藥物球囊在急性心肌梗死分叉病變中的應(yīng)用

高爽 羅育紅

【摘要】 急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）， 要求手術(shù)過程迅速、操作盡量簡單， 以開通梗死相關(guān)血管， 血管出現(xiàn)Ⅲ級前向血流為目的。冠狀動脈分叉病變有單支架術(shù)以及雙支架術(shù)。急性心肌梗死分叉病變無論是必要時邊支置入（Provisional T）支架術(shù)， 還是雙支架術(shù)， 手術(shù)過程相對復(fù)雜， 手術(shù)時間相對較長， 加大急性心肌梗死病變的風(fēng)險。本文探討急性心肌梗死分叉病變使用Provisional T支架術(shù)+藥物涂層球囊（DCB）處理邊支開口的策略， 既能操作簡單快捷， 又能解決邊支開口狹窄問題， 是一種有價值的PCI治療方案。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動脈分叉病變;急性心肌梗死分叉病變;必要時邊支置入支架術(shù);藥物涂層球囊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.092

冠狀動脈分叉病變占經(jīng)皮冠狀動脈介入醫(yī)治的15%～18%， 是臨床常見問題， 也是冠狀動脈介入治療領(lǐng)域頗具挑戰(zhàn)性的病變之一[1]。冠狀動脈分叉病變的醫(yī)治難度頗大， 成功率相對低一些， 并發(fā)癥發(fā)生率較高， 遠期療效相對較差。冠狀動脈分叉病變的介入治療策略和手術(shù)方法還有許多爭議。急性心肌梗死分叉病變在分叉病變中所占比例更少， 但處理這種病變風(fēng)險更大， 在PCI治療過程中， 必須更短的時間， 更好的技術(shù)。在急性心肌梗死分叉病變中， 采取哪種冠狀動脈分叉病變治療術(shù)式， 對患者的預(yù)后起到了很關(guān)鍵的因素。藥物涂層球囊（DCB）是一種新型介入醫(yī)治辦法， 其把球囊作為抗細胞增殖藥物的載體， 在球囊擴張過程中向冠狀動脈壁釋放抗增殖藥物， 從而施展克制血管內(nèi)皮細胞增殖的作用。其已應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄、冠狀動脈分叉病變、周圍血管病變、小血管病變等許多領(lǐng)域。在急性心肌梗死分叉病變中， 采取使用Provisional T支架術(shù)+藥物涂層球囊處理邊支開口的策略， 既能操作簡單快捷， 又能解決邊支開口狹窄問題， 是一個值得關(guān)注的手術(shù)策略。

1 冠狀動脈分叉病變治療

現(xiàn)在， 醫(yī)治冠狀動脈分叉病變的手術(shù)措施很多。單支架技術(shù)是在必要時邊支置入支架（provisional T stenting technique， provisional T）;雙支架技術(shù)包含經(jīng)典 Crush、Step-Crush、DK-Crush、Culotte 技術(shù)以及 V 支架技術(shù)等[2， 3]。

冠狀動脈分叉病變醫(yī)治的最主要區(qū)別在于使用單支架技術(shù)還是雙支架技術(shù)。目前， 在分叉病變單支架技術(shù)中， 廣泛使用的為Provisional T支架術(shù)。即僅在主支置入支架后， 邊支開口受壓、狹窄加重的情況下， 再行邊支支架置入[4， 5]。邊支置入支架后， 開口狹窄的問題會得到改善， 但由于支架的釋放位置， 會出現(xiàn)兩個問題：一方面， 假定支架的鋼梁長時間不會完全覆蓋邊支開口， 就會形成邊支的開口狹窄。另一方面， 假定邊支支架向主支突出太多， 會增大血栓形成率;還會為以后治療留下隱患。如導(dǎo)絲、球囊通過時， 會造成通過不暢。

冠狀動脈分叉病變治療雙支架術(shù)式中， 目前臨床上Crush技術(shù)和Culotte 技術(shù)使用最多。如果主支血管直徑>3.5 mm;或前降支、回旋支血管直徑差>0.5 mm;或主支、邊支角度>70°;存在以上因素， 首先選擇Crush術(shù)式。反之， 選擇Culotte術(shù)式。雙支架技術(shù)過程較復(fù)雜， 需要對病變部位進行球囊預(yù)擴張?zhí)幚?支架釋放后， 還要對支架進行修飾， 需要高壓球囊對支架進行后擴張的處理。導(dǎo)絲、球囊、支架等器械需要穿過主支支架網(wǎng)眼以及側(cè)支支架網(wǎng)眼， 球囊還需要對吻操作等。這些操作， 對術(shù)者具有挑戰(zhàn)性， 費時費力[6]。

