分析早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理對(duì)腦出血患者康復(fù)的效果

孫美玲

【摘要】 目的 探析腦出血患者進(jìn)行早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理的臨床效果。方法 100例腦出血患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組， 各50例。觀察組應(yīng)用Gugging吞咽功能評(píng)估量表（GUSS）進(jìn)行早期吞咽障礙篩查， 根據(jù)評(píng)分結(jié)果制定康復(fù)護(hù)理措施;對(duì)照組進(jìn)行早期吞咽障礙篩查及常規(guī)護(hù)理措施。比較兩組的GUSS評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肺內(nèi)感染發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組干預(yù)后的GUSS評(píng)分為（15.13±2.15）分， 高于對(duì)照組的（7.59±1.52）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組干預(yù)后的腹圍（735.8±32.1）mm、男性健側(cè)上臂肌圍（AMC）（24.80±3.21）cm、女性AMC（21.43±0.11）cm、肺內(nèi)感染率4.0%、血清總蛋白（STP）（75.2±2.8）g/L、血清白蛋白（ALB）（53.2±2.7）g/L均優(yōu)于對(duì)照組的（664.5±48.7）mm、（20.10±2.14）cm、（20.01±0.13）cm、16.0%、（63.4±3.9）g/L、（42.6±2.8）g/L， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腦出血患者進(jìn)行早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理， 可降低營(yíng)養(yǎng)不良、肺內(nèi)感染的發(fā)生， 可促進(jìn)患者病情迅速康復(fù)， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腦出血;早期吞咽障礙篩查;康復(fù)護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.087

【Abstract】 Objective? ?To discuss and analyze the clinical effect of early dysphagia screening and rehabilitation nursing on the rehabilitation of patients with cerebral hemorrhage. Methods? ?A total of 100 patients with cerebral hemorrhage were divided into observation group and control group， with 50 cases in each group. In the observation group， Gugging swallowing screen （GUSS） was used to screen early dysphagia， and rehabilitation nursing measures were made according to the score results. In the control group， early dysphagia screening and routine nursing measures were performed. The GUSS score， nutritional status and occurrence of pulmonary infection were compared between the two groups. Results? ?After intervention， the GUSS score was （15.13±2.15） points， which was higher than （7.59±1.52） points in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After intervention， the abdominal circumference （735.8±32.1） mm， mid-upper arm muscle circumference （AMC） on healthy side of male （24.80±3.21） cm， AMC of female （21.43±0.11） cm， intrapulmonary infection rate 4.0%， serum total protein （STP） （75.2±2.8） g/L and serum albumin （ALB） （53.2±2.7） g/L in the observation group， which were all better than （664.5±48.7） mm， （20.10±2.14） cm， （20.01±0.13） cm， 16.0%， （63.4±3.9） g/L and （42.6±2.8） g/L in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Early dysphagia screening and rehabilitation nursing for patients with cerebral hemorrhage can reduce the occurrence of malnutrition and pulmonary infection and promote rapid recovery of patients， which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Cerebral hemorrhage; Early dysphagia screening; Rehabilitation nursing

腦出血是神經(jīng)外科病變， 發(fā)病較快， 臨床較為常見[1]。腦出血患者常出現(xiàn)吞咽功能障礙， 使患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、感染肺炎的風(fēng)險(xiǎn)性增加， 因此， 腦出血患者進(jìn)行早期吞咽功能障礙篩查并予以早期康復(fù)護(hù)理具有重要的臨床意義[2]。本研究選取本院2017年5月～2019年2月收治的腦出血患者50例給予早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理措施， 效果滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年5月～2019年2月收治的腦出血患者100例， 其中男57例， 女43例;平均年齡（58.1±1.3）歲;體重47～73 kg， 平均體重（51.0±4.7）kg;ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組及對(duì)照組， 每組50例。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心腦血管學(xué)會(huì)制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];經(jīng)顱CT、磁共振成像（MRI）、腦血管造影結(jié)合臨床癥狀確診為腦出血患者;患者均符合手術(shù)體征。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 竇房結(jié)病變、糖尿病、心血管系統(tǒng)、肝腎功能不全、精神疾患等嚴(yán)重疾病。

