮壓均較術(shù)前明顯降低，4例患者存在二尖瓣輕度反流，1例患者存在二尖瓣輕中度反流。

2.3 術(shù)后隨訪情況

平均隨訪時(shí)間(23±9)個(gè)月，1例發(fā)生腦卒中肢體活動(dòng)不利，3例患者失訪，其余25例患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，一般活動(dòng)不受限，心功能Ⅰ級(jí)者23例、Ⅱ級(jí)者2例。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示LVOTPG從術(shù)后早期的(15.48±14.12)mmHg下降至(6.41±7.25)mmHg(P<0.001)，左室射血分?jǐn)?shù)從術(shù)后早期的(57.13±5.23)%恢復(fù)到(60.77±5.68)%，隨訪患者均無(wú)SAM征。2例二尖瓣成形患者中，1例為輕度反流，1例為輕中度反流。患者術(shù)前、術(shù)后早期和隨訪的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后早期和隨訪的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

注：與術(shù)前相比，(1)P<0.05，(2)P<0.01

3 討論

Morrow手術(shù)治療左室流出道梗阻已有60多年的歷史，效果確切，是治療HOCM的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。我國(guó)阜外心血管病醫(yī)院于1984年率先在國(guó)內(nèi)開展Morrow手術(shù)，并對(duì)其進(jìn)行改良擴(kuò)大,切除范圍從主動(dòng)脈瓣下3 mm至心尖部，并強(qiáng)調(diào)對(duì)異常的乳頭肌或肌束進(jìn)行松解，手術(shù)效果滿意[3]。本中心自2008年開展Morrow手術(shù)，采用切除范圍較小的經(jīng)典Morrow手術(shù)解除左室流出道梗阻。2011年12月以前的10余例由于資料溯源困難，失訪率較高，未納入本研究。本研究患者的術(shù)后療效隨訪結(jié)果與國(guó)外的大宗病例研究基本一致，見(jiàn)表3。

表3 Morrow手術(shù)解除左室流出道梗阻的隨訪研究

室間隔心肌切除是心臟手術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的操作[10]，由于術(shù)野小、顯露困難、毗鄰傳導(dǎo)束和主動(dòng)脈瓣等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)存在明顯的學(xué)習(xí)曲線[10-12]，指南建議手術(shù)應(yīng)由完成一定手術(shù)量的高年資心外科醫(yī)師實(shí)施[13]。心律失常是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重的心律失常是影響患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素，阜外醫(yī)院在學(xué)習(xí)曲線初級(jí)階段，患者術(shù)后三度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率達(dá)7.4%[11]，其發(fā)生率較高與擴(kuò)大切除范圍有關(guān)[14]。Desai等[7]一項(xiàng)納入699例患者的長(zhǎng)期隨訪研究中，起搏器置入率為7%，心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入率高達(dá)19%。由于過(guò)高的心律失常發(fā)生率和起搏器置入率，擴(kuò)大的室間隔切除并不總是必要的。對(duì)于某些乳頭肌異常引起的流出道梗阻，室間隔切除可以范圍很小甚至完全避免，單純行乳頭肌移植同樣可以有效解除流出道梗阻[15]。

絕大多數(shù)的HOCM患者存在二尖瓣裝置解剖異常[8,10]，術(shù)中對(duì)病變二尖瓣的處理已基本達(dá)成共識(shí)，國(guó)內(nèi)外多家中心都在積極探索有效的成形技術(shù)[16]。二尖瓣置換不能作為解除SAM征的常規(guī)手術(shù)方法，但對(duì)于瓣下結(jié)構(gòu)復(fù)雜畸形、瓣葉鈣化、心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的瓣葉脫垂或腱索斷裂等造成二尖瓣裝置結(jié)構(gòu)性改變，導(dǎo)致修復(fù)困難或心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間明顯增加的患者，特別是心肺轉(zhuǎn)流耐受較差的患者，應(yīng)簡(jiǎn)化二尖瓣處理，可行瓣膜置換術(shù)[8-9,14]。室間隔厚度<18 mm的HOCM患者，單純室間隔切除手術(shù)效果差，Sherrid等[17]推薦行二尖瓣置換術(shù)。Shimahara等[4]認(rèn)為，二尖瓣置換聯(lián)合心肌切除可有效降低LVOTPG。在某些合并二尖瓣關(guān)閉不全的HOCM病例中，行單純二尖瓣置換術(shù)也可以達(dá)到滿意的效果[18]。