鼻中隔貫穿縫合不填塞技術(shù)治療鼻中隔偏曲患者的圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理*

孫振 查慧芳 尤瑩瑩 王涵東 俞晨杰 佘萬(wàn)東

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科較常見(jiàn)的疾病之一，在人群中發(fā)病率為16%～17%，鼻中隔偏曲與先天發(fā)育及外傷等因素有關(guān)，偏曲程度嚴(yán)重者可引起鼻腔通氣和鼻竇引流不暢，出現(xiàn)鼻塞、鼻出血、反射性頭痛等癥狀，長(zhǎng)時(shí)間的不良癥狀將嚴(yán)重影響到患者生活質(zhì)量，甚至影響心理[1]。鼻中隔成形術(shù)是治療鼻中隔偏曲的主要方法，但術(shù)后鼻腔填塞帶來(lái)的疼痛等不適一直困擾著患者，如何縮短不適持續(xù)時(shí)間及減輕不適的程度就成為了研究的焦點(diǎn)?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery, FTS) 是為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院治療時(shí)間而實(shí)施的一系列經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的優(yōu)化干預(yù)措施，最終達(dá)到減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低患者時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本的目的[2]。我科自2016 年12 月開(kāi)始在鼻中隔成形術(shù)中用鼻中隔連續(xù)貫穿縫合技術(shù)代替鼻中隔雙鼻腔填塞方法[3]，并在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用快速康復(fù)外科理念開(kāi)展圍術(shù)期護(hù)理，收到良好效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2016 年12 月~2019 年8 月在南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)（鼻中隔貫穿縫合不填塞技術(shù)）患者56 例。患者均有不同程度的鼻塞、頭痛、鼻腔出血等鼻中隔偏曲相應(yīng)的癥狀。采取隨機(jī)對(duì)照法將56 例患者分為常規(guī)組和FTS 組。常規(guī)組28 例，女3 例，男25 例，年齡19~48 歲，平均30±1.32 歲；FTS 組28 例，女4例，男24 例，年齡21~45 歲，平均33±0.76 歲。排除合并鼻-鼻竇嚴(yán)重感染、嚴(yán)重慢性疾病，如高血壓、心臟病和精神心理障礙者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2 方法

2.1 FTS 組患者圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理方法

患者入院后，通過(guò)邀請(qǐng)患者關(guān)注317 護(hù)理軟件平臺(tái)向患者發(fā)送手術(shù)相關(guān)健康教育知識(shí)和加速康復(fù)外科知識(shí)，并進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括：術(shù)前禁食6h，禁飲2h，術(shù)前2h 口服由護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放的5%葡萄糖水，不超過(guò)400ml[4]；術(shù)后早期活動(dòng)的必要性，合適的活動(dòng)方式。在術(shù)前禁食禁飲管理中，手術(shù)室護(hù)士密切觀(guān)察手術(shù)進(jìn)展情況，保持與病區(qū)聯(lián)系，動(dòng)態(tài)管理，隨時(shí)調(diào)整，以保證接臺(tái)手術(shù)患者的禁食禁飲時(shí)間達(dá)標(biāo)。另外，提前干預(yù)患者不良生活習(xí)性，如熬夜、不健康飲食、手衛(wèi)生、依賴(lài)性重等。進(jìn)行疼痛預(yù)警，提前告知患者術(shù)后疼痛的應(yīng)對(duì)方法，讓患者和家屬有心理接受過(guò)程。同時(shí)強(qiáng)化開(kāi)展快速康復(fù)外科護(hù)理的益處，最大程度的減輕患者的焦慮心理。術(shù)中使用保暖床墊，靜脈輸液加溫，并不斷監(jiān)測(cè)關(guān)注患者的體溫，保持基礎(chǔ)體溫維持在36℃以上，防止術(shù)中發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)[5]。術(shù)后患者生命體征如平穩(wěn)，頸部可墊軟枕，逐步抬高床頭，小角度變換體位[6]。6h 后起開(kāi)始鼓勵(lì)患者進(jìn)食常溫半流質(zhì)飲食，并根據(jù)胃腸耐受情況增加進(jìn)食次數(shù)和量。根據(jù)疼痛評(píng)分，給予相應(yīng)的止痛措施，術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)可采用降溫貼冰敷鼻根部或額頭止痛[7]。6h 后拔除留置尿管，根據(jù)恢復(fù)情況指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，制定早期活動(dòng)計(jì)劃，內(nèi)容包括：①手術(shù)回室6h 后，坐立位，兩腿下垂，保持5min；再由家屬看護(hù)床旁站立5min；開(kāi)始床邊活動(dòng)，時(shí)間≤1h。②術(shù)后第一天，要求患者下床活動(dòng)時(shí)間≥2h。③第二天起，每天下床活動(dòng)時(shí)間不少于4h時(shí)。出院后，通過(guò)微信隨訪(fǎng)群開(kāi)展延伸護(hù)理，及時(shí)了解患者院外恢復(fù)情況，解答護(hù)理問(wèn)題和宣教保健知識(shí)，提高患者院外的康復(fù)質(zhì)量。