1. 3 方法 觀察組應(yīng)用GUSS量表進(jìn)行早期吞咽障礙篩查， 根據(jù)評(píng)分結(jié)果制定康復(fù)護(hù)理措施。對(duì)照組進(jìn)行早期吞咽障礙篩查及常規(guī)護(hù)理措施。兩組均干預(yù)4周。

1. 3. 1 早期吞咽障礙篩查 所有研究對(duì)象均給予吞咽功能評(píng)估：由3名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)師獨(dú)立對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估， 采用GUSS量表， 各項(xiàng)評(píng)分取均值?；颊呦冗M(jìn)行間接吞咽測(cè)試， 如未通過測(cè)試， 則終止評(píng)估， 如順利通過測(cè)試， 進(jìn)行直接吞咽測(cè)試。

1. 3. 2 康復(fù)護(hù)理措施 根據(jù)GUSS量表評(píng)估結(jié)果制定康復(fù)護(hù)理措施， 具體如下。

1. 3. 2. 1 擇取食物種類 食用粘稠、濕潤(rùn)、半固體軟食， 如水果泥、菜泥、土豆泥等食物。

1. 3. 2. 2 指導(dǎo)患者進(jìn)食方法及體位 取端坐位， 無(wú)法坐起患者取30～60°半坐臥位， 偏癱者墊起肩部， 應(yīng)用3～5 ml表淺勺子， 患者健側(cè)口腔放置湯勺， 確保患者吞咽安全后再次喂食， 如出現(xiàn)誤吸、咳嗽、氣促等癥狀， 即刻停止喂食及時(shí)處理， 注意少食多餐。

1. 3. 2. 3 吞咽功能訓(xùn)練 ①口腔活動(dòng)度訓(xùn)練：患者口唇左右、上下部位放置湯勺， 指導(dǎo)患者伸舌舔勺， 進(jìn)行咀嚼， 咀嚼肌、舌肌等進(jìn)行鍛煉;做吮手、吹氣、笑、鼓腮等動(dòng)作， 鍛煉喉部?jī)?nèi)收肌、顳肌， 20～30 min/次， 1～2次/d。②刺激咽部：棉棒冰凍后蘸少量食醋或水， 刺激患者的咽后壁、舌跟、軟腭， 進(jìn)行空口吞咽動(dòng)作， 5～10 min/次， 3次/d。

1. 3. 2. 4 口腔管理 對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理， 去除口腔及唇部脫落上皮， 飯后漱口， 管理牙齒， 檢測(cè)患者是否有真菌感染、潰瘍等。

1. 3. 2. 5 出院前指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后用藥方法及途徑， 定期予以吞咽評(píng)估， 對(duì)陪護(hù)人員及家屬急救處理窒息的方法。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 比較兩組干預(yù)后GUSS評(píng)分 采用GUSS量表進(jìn)行評(píng)估， 判定標(biāo)準(zhǔn)：吞咽間接和直接測(cè)試總分為20分， 20分：無(wú)吞咽障礙;15～19分：輕度吞咽障礙;10～14分：中度吞咽障礙;0～9分：重度吞咽障礙[5]。

1. 4. 2 比較兩組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與肺內(nèi)感染發(fā)生情況

1. 4. 2. 1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià) 測(cè)量患者健側(cè)上肢肱三頭肌皮褶厚度（TSF）， 測(cè)量方法為取肩峰處到尺骨鷹嘴處連線長(zhǎng)度， 取中點(diǎn)值， 使用專業(yè)測(cè)量?jī)x器測(cè)量厚度， 多次測(cè)量后取平均數(shù)值。健側(cè)肢體上臂中點(diǎn)圍測(cè)量依靠皮尺測(cè)量周徑中點(diǎn)值（MAC）。AMC;AMC=MAC-（TSF×0.314）。得出結(jié)果后， 按照標(biāo)準(zhǔn)判斷， 標(biāo)準(zhǔn)值為男24， 女21， 結(jié)果正常：>參考值的90%;輕度營(yíng)養(yǎng)不良：結(jié)果為正常值的80%～90%;中度營(yíng)養(yǎng)不良：結(jié)果為正常值的60%～80%;重度營(yíng)養(yǎng)不良：結(jié)果小于正常值的60%。血清總蛋白正常值：60～80 g/L;血清白蛋白正常值：40～55 g/L。

