中西醫(yī)結合治療大前庭導水管綜合征聽力下降的療效分析*

王晨露 史文迪 王永華 王一鳴

大前庭導水管綜合征（Large Vestibular aqueduct syndrome, LVAS）是一種先天遺傳性內(nèi)耳畸形疾病，屬于感音神經(jīng)性聽力損失。臨床以進行性、波動性聽力損失為特點。常因頭部輕微外傷，感冒或周圍環(huán)境壓力急劇變化等誘因突發(fā)聽力下降。LVAS 突發(fā)聽力下降的發(fā)病機制目前仍不明確，且安全有效的治療是臨床尚未攻克的難題，現(xiàn)多采用激素治療但其療效存在爭議，且有副作用[1-4]。本研究通過觀察LVAS 患者中西醫(yī)結合治療后聽力恢復情況，初步評估中西醫(yī)結合治療LVAS 的有效性，為以突發(fā)聽力下降為主要表現(xiàn)的LVAS 患者提供安全有效的診療策略。

資料與方法

1 臨床資料

本研究LVAS 患者55 例，年齡3~25 歲，平均6.98±5.08 歲，男、女比例為1∶0.96；雙耳聽力下降16例，單耳聽力下降39 例；發(fā)病至就診時間平均1.6天，其中≤7d 就診者53 例。突發(fā)聽力下降與輕度頭外傷有關21 例（38.18%），與感冒有關7 例（12.73%），無明顯原因27 例（49.09%）；伴眩暈者10例（18.18%），伴耳鳴者2 例（3.63%），伴嘔吐者9 例（16.36%）?；颊呷虢M后以簡單隨機化分組法將其分為實驗組與對照組，兩組患者聽力下降時（治療前）平均聽閾分別為95.3±10.97、100.21±13.71dB，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者年齡分布分別為3~22 歲、3~25 歲，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.1 診斷標準

參照浙江大學出版社的《實用耳鼻咽喉科學》中“大前庭導水管綜合征”診斷標準，LVAS 的顳骨軸位CT 顯示前庭水管外口與總腳連線的中點直徑≥1.5mm；內(nèi)耳MRI 可清晰顯示擴大的內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊；LVAS 與SLC26A4 基因突變高度相關，最常見突變位點是IVS7-2A>G。

1.2 納入標準

符合診斷標準，經(jīng)?？漆t(yī)生確診且能配合進行純音聽閾測試（小兒行為測聽）的患兒；采用GSI Audiostar Pro 聽力計行純音聽閾測試（行為測聽），測試頻率0.25～4kHz，其中一個及其以上的氣導聽閾下降≥10dB；用TITAN 寬頻聲導抗測試鼓室導抗圖，排除中耳病變。

1.3 排除標準

合并中耳炎，上半規(guī)管裂等其他因素引起聽力下降的病變；對本試驗的藥物有過敏史或過敏體質(zhì)者；心、肝、腎功能嚴重損害或患糖尿病等其他嚴重基礎疾病者；嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；服藥期間合并使用免疫抑制劑、干擾素等其他藥物；大前庭導水管綜合征患者突發(fā)聽力下降的既往史中存在自限性，未經(jīng)藥物治療自愈的。

1.4 觀察指標

純音聽閾檢查：在標準隔音室內(nèi)采用GSI Audiostar Pro 聽力計，先測試健耳或聽力較好耳，用“升5 降10”的方法，按照1、2、4kHz（1kHz 若與前次1kHz 測試的結果相差大于10dBHL，測試重新進行）、0.5、0.25kHz 的頻率順序進行測試，記錄受試者雙耳的氣導閾值。游戲測聽：讓受試者（年齡3~6歲）參與一個簡單有趣的游戲,教會小兒對所給的刺激聲做出明確可靠的反應, 被測試的小兒必須能理解和執(zhí)行這項游戲, 并且在行為反應之前可以等待刺激聲的出現(xiàn)，再采用純音聽力計，在標準隔音室內(nèi)利用純音采用升降法測試患者0.25、0.5、1、2、4kHz 5 個頻率的純音聽力級，從而獲得受試者雙耳各頻率的氣導閾值。

