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    經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的比較*

    2020-03-31 06:17:18孔慶鐸魏宏祎王永軍
    中國微創(chuàng)外科雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:臍部單孔卵巢囊腫

    韓 暉 張 靜 孔慶鐸 魏宏祎 王永軍

    (北京大學(xué)國際醫(yī)院婦科,北京 102206)

    腹腔鏡手術(shù)因出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢,已被廣泛應(yīng)用于婦科良、惡性腫瘤的治療,且被廣大婦科醫(yī)生、患者所接受。近年來,單孔腹腔鏡改變傳統(tǒng)腹腔鏡的手術(shù)入路,充分利用臍部血管、神經(jīng)和肌肉組織少的生理解剖特點(diǎn),經(jīng)單一通道進(jìn)行手術(shù),切口隱蔽,具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美觀的效果[1,2]。但單孔腹腔鏡又有筷子效應(yīng)、直線視野、操作相對困難等缺陷。因此,單孔腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)破裂風(fēng)險可能會增加,手術(shù)適應(yīng)證選擇方面應(yīng)更加謹(jǐn)慎。本研究對我院2017年3月~2019年8月87例單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡良性卵巢囊腫剝除術(shù)進(jìn)行回顧性比較,旨在探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除的利與弊。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究87例,年齡(32.7±8.7)歲。主要癥狀為腹痛腹脹25例,自行可捫及包塊13例,體檢發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫49例。婦科檢查附件區(qū)均可捫及腫物。囊腫直徑3~20 cm,(6.6±2.4)cm。結(jié)合患者意愿選擇單孔或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),其中單孔腹腔鏡組43例,傳統(tǒng)腹腔鏡組44例。2組年齡、BMI、盆腹腔手術(shù)史、囊腫直徑以及病理類型差異均無顯著性(P>0.05),有可比性,見表1。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前評估為卵巢良性腫物;②體重<80 kg;③無重大盆、腹腔手術(shù)史;④無腹腔鏡禁忌證。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能嚴(yán)重障礙;②骨盆畸形,無法取分腿、截石位者;③可疑復(fù)發(fā)性盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等可能導(dǎo)致嚴(yán)重粘連者;④既往有臍疝史;⑤嚴(yán)重心肺功能障礙。

    表1 2組一般資料比較

    1.2 方法

    1.2.1 單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù) 膀胱截石頭低腳高位,喉罩全身麻醉。自臍孔正中做一長約2.5 cm縱行切口,直視下切開皮膚及皮下組織,打開腹膜進(jìn)入腹腔,放置切口保護(hù)套,安裝單孔4通路軟性入路平臺(Triport),并向腹腔內(nèi)注入CO2氣體建立氣腹(壓力12~14 mm Hg)。單極電鉤于輸卵管系膜對側(cè)切開卵巢皮質(zhì)層約1 cm,吸引器鈍性剝離卵巢皮質(zhì)和囊腫之間的間隙,逐漸剝離、去除囊腫,雙極進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)止血,3-0可吸收線全層縫合卵巢皮質(zhì),修復(fù)卵巢形態(tài),然后將囊腫裝入取物袋,經(jīng)臍部切口取出。對于>8 cm囊腫,抓鉗直接將囊腫牽到臍部切口進(jìn)行手術(shù),有性生活者,助手經(jīng)陰道向上腹舉宮,便于將囊腫提至切口,4號絲線做荷包縫合,切開大約1 cm切口,保護(hù)切口,吸凈囊液,打結(jié)封閉切口,將卵巢提到切口外進(jìn)行剝除,縫合創(chuàng)面。對于粘連嚴(yán)重者,先行粘連分離恢復(fù)解剖后再進(jìn)行手術(shù)操作。

    1.2.2 傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù) 膀胱截石頭低腳高位,喉罩全身麻醉。臍孔下緣做一長約 10 mm縱切口,10 mm trocar 穿刺,置入腹腔鏡,注入CO2氣體建立氣腹,腹內(nèi)壓12~14 mm Hg,左側(cè)下腹部各置入2個5 mm trocar,右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入 5 mm trocar。手術(shù)操作過程同單孔腹腔鏡,術(shù)畢將標(biāo)本置入標(biāo)本袋中,自左下腹切口取出。

    1.3 觀察指標(biāo)

    術(shù)中囊腫破裂情況、手術(shù)時間(從切皮開始到縫合皮膚切口結(jié)束)、術(shù)后Hb下降幅度、術(shù)后24 h VAS評分(常規(guī)護(hù)士評分并記錄在護(hù)理記錄單上)、排氣時間、術(shù)后24 h最高體溫、住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn):患者生命體征平穩(wěn),血象正常,且切口愈合良好)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    單孔腹腔鏡組囊腫破裂率81.3%(35/43),明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡組囊腫破裂率56.8%(25/44)。與傳統(tǒng)腹腔鏡組比較,單孔腹腔鏡組排氣時間早,疼痛輕(P<0.05)。2組患者均無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生,手術(shù)時間、術(shù)后Hb下降幅度、術(shù)后24 h體溫超過正常的例數(shù)、住院時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。2組均隨訪6個月,月經(jīng)同術(shù)前狀態(tài),均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,B超提示患側(cè)卵巢未見異常,腹壁切口愈合良好。

