高職臨床醫(yī)學體格檢查實訓教學研究與實踐

李蓮 陳軍芳

摘 要：高等職業(yè)學校臨床醫(yī)學專業(yè)的人才培養(yǎng)目標為掌握本專業(yè)知識和技術技能，面向衛(wèi)生行業(yè)的全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生等職業(yè)群，培養(yǎng)能從事居民基本醫(yī)療和基本衛(wèi)生服務等工作的高素質實用性醫(yī)學專門人才。其能力要求包括能夠進行基本診療技術操作。體格檢查，又稱檢體診斷，是對疾病進行初步診斷的重要手段。本文就體格檢查實訓教學的研究與實踐，從教學目標、教學手段、效果評價等方面進行了探討，為其實訓課的診斷與改進提供參考。

關鍵詞：高等職業(yè)學校 臨床醫(yī)學專業(yè) 體格檢查 實訓教學

課 題：本文為湖北職業(yè)技術學院重點立項課題《高職臨床醫(yī)學體格檢查實訓教學研究與實踐》（課題編號：2018A01）階段性研究成果之一。

體格檢查，又稱檢體診斷，是指醫(yī)生運用自己的感官或借助簡單工具，客觀評價人體狀況的一系列基本的方法，它是臨床最基本最主要的診斷手段，也是診斷學教學的重點內容。然而伴隨著醫(yī)學檢查技術的現(xiàn)代化，許多臨床醫(yī)生“輕體檢，重輔檢”，以輔助檢查代替體格檢查，忽視體格檢查在疾病診斷中的重要作用，由此也帶來了醫(yī)學生不重視體格檢查實訓課，課堂參與度低，檢體技能不達標等問題。高職醫(yī)學生是未來面向基層，服務鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生的中堅力量。由于基層醫(yī)療條件有限，疾病的診斷更多依賴的是醫(yī)生的感官及簡易的輔助工具，如聽診器、叩診錘等，如果不練就扎實的體格檢查基本功，我們培養(yǎng)的學生就如同沒有了槍彈的士兵，不能很好地履行服務基層醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)這一重大使命。因此，夯實“視、觸、叩、聽”基本功，是高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)目標適應基層醫(yī)療的迫切需要。

一、目前教學中存在的主要問題

1.檢體診斷意識弱，實訓課參與度低的問題

表現(xiàn)為實訓課教學只限于教師的示教與學生的觀摩，而學生作為學習的主體并沒有主動地參與檢體技能的練習。

2.“會說不會做”或“會做不會說”的問題

前者表現(xiàn)為部分學生考試卷面成績雖好，但動手能力差，羞于動手且技能操作不達標;而后者則表現(xiàn)為部分學生有一定的動手能力，但對操作步驟、操作要點及陽性體征的意義表述不清楚，且在檢體過程中缺乏醫(yī)患溝通。

二、教學研究與實踐

下面分別從教學目標、教學方法、考核評價三個方面討論筆者在體格檢查實訓教學中的體會與實踐。

1.教學目標

教學目標并非一類模糊的總體目標，而是具有良好定義的特定目標。筆者在教學實踐中制定了體格檢查實訓教學“三類三級目標”，目標的制定以高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)方案為指導，以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱為標準，以基層臨床一線工作的具體要求為依據(jù)。其內涵包含技能目標、素質目標、知識目標三類;并將技能目標分為三級，一級是臨床常用檢體技能，二級是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱涵蓋的檢體技能，三級包括診斷學全部的檢體技能。不同層次的學生可以針對不同的技能目標進行重點練習，體現(xiàn)個性化教學，培養(yǎng)實用型人才。

三級技能目標具體是：第一，基本檢查法單元：掌握視、觸、叩、聽、嗅基本檢查法的動作要領。第二，一般檢查單元：一級目標測量生命體征;二級目標觸診淺表淋巴結;三級目標為發(fā)育、體型、營養(yǎng)狀態(tài)、意識狀態(tài)、面容、體位、姿勢、步態(tài)、皮膚的檢查。第三，頭頸部檢查單元：一級目標為瞳孔對光反射，咽、扁桃體檢查;二級目標為外眼檢查、集合反射，甲狀腺檢查以及氣管與血管的檢查;三級目標為頭圍測量、頭發(fā)、頭皮的檢查。第四，胸部檢查單元：一級目標為聽診肺部羅音，聽診心音、心率、心律、心臟雜音;二級目標視診呼吸運動、胸壁胸廓，觸診胸廓擴張度、語音震顫、胸膜摩擦感，叩診肺界、肺下界移動度，聽診呼吸音、異常呼吸音、胸膜摩擦音，乳房觸診視診，心臟視觸叩;三級目標檢查脈搏、血管雜音、周圍血管征。第五，腹部檢查單元：一級目標觸診腹壁緊張度、壓痛、反跳痛，觸診腹部包塊，聽診腸鳴音;二級目標視診腹壁靜脈，觸診肝臟，觸診膽囊，叩診移動性濁音，叩診肝濁音界;三級目標觸診液波震顫、振水音，膀胱叩診，肋脊角叩診。第六，脊柱、四肢、肛門檢查單元：一級目標視診脊柱彎曲度、脊柱壓痛與叩擊痛;二級目標四肢、關節(jié)檢查;三級目標肛門直腸檢查。