2 治療方法

2.1 實驗組予中藥補腎健脾利水法結合西藥治療

中藥治法：補腎健脾利水

常用藥物：白術、茯苓、澤瀉、車前子、川牛膝、桑白皮

頸靜脈球高位者加：羅布麻葉，紅景天；頭暈者加：嫩鉤藤，珍珠母，石決明等

用法：水煎劑，每日1 劑，分2 次口服，共3 周為一療程

結合銀杏葉提取物滴劑（1ml，bid，po，嬰幼兒酌情減量），3 周為一療程。

注：銀杏葉提取物滴劑（金納多）（德國威瑪舒培博士藥廠生產(chǎn)規(guī)格為30ml/瓶）

2.2 對照組予以常規(guī)激素治療

使用甲潑尼龍片（Pfizer Italia S.r.l 生產(chǎn)，規(guī)格為4mg/片）與銀杏葉提取物滴劑（德國威瑪舒培博士藥廠生產(chǎn)規(guī)格為30ml/瓶），給藥方式為口服，根據(jù)患者體重、年齡對用藥劑量進行適當?shù)恼{(diào)整。

常規(guī)用量：對照組患者予甲潑尼龍片逐步減量；（首劑1mg／kg，qd，po）4 天；（4mg/3 片，qd，po）4天，（4mg/2 片，qd，po）4 天，共12 天。針對7 歲以下兒童酌情減量（首劑0.5mg／kg，qd，po）3 天；（4mg/2片，qd，po）3 天，共6 天；結合銀杏葉提取物滴劑（1ml，bid，po），共21 天。療程3 周。全部患者均治療一個療程。

3 療效評定標準

在治療前進行純音聽閾檢查，測得的各頻率的氣導聽閾為治療前的觀察指標；藥物治療21 天后復查各頻率的氣導聽閾為治療后的觀察指標，治療效果參照突發(fā)性耳聾的治療效果評價：顯效：受損頻率平均聽力提高30dB 以上或達此次患病前水平；有效：受損頻率平均聽力提高15～30dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15dB[5]。

本研究判斷的指標為各下降頻率聽力提高的絕對值及有效率（總概率減無效概率的差值）。

4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，2 組受試者治療前后各頻率聽力均符合正態(tài)分布（P>0.05）; 采用配對樣本t檢驗對治療前后聽力閾值進行比較；用獨立樣本t檢驗對組間聽力閾值進行比較；用卡方檢驗對臨床有效率進行比較，用秩和檢驗對臨床顯效率進行比較，P<0.05 時，差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組治療前后各頻率聽力閾值見表1、2，可見兩組2.5～4kHz 治療后聽力較治療前明顯提高（P<0.01）。

表1 實驗組治療前后各頻率聽閾（dB HL，±s）(例=41)

表1 實驗組治療前后各頻率聽閾（dB HL，±s）(例=41)

注：*與治療前比較P＜0.01。

頻率 250 500 1000治療前 78.29±19 86.7±17.66 91.22±13.45 4000 103.54±11.52治療后 58.29±17.52* 65.37±15.1* 74.39±13.19* 83.17±14.52* 87.56±18.85*2000 99.76±10.37

表2 對照組治療前后各頻率聽閾（dB HL，±s）(例=30)

表2 對照組治療前后各頻率聽閾（dB HL，±s）(例=30)

注：*與治療前比較P＜0.01。

頻率 250 500 1000治療前 90.17±22.22 96.33±19.38 99.17±14.69 4000 103.5±15.54治療后 67.00±24.48* 75.83±25.02* 82.5 ±19.82* 86 ±16.1* 87.83±17.45*2000 101.8±13.61

表3 兩組患者治療臨床療效比較（例，%）

通過兩組患者臨床療效比較，實驗組患者的臨床有效率與對照組無顯著性差異（χ2=1.137，P=0.286）。見表3。但兩組患者的臨床顯效率存在顯著性差異（Z=2.093，P=0.036），實驗組的顯效率（56.09%）高于對照組（23.33%）。