    表2 2組圍術(shù)期情況比較

    *偏態(tài)分布,用中位數(shù)(最小值~最大值)表示

    3 討論

    傳統(tǒng)腹腔鏡存在腹部切口瘢痕較多,腹壁血管損傷,腫瘤標(biāo)本需要經(jīng)狹小腹壁通道取出,通常需要將標(biāo)本粉碎取出,容易造成盆、腹腔以及腹壁切口污染甚至是種植。單孔腹腔鏡利用人體的自然腔道臍部或陰道等部位進(jìn)行手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、更美觀等特點(diǎn),特別是標(biāo)本取出更容易,更完整,不用將標(biāo)本粉碎處理,更適合一些婦科良性疾病的微創(chuàng)治療。

    3.1 單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的優(yōu)勢

    單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡相比雖然均為腹腔鏡手術(shù),但手術(shù)入路不同,各有優(yōu)劣。首先,經(jīng)臍單孔腹腔鏡利用人體的自然通道臍部作為手術(shù)入路,該部位血管、神經(jīng)、肌肉組織較少,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,手術(shù)切口也相對隱蔽、美觀[3]。本研究單孔腹腔鏡組疼痛評分明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡組(P=0.000),與Park等[4]報道單孔腹腔鏡具有減輕疼痛的研究結(jié)果相似。2組患者均無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生,單孔腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h發(fā)熱例數(shù)、住院時間與傳統(tǒng)腹腔鏡組差異無顯著性(P>0.05),但排氣時間明顯早于傳統(tǒng)腹腔鏡組(P<0.05),表明單孔腹腔鏡手術(shù)是安全的,與Huang等[5]和Sangnier等[6]的研究結(jié)果是一致的。其次,單孔腹腔鏡在直視下切開臍部切口,置入切口保護(hù)器,避免傳統(tǒng)腹腔鏡trocar盲穿所致盆腔臟器、血管損傷。傳統(tǒng)腹腔鏡腹壁切口穿刺引起血管、腸管損傷的發(fā)生率是0.04%,而單孔腹腔鏡是0.02%[7],本研究2組均無切口穿刺傷發(fā)生,可能與病例數(shù)少有關(guān)。另外,單孔腹腔鏡臍部切口約2.5 cm,較傳統(tǒng)腹腔鏡相對大,在行巨大卵巢囊腫剝除時,可將囊腫提到臍部切口,先進(jìn)行荷包縫合,然后切開小口,吸引器吸凈囊液,在體外將囊皮剝除,如同直視下的開腹手術(shù),操作更靈活、快捷,止血、縫合更徹底,效果更確切[8]。更為重要的是,單孔腹腔鏡手術(shù)標(biāo)本取出快捷、完整,完全不同于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)標(biāo)本需經(jīng)粉碎取出,標(biāo)本不完整,造成手術(shù)切口污染,甚至?xí)斐汕锌诜N植的風(fēng)險[9]。單孔腹腔鏡在婦科良性疾病應(yīng)用具有傳統(tǒng)腹腔鏡不具備的優(yōu)勢,廣泛應(yīng)用于良性卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剔除、雙側(cè)附件切除術(shù)等手術(shù)[10~13]。

    3.2 單孔腹腔鏡在卵巢良性腫瘤剝除的劣勢

    單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過單一通道進(jìn)行的手術(shù)操作,所有手術(shù)器械以及冷光源均在單一狹窄通道,不同于傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)器械和冷光源分散到各自的通道,自由進(jìn)出和操作,單孔腹腔鏡器械相互擁擠,形成“擁擠效應(yīng)”;另外,單孔腹腔鏡器械也不同于傳統(tǒng)腹腔鏡,不能形成有效的的操作夾角,而且冷光源和器械位于同一通道,形成“直線視野”。因此,器械之間相互碰撞、干擾、不能形成夾角,以及光源的直線視野,使單孔腹腔鏡完成精細(xì)和復(fù)雜手術(shù)操作相對困難。單孔腹腔鏡組術(shù)中囊腫的破裂風(fēng)險高達(dá)81.3%,明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。因此,單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)更加謹(jǐn)慎,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手術(shù)評估,對于術(shù)前高度懷疑卵巢惡性或交界性腫瘤的患者,為避免囊腫破裂引起腹腔種植的風(fēng)險,應(yīng)采取相應(yīng)保護(hù)措施,注意無瘤原則,如標(biāo)本袋內(nèi)剝除囊腫、輔助小切口等,也可以直接選擇開腹,可能會更有利于患者的預(yù)后。同樣,對于Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥、重度盆腔粘連等復(fù)雜性手術(shù),手術(shù)操作非常困難,需要一些精細(xì)手術(shù)操作或技巧,即使是良性疾病,也要慎用此術(shù)式,可能會增加患者其他臟器損傷或出血等風(fēng)險。

    總之,單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)是安全、可行的,但囊腫破裂率明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡,對于卵巢交界性、惡性腫瘤以及復(fù)雜性卵巢良性病變,選擇單孔腹腔鏡應(yīng)更加慎重,重視術(shù)前卵巢腫瘤性質(zhì)以及病情的綜合評估,避免因手術(shù)選擇造成腫瘤醫(yī)源性種植或周圍臟器損傷風(fēng)險。

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