知識目標主要包括掌握體格檢查的定義;掌握叩診音的分類及臨床意義;熟悉異常氣味的臨床意義;掌握生命征改變的臨床意義;掌握淋巴結腫大的臨床意義;掌握扁桃體腫大的分度;掌握心臟瓣膜聽診區(qū)的位置和聽診順序;掌握肺部干、濕羅音的臨床意義;掌握心音的產(chǎn)生機制及聽診特點;熟悉心臟雜音的產(chǎn)生機制和臨床意義;掌握腹膜刺激征的臨床意義;熟悉墨菲征的臨床意義;熟悉移動性濁音的臨床意義;熟悉四肢關節(jié)形態(tài)異常的臨床意義;熟悉肌力的分級;熟悉神經(jīng)反射的臨床意義。

素質目標指具備良好的醫(yī)患溝通能力，具有愛傷意識，具備臨床診斷邏輯思維能力，具備嚴謹、系統(tǒng)、全面的體格檢查職業(yè)素養(yǎng)，具有為患者隱私保密的職業(yè)素養(yǎng)。

2.教學方法

（1）教學方法的研究。將教學方法與刻意練習理論相融合并實踐?？桃饩毩暲碚撌侨藗冊趯I(yè)特長科學的領域（如醫(yī)學、音樂、體育等）提高表現(xiàn)與水平的一系列普遍的原則，它認為，水平的提高通常與教學方法的發(fā)展齊頭并進。本研究擬通過說做一體化，學生分組練習、教師巡回指導等方法提高學生參與度，提高課堂實效性。

（2）教學方法的實踐。第一，分組實訓。首先對全班學生進行精準的學情分析，從上一學年醫(yī)學基礎課程的考試成績、學生學習動機和興趣、教師對學生的評價三個維度，將學生分為三個實訓小組：一組學生對應一級目標，即掌握臨床最常用檢體技能的目標;二組學生對應二級目標，即掌握執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱所涵蓋的檢體技能;三組學生的目標難度最大，即掌握檢體診斷全部技能。實行按教學目標等級進行分組實訓后，學生做自己力所能及的事，目標達成情況較前有較大改善，學習積極性也明顯提高。第二，說做結合的實訓方法。在體格檢查的過程中要求學生不僅會做，還要會說，說“操作步驟”、說“操作要點”、說“陽性體征的臨床意義”，將理論與實踐有機地結合在一起，手腦并用。通過這樣的訓練，不僅使理論知識在實踐操作中得到鞏固與升華，也可為學生參加技能大賽和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的實踐技能考試打下良好基礎。第三，教師巡回指導。教師的巡回指導對于教學的管理起著重要作用，不僅可以加強學生的自覺性，還可以全程觀察學生的綜合表現(xiàn)，即時糾正學生的錯誤操作，讓學生感覺到教師在時時關注他們，幫助他們，增強他們學習的信心。

3.考核評價

體格檢查采用實操考核，占診斷學考試成績的30%，診斷學卷面考試中不再包含體格檢查部分。要求學生在體格檢查實操考試過程中表述操作目的、操作要點及陽性體征的臨床意義作為評分標準。通過這樣的考核評價，既可以減輕學生考試負擔，又可以增強學習動力。

三、結束語

基層醫(yī)療需要具備合格診斷技能的醫(yī)務工作者，這就決定了高職臨床醫(yī)學診斷學教學需要從“我知道什么”向“我可以做什么”轉變。本研究通過教學目標、教學方法和考核手段的分析與改進，提高學生參與度和課堂實效性，提高學生的檢體診斷技能水平，并幫助他們掌握科學的學習方法，為今后的學習與工作奠定良好基礎。此外，該教學策略亦可應用于其他醫(yī)學課程的實訓教學，并可在同類院校及鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓中推廣。

參考文獻：

[1]李蓮.淺談體格檢查實踐教學在高職醫(yī)學教育中的重要性[J].當代教育實踐與教學研究（電子刊）， 2018（10）.

[2]李蓮.孝感地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床診療中檢體診斷的應用情況調查[J].養(yǎng)生保健指南，2019（28）.

（作者單位：湖北職業(yè)技術學院）