兒童食管異物42 例臨床分析

顧美珍 夏忠芳 李曉艷

食管異物在兒童中是常見病和多發(fā)病，1～4 歲是發(fā)病的高峰期[1，2]，常見的兒童食管異物有硬幣、棗核、玩具和磁鐵等[3]。食管生理性狹窄處是異物嵌頓的高發(fā)部位，尤其是食管入口處，多數(shù)食管異物在硬管食管鏡下能安全取出，若不能及時(shí)取出和延誤治療，可引起相關(guān)并發(fā)癥，如食管周圍炎及膿腫、食管瘺、縱膈炎及膿腫等，如累及大血管可引起致命性的大出血。武漢兒童醫(yī)院自2013～2018 年收治42 例非常見的兒童食管異物，現(xiàn)對(duì)其臨床診治特點(diǎn)進(jìn)行探討。

資料與方法

1 臨床資料

42 例患兒，其中男童30 例，女童12 例；年齡：最小3 個(gè)月，最大12 歲，平均3 歲2 個(gè)月；從進(jìn)食異物到就診時(shí)間為2 小時(shí)～20 天，當(dāng)天就診者31例，占73.8%；3 天內(nèi)就診者37 例，占88.1%。臨床癥狀以吞咽疼痛、吞咽困難、拒絕飲食為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、唾液過多、頸部疼痛等臨床特點(diǎn)?；純喝朐汉缶蠿 線檢查記錄，包括胸部CT 檢查23 例（54.8%），胸部正位X 線片檢查者16 例（38.1%），胸部X 線透視檢查1 例（2.4%），消化道鋇餐造影2 例（4.8%），均提示食管異物。

異物種類：塑料片8 例，棗核5 例，魚骨4 例，扣式電池3 例，玩具車輪3 例，別針2 例，雞骨2例，紐扣2 例，陀螺2 例，戒指2 例，鐵環(huán)2 例，拉鏈2 例，磁鐵1 例，圍棋子1 例，圖釘1 例，話梅1 例，磚塊1 例。

食管異物停留部位：位于食道入口處26 例，食道中上段12 例，食管第三狹窄（主動(dòng)脈弓處）4 例，其中1 例患兒為食管入口處異物合并胃底部異物。

2 治療方法

所有患兒均在全麻氣管插管下行硬食管鏡下異物取出術(shù)，其中5 例術(shù)中使用STORZ 潛窺鏡協(xié)助暴露術(shù)野。1 例食管圖釘異物的患兒，因局部增生肉芽較多，異物暴露困難，在STORZ 潛窺鏡協(xié)助下鉗取增生肉芽后，才找到并順利取出圖釘；另4 例尖銳異物的患兒均在STORZ 潛窺鏡協(xié)助下順利取出；一例食管入口處合并胃底扣式電池異物的患兒，在硬食管鏡下取出食道內(nèi)電池后，在胃鏡下順利取出胃底部電池。術(shù)后給予抗炎對(duì)癥處理。其中3 例扣式電池異物的患兒術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)嵌頓處食管黏膜腐蝕變黑，同時(shí)異物表面已被腐蝕，探查食管壁及胃壁未見明顯穿孔，異物成功取出后用維生素C及生理鹽水清洗創(chuàng)面，插入鼻飼管，同時(shí)應(yīng)用激素抗炎對(duì)癥處理，靜脈營(yíng)養(yǎng)等輔助治療。

結(jié)果

42 例食管異物患兒均順利取出異物，其中20例食管黏膜損傷明顯的患兒術(shù)后給予插胃管處理，有5 例患兒因癥狀重，一般情況差，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室處理（其中3 例為扣式電池患兒，1 例為魚骨患兒，1 例為棗核患兒）。經(jīng)積極治療后，所有患兒均康復(fù)出院。

討論

食管異物進(jìn)食時(shí)異物停留于食管狹窄處，是臨床上常見的急重癥[4，5]。小兒因咽喉部保護(hù)性生理性反射發(fā)育還不夠完善，不容易覺察到食物中的異物而囫圇下咽，或未經(jīng)過充分咀嚼下咽而不慎滑入下咽部進(jìn)入食管，如魚刺、雞鴨骨和小排骨等[6]；同時(shí)小兒容易誤吞含在口中或玩耍的異形器具，如別針、圖釘、玩具車輪、戒指等。異物大多嵌在食道生理性狹窄處，食管入口處是高發(fā)部位，臨床表現(xiàn)與異物所嵌頓的部位、異物的大小、異物的性質(zhì)及嵌頓的時(shí)間有關(guān)。本組病例中，異物位于食管入口處26 例，食管中上段12 例，食管第三狹窄處4 例。食管異物一旦確診就應(yīng)盡早取出，以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