1. 4. 2. 2 肺內(nèi)感染評(píng)價(jià) 給予患者肺部影像學(xué)檢查， 得出結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺部呈浸潤(rùn)性病變;患者出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰表現(xiàn)、主訴存在胸痛感受;體溫檢測(cè)顯示為體溫升高≥38℃;聽診檢查發(fā)現(xiàn)患者肺部濕啰音;血液檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞檢查結(jié)果≥10×109/L。給予痰細(xì)菌檢查， 結(jié)果>106 CFU/ml。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組干預(yù)后GUSS評(píng)分比較 觀察組干預(yù)后的GUSS評(píng)分為（15.13±2.15）分， 高于對(duì)照組的（7.59±1.52）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與肺內(nèi)感染發(fā)生情況比較 觀察組干預(yù)后的腹圍、男性AMC、女性AMC、肺內(nèi)感染率、血清總蛋白、血清白蛋白均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)非外傷性出血， 具有高死亡率、病情兇險(xiǎn)、急性發(fā)病的特點(diǎn)， 是最嚴(yán)重的急性腦血管疾病之一， 吞咽功能障礙是腦出血術(shù)后常見并發(fā)情況， 可出現(xiàn)誤吸導(dǎo)致肺炎感染， 目前對(duì)腦出血患者進(jìn)行早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)[7-9]。對(duì)腦出血患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理措施， 對(duì)患者食物選擇、進(jìn)食方法及體位指導(dǎo)、訓(xùn)練吞咽功能， 避免相應(yīng)肌群出現(xiàn)萎縮廢用， 使吞咽功能的靈活性提升， 降低發(fā)生誤吸率。所以早期的功能鍛練， 特別是急性期患者的康復(fù)是否得當(dāng)， 直接影響患者遠(yuǎn)期效果和生活質(zhì)量[10-13]。

本研究對(duì)腦出血術(shù)后患者進(jìn)行早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理， 結(jié)果表明， 觀察組干預(yù)后的GUSS評(píng)分為（15.13±2.15）分， 高于對(duì)照組的（7.59±1.52）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組干預(yù)后的腹圍（735.8±32.1）mm、男性AMC（24.80±3.21）cm、女性AMC（21.43±0.11）cm、肺內(nèi)感染率4.0%、血清總蛋白（75.2±2.8）g/L、血清白蛋白（53.2±2.7）g/L均優(yōu)于對(duì)照組的（664.5±48.7）mm、（20.10±2.14）cm、（20.01±0.13）cm、16.0%、（63.4±3.9）g/L、（42.6±2.8）g/L， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與Clark等[14]的研究結(jié)果大體一致。目前臨床針對(duì)吞咽功能障礙評(píng)分一般采用洼田飲水試驗(yàn)， 此種試驗(yàn)主要以吞咽時(shí)間與嗆咳為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確， 試驗(yàn)簡(jiǎn)單， 而本次研究中采用GUSS評(píng)分， 此種量表分為吞咽直接及間接測(cè)試兩部分[15， 16]。其中， 直接吞咽測(cè)試對(duì)患者進(jìn)行糊狀物、水、固體食物進(jìn)行測(cè)試， 該量表融合了吞糊、飲水、自主咳嗽、構(gòu)音檢查等試驗(yàn)， 更全面、直觀的反應(yīng)患者的吞咽功能[17， 18]。此種方法可快速準(zhǔn)確判斷患者是否存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)， 且護(hù)士可及時(shí)根據(jù)此項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定相關(guān)康復(fù)鍛煉護(hù)理計(jì)劃， 可根據(jù)結(jié)果為患者提供飲食指導(dǎo)， 一般腦出血后患者功能恢復(fù)， 在其病后的前3個(gè)月內(nèi)， 特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個(gè)月時(shí)基本達(dá)到最大恢復(fù)， 其發(fā)病2年后， 不會(huì)有明顯變化[19， 20]。

綜上所述， 腦出血導(dǎo)致的吞咽障礙， 發(fā)生率很高， 增加了患者的早期營(yíng)養(yǎng)供給不足， 及呼吸引起肺內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)， 因此腦出血患者進(jìn)行早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理， 可降低營(yíng)養(yǎng)不良、肺內(nèi)感染的發(fā)生， 可促進(jìn)患者病情迅速康復(fù)， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2019-04-23]