2 急性心肌梗死介入治療要求

急性心肌梗死介入治療的關(guān)鍵是盡早開通梗死相關(guān)血管， 挽救心肌。在急性心梗介入治療過程中， 時間就是生命， 時間就是心肌。因此， 手術(shù)過程必須迅速、操作盡量簡單。無論選擇單支架術(shù)或雙支架術(shù)， 都要以開通梗死相關(guān)血管， 血管出現(xiàn)Ⅲ級前向血流為目的。這就需要術(shù)者平衡手術(shù)時間與病變形態(tài)復(fù)雜程度， 不宜過于追求完美， 以免復(fù)雜術(shù)式增加手術(shù)風(fēng)險， 導(dǎo)致慢血流或無復(fù)流發(fā)生。所以， 采取什么術(shù)式， 在一定程度上也決定了手術(shù)的成敗。

3 急性心肌梗死分叉病變介入治療術(shù)式

急性心肌梗死分叉病變PCI治療風(fēng)險， 較普通分叉病變高， 較急性心肌梗死單血管病變風(fēng)險大。目前， 急性心肌梗死分叉病變術(shù)式選擇和冠狀動脈分叉病變術(shù)式相同。無論是必要時邊支置入Provisional T支架術(shù)， 還是雙支架術(shù)， 手術(shù)過程相對復(fù)雜， 手術(shù)時間相對較長， 加大急性心肌梗死病變的的風(fēng)險。

由于冠狀動脈分叉病變的解剖極其復(fù)雜， 沒有一種手術(shù)方法可以同時治療所有類型的病變。歐洲分叉俱樂部（EBC）的共識小組以為， 盡管存在與邊支相干的問題， 但Provisional T支架術(shù)仍然是分叉治療的首選。邊支開口受壓需要置入支架時， 再置入支架[3]?？紤]在急性心肌梗死分叉病變介入治療中， 要求手術(shù)過程迅速、操作簡單。使用Provisional T支架術(shù)+藥物涂層球囊處理邊支開口的策略， 既能操作簡單快捷， 又能解決邊支開口狹窄問題， 是一種有價值的急性心肌梗死分叉病變PCI醫(yī)治方案。

4 急性心肌梗死分叉病變Provisional T支架術(shù)+藥物涂層球囊處理邊支開口的可行性

目前， 急性心肌梗死分叉病變Provisional T支架術(shù)+藥物涂層球囊處理邊支開口， 尚無大型臨床試驗。而冠脈分叉病變有這方面研究， 可以借鑒一下。

為了驗證藥物洗脫支架（DES）聯(lián)合DCB治療冠狀動脈分叉病變的可行性， Worthley等[7]進行了一項多中心前瞻性BIOLUX-I研究。該研究包括35例冠狀動脈分叉病變患者， 必要時采用支架植入術(shù)。將帶有依維莫司的洗脫支架放置在主支血管中， 紫杉醇涂層球囊用于擴張邊支血管。所有患者隨訪12個月， 術(shù)后9個月行冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲復(fù)查。結(jié)果表明， 術(shù)后9個月主支血管和邊支血管未見明顯再狹窄， 邊支血管的晚期管腔丟失（late lumen loss， LLL）為（0.10±0.43）mm。