食管異物相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥有食管穿孔、食管周圍炎、縱膈感染等，食管異物主要死因?yàn)橄嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，據(jù)國外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示每年因食管異物而導(dǎo)致死亡的病例約有1500 人[7-10]。食管異物如果延遲診治，容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥?？v膈感染是死亡率較高的食管異物并發(fā)癥，在聯(lián)合外科治療及時(shí)取出異物和積極應(yīng)用抗生素抗感染治療的基礎(chǔ)上，死亡率仍達(dá)到40%左右，一旦延遲診治，死亡率將超過60%[11]。異物嵌頓時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生并發(fā)癥的概率就越高，一旦超過12～24h，嵌頓部位食管壁黏膜的侵蝕性壞死、食管穿孔及局部瘺管形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升[12]。因此，降低并發(fā)癥和死亡率最有效的辦法是快速的診斷和及時(shí)正確的處理。同時(shí)在術(shù)前要進(jìn)行認(rèn)真分析評(píng)估各項(xiàng)相關(guān)檢查，尤其對(duì)于非常見的食管異物，根據(jù)患者的異物史及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，詳細(xì)了解分析和評(píng)估所嵌頓異物的形狀、大小、性質(zhì)及異物嵌頓的部位，從而制定相應(yīng)的治療策略。

尖銳性異物和腐蝕性異物容易導(dǎo)致食管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，由于特殊的頸部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，一旦食管穿孔累及食管周圍組織，炎癥就容易擴(kuò)散，病情就容易惡化，患者死亡率極高[13]。本組病例中，發(fā)生食管黏膜損傷的有20 例，其中尖銳性異物占7例（魚骨4 例，別針2 例，圖釘1 例）。

紐扣電池除了局部壓迫作用外，主要因?yàn)榫哂蟹烹?、電解和腐蝕的作用，不僅對(duì)機(jī)體可造成物理性損傷，更導(dǎo)致對(duì)機(jī)體的化學(xué)性損傷，對(duì)食管黏膜有很強(qiáng)的破壞性，可快速損傷黏膜或誘發(fā)食管穿孔，嵌頓部位的黏膜即使是在異物被取出后仍然殘留電池的腐蝕破壞作用，因此對(duì)電池類異物需要格外重視，盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)取出，術(shù)中、術(shù)后的處理更要格外謹(jǐn)慎，為了減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后常規(guī)經(jīng)胃管進(jìn)食1 周[14]。本組病例中的3 例紐扣電池異物，都位于食管入口，其中1 例同時(shí)合并胃底電池異物。術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)嵌頓部位的食管黏膜已經(jīng)被腐蝕變黑，同時(shí)電池表面已被腐蝕破壞，探查食管壁及胃壁未見明顯穿孔，異物成功取出后用維生素C 及生理鹽水清洗創(chuàng)面，以減少電解液和殘余堿對(duì)食管壁黏膜的進(jìn)一步損傷，插入鼻飼管以減少食管感染，同時(shí)應(yīng)用激素以減輕局部水腫和炎癥反應(yīng)，予以抗感染，靜脈營(yíng)養(yǎng)等輔助治療，術(shù)后定期復(fù)查內(nèi)鏡以了解食管腐蝕黏膜的恢復(fù)情況。

術(shù)中視野清晰是確保手術(shù)成功率的關(guān)建。潛窺鏡有放大望遠(yuǎn)的功能，具有視野廣、亮度大、分辨率高和定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于復(fù)雜的非常見食管異物，在潛窺鏡配合監(jiān)視器下取異物可明顯增加手術(shù)的安全性和提升手術(shù)的成功率，同時(shí)對(duì)食管壁黏膜創(chuàng)傷的幾率會(huì)大大減少[15]。術(shù)中在食管鏡下，當(dāng)看到異物時(shí)不要急于鉗取，最好先全面觀察異物所嵌頓的位置、異物的大致形狀及異物與食管壁的角度相應(yīng)關(guān)系。如果異物滯留過久容易導(dǎo)致食管內(nèi)局部肉芽組織的形成或纖維瘢痕的增生，將異物包裹或掩蓋，導(dǎo)致術(shù)者難以確認(rèn)異物與周圍組織的關(guān)系。在這種情況下，助手可將潛窺鏡置入硬食管鏡腔內(nèi)，在圖像放大、視野清晰的條件下術(shù)者小心地摘除局部肉芽或瘢痕組織，直到充分暴露異物后再鉗取。本組1 例食道圖釘異物的患兒，因局部增生肉芽較多，異物暴露困難，在STORZ 潛窺鏡協(xié)助下鉗取增生的肉芽后，才找到并順利取出圖釘。

總之，兒童食管異物不僅發(fā)病率高，而且危害性大，除了加強(qiáng)宣教以降低發(fā)生率之外，早診斷和早治療是降低食管異物相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。全麻下行食管鏡下異物取出術(shù)是治療兒童食管異物的常規(guī)有效辦法，但術(shù)前需要做好充分的準(zhǔn)備和評(píng)估，尤其對(duì)于尖銳及腐蝕性異物，更需謹(jǐn)慎處理。全身麻醉是確保復(fù)雜非常見異物成功取出的關(guān)鍵及安全保障。術(shù)中同時(shí)應(yīng)用潛窺鏡可大大提升復(fù)雜食管異物的手術(shù)安全性和成功率，并能降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。