討論

大前庭導水管綜合征的患者因聽損程度不一而干預策略不同：對于早期聽力損失程度較輕的LVAS 患者，在其診斷明確后應及時選配功率可調(diào)（如外置受話器）助聽器，又因LVAS 患者聽力下降以高頻為主易產(chǎn)生耳蝸死區(qū)，單純放大補償清晰度差，需要選擇具有可聽度擴展和言語增強補償功能的助聽設備[6，7]；若患者聽力下降超過90 分貝經(jīng)藥物治療無效，且觀察2～3 個月無變化，使用合適的助聽器，2kHz 及以上的聲場閾值高于55 分貝時，可進行人工耳蝸植入來重建聽力[8，9]。

早年的內(nèi)淋巴囊減壓術、引流術等手術治療已證實對LVAS 患者穩(wěn)定聽力治療無效[10]，而高壓氧治療，國內(nèi)外對其確切療效存在爭議[11]。因此，臨床上多采用血管擴張劑、脫水劑及促代謝的糖皮質(zhì)激素進行治療[12，13]，早期治療有一定的療效，大劑量糖皮質(zhì)激素應用，會使體內(nèi)皮質(zhì)激素濃度高于正常生理劑量，下丘腦-垂體-腎上腺軸通過負反饋調(diào)節(jié)，使腎上腺分泌減少，快速減量或突然停藥可能會使聽損加重，長期使用則易出現(xiàn)滿月臉、體重增加、低鉀等一系列并發(fā)癥[14]。因此尋找臨床療效佳，副作用少的治療方法迫在眉睫。

在中西醫(yī)結合領域防治大前庭導水管綜合征突發(fā)聽力下降的研究頗少，大前庭導水管綜合征屬于先天性內(nèi)耳發(fā)育畸形而導致感音神經(jīng)性聾，其發(fā)病機制詮釋以內(nèi)淋巴倒流學說和膜迷路破裂學說居多，內(nèi)淋巴囊內(nèi)的高滲液經(jīng)擴大的前庭水管通過連合管反流到耳蝸，損傷蝸管基底膜和前庭的感覺神經(jīng)上皮，引起毛細胞退行性變導致感音神經(jīng)性聾。耳蝸的前庭膜等結構存在先天性薄弱，尤其頭部輕微外傷引起腦脊液壓力波動，易造成耳蝸內(nèi)壓力瞬時不平衡使膜結構破裂，內(nèi)外淋巴液混合，導致聽力進一步下降，直至聽力完全喪失[15]。中醫(yī)則認為由于先天性內(nèi)耳發(fā)育畸形而出現(xiàn)聽力障礙，其多為稟賦不足，腎元虧虛導致，擴大的前庭導水管進一步導致內(nèi)淋巴液潴留，脾虛失運化至水濕積聚于耳竅，在感冒、頭部輕微外傷等誘因的下，可導致突發(fā)聽力損失加重。因此我們從中西醫(yī)發(fā)病機制綜合考慮，以茯苓、白術、桑白皮等健脾利水，在治療中強調(diào)脾腎同治，標本兼顧并選用金納多擴血管、改善微循環(huán)。

本研究中的實驗組經(jīng)中西醫(yī)結合治療后，各頻率純音聽閾明顯改善，0.25～4kHz 聽閾平均值由治療前的95.3±10.97dBHL 改善至77.62±13.31dBHL，通過兩組患者臨床療效比較，實驗組的臨床有效率65.85%與對照組53.33%無顯著性差異（P>0.05）。但兩組患者的臨床顯效率存在顯著性差異（P<0.05），實驗組的顯效率（56.09%）高于對照組（23.33%）。表明中藥結合銀杏葉提取物滴劑（金納多）是治療大前庭導水管綜合征突發(fā)聽力下降的有效方法。因此，一旦出現(xiàn)的突發(fā)聽力損失加重情況，可采取安全有效的中西醫(yī)結合治療代替單一的激素治療，通過以健脾利水為中醫(yī)治則結合以擴血管、改善微循環(huán)的西醫(yī)治則，達到改善聽力的目的，同時也應積極防范聽力波動性下降，對大前庭導水管綜合征患者進行有效的聽能管理，定期復查聽力以便及時干預，并對患者及患兒家屬進行健康宣教，如避免頭部外傷、腹壓增高類的體育運動、低鹽飲食等措施。