結(jié)論DES聯(lián)合DCB治療冠狀動脈分叉病變安全有效， 能保證主支血管和邊支血管的晚期較低管腔損失。DCB聯(lián)合DES治療冠狀動脈分叉病變的優(yōu)勢在于， 其不僅保證了單支架置入治療冠狀動脈分叉病變的簡單性， 而且有效減少了因DCB治療邊支血管而導(dǎo)致邊支血管再狹窄的發(fā)生。2015年歐洲血運重建大會（EuroPCR）發(fā)布的DEBSIDE研究分析了50例原位冠狀動脈分叉病變（不包括Medina 分型0， 0， 1型）， DES置入主支， 邊支用DCB擴張的結(jié)果。隨訪6個月， 邊支LLL為（0.04±0.33）mm， 最小管腔直徑為（1.55±0.35）mm。經(jīng)過12個月的臨床隨訪， 主支和邊支靶病變血運重建（TLR）發(fā)生率分別為10%和2%[8]。有研究評估了另一種策略， 即DES放置在主支后， 在主支和邊支的開口進行普通球囊對吻擴張。然后在邊支的開口處應(yīng)用DCB， 邊支開口的DCB和主支的普通球囊進行第二次對吻擴張。血管造影隨訪顯示， 主支和邊支的LLL分別為（0.21±0.35）mm和（0.09±0.21）mm， 支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率分別為4.0%和6.0%。在隨訪所有后期血管造影的患者中， 側(cè)支再狹窄率（ISR）都涉及到開口， 研究者認為這可能與患者中糖尿病的比例高有關(guān)[9]。

以上臨床實驗表明， 冠狀動脈分叉病變采用Provisional T支架術(shù)+藥物涂層球囊處置邊支開口。當然， 急性心肌梗死分叉病變應(yīng)用Provisional T支架術(shù)+藥物涂層球囊技術(shù)更加可行。

5 急性心肌梗死分叉病變Provisional T支架術(shù)+藥物涂層球囊手術(shù)過程及注意事項

首先用指引導(dǎo)絲開通梗死相關(guān)血管。然后， 使用雙導(dǎo)絲技術(shù)， 有病變的邊支血管再進入指引導(dǎo)絲， 主支球囊在病變處做預(yù)擴長處理， 選擇合適支架在病變處釋放支架。邊支重新穿支架網(wǎng)眼進導(dǎo)絲， 撤出預(yù)留邊支導(dǎo)絲。使用藥物涂層球囊處理邊支開口病變， 選擇充分覆蓋到病變整個長度的藥物涂層球囊， 8 atm（1 atm=101.3 kPa）左右壓力持續(xù)30 s以上時間釋放。然后和主支普通球囊再進行對吻擴張。

藥物涂層球囊是一個半順應(yīng)性球囊。其目的不是促進支架傳送和擴張病變， 而是局部釋放抗增殖藥物。因此， 藥物涂層球囊使用的注意事項應(yīng)包括以下五個方面。①球囊尺寸的選擇：藥物涂層球囊需要與血管壁良好接觸， 以實現(xiàn)有效的藥物釋放。建議球囊與參比血管的直徑比為1∶1。②球囊長度的選擇：通常藥物涂層球囊擴張的部分應(yīng)完全覆蓋病變的整個長度， 因此藥物涂層球囊可以比預(yù)擴球囊或支架稍長[10-12]。③球囊充盈壓：由于球囊是半順應(yīng)性， 最好不用大壓力擴張病變。如果壓力過高， 容易出現(xiàn)嚴重夾層， 導(dǎo)致額外支架置入。④球囊充注時間：一次充注時間≥30 s后， 藥物涂層球囊可實現(xiàn)90%的藥物釋放;如果患者能耐受缺血， 擴張時間應(yīng)持續(xù)30～45 s。⑤擴張后支架置入：如果擴張后出現(xiàn)嚴重夾層或明顯彈性回縮， 則需要進行支架植置入。由于DES可能會增加管壁中藥物的濃度， 因此存在安全問題。目前不提倡擴張后置入DES， 必須使用時， 通常會考慮裸金屬支架[14， 15]。

6 小結(jié)

基于藥物涂層球囊的優(yōu)點， 藥物涂層球囊在急性心肌梗死分叉病變的治療中作為Provisional T支架術(shù)的補充是非常有值得關(guān)注的。其不僅保留了Provisional T支架術(shù)的簡單性， 而且具有減少邊支再狹窄的優(yōu)點。當然， 藥物涂層球囊在分叉病變中的應(yīng)用還需要解決一些問題， 如邊支血管的大小。當在邊支中使用藥物涂層球囊時， 藥物涂層球囊是在主支放置支架前預(yù)擴， 還是在主支放置支架后用于對吻擴張等， 都還需要進一步研究， 需要更多的臨床數(shù)據(jù)來探究。

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[收稿日期：2019-05-22]