2.2 常規(guī)組患者圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理方法

常規(guī)組實(shí)施傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理方案，術(shù)前由責(zé)任護(hù)士向患者講解相關(guān)疾病健康知識(shí)并進(jìn)行常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)，根據(jù)患者個(gè)體需要給予心理護(hù)理。術(shù)前按常規(guī)禁食、禁水8h 以上，期間不飲碳水化合物飲料。術(shù)中保持手術(shù)室室溫22~24℃，使用保暖床墊，術(shù)中無(wú)監(jiān)測(cè)體溫。手術(shù)后去枕平臥位6h，之后可墊枕頭并適當(dāng)抬高床頭。根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的止痛措施。術(shù)后6h 以后開(kāi)始給予進(jìn)食，24h 內(nèi)以臥床休息為主，之后可逐漸增加活動(dòng)量。與FTS 組相比，常規(guī)組在鼓勵(lì)患者進(jìn)食和活動(dòng)方面，更多傾向于患者自身的意愿。出院時(shí)，由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放健康教育知識(shí)卡片和注明換藥時(shí)間的鼻內(nèi)鏡換藥卡。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估患者術(shù)后第一天鼻部不適癥狀情況，包括鼻部疼痛、頭部疼痛、流淚、吞咽困難、睡眠障礙；②比較兩組住院總時(shí)間及住院總費(fèi)用；③出院前使用行風(fēng)辦制定的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，比較兩組的患者住院綜合滿(mǎn)意度情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)法，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組患者手術(shù)后第一天主觀(guān)不適感的VAS 評(píng)分的比較

術(shù)后第一天FTS 組在鼻部疼痛、頭部疼痛、流淚、吞咽困難、睡眠障礙的五個(gè)方面VAS 均值比較均低于常規(guī)組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后術(shù)后第一天兩組患者VAS 評(píng)分的比較（±s，分）

表1 術(shù)后術(shù)后第一天兩組患者VAS 評(píng)分的比較（±s，分）

組別 例數(shù) 鼻部疼痛 頭部疼痛常規(guī)組 28 0.9±0.6 0.9±0.4 FTS 組 28 0.6±0.2 0.5±0.3流淚1.0±0.6 0.5±0.3 t 2.51 4.233 3.994 P 0.015 ＜0.001 ＜0.001吞咽困難3.5±0.3 0.2±0.3 41.158＜0.001睡眠障礙3.6±0.9 0.6±0.5 15.419＜0.001

2 兩組患者的住院天數(shù)和住院總費(fèi)用比較

兩組患者出院時(shí)情況比較分析，F(xiàn)TS 組患者的平均住院天數(shù)縮短[（6.12±1.01）天vs（8.05±0.83）天，t=-7.812，P＜0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。FTS 組患者的住院總費(fèi)用降低[（10543.22±128.21）元vs（12979.56±199.58）元，t=-54.347，P＜0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 兩組患者的住院綜合滿(mǎn)意度比較

兩組患者出院時(shí)進(jìn)行綜合滿(mǎn)意度調(diào)查，F(xiàn)TS 組患者滿(mǎn)意度明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的住院滿(mǎn)意度比較（例，%）

討論

1 FTS 圍術(shù)期護(hù)理能夠明顯減輕鼻部術(shù)后不適癥狀，提高患者的舒適度

在傳統(tǒng)的鼻中隔偏曲矯正手術(shù)中，鼻中隔成形術(shù)后為了防止術(shù)后出血、血腫的發(fā)生，促進(jìn)黏膜歸位，常使用填塞材料對(duì)鼻腔進(jìn)行加壓填塞的方式，因此，無(wú)論對(duì)填塞材料如何改良，都很難避免對(duì)鼻腔黏膜的損傷以及由于填塞而導(dǎo)致的不適感癥狀，而這些癥狀在患者術(shù)后的第一天尤為顯著[4]。我科采用鼻中隔連續(xù)貫穿縫合技術(shù)代替鼻中隔雙鼻腔填塞方法大大減輕了患者的疼痛等不適[3]，在此基礎(chǔ)上，護(hù)理組在FTS 理念指導(dǎo)下，更加注重患者的舒適度[8]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS 組通過(guò)一系列具有循證依據(jù)的護(hù)理措施干預(yù)后，在鼻部疼痛、頭部疼痛、流淚、吞咽困難，睡眠障礙五個(gè)方面VAS 均值比較明顯低于常規(guī)組。鼻中隔偏曲成形術(shù)后，患者鼻腔黏膜水腫，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究通過(guò)發(fā)熱降溫貼冰敷鼻面部，減輕鼻部疼痛和脹痛，提高患者的舒適度，高心靈等[9]研究將冰敷聯(lián)合適當(dāng)止痛劑能夠明顯減少局部的疼痛感，與本研究結(jié)果相同。本研究在術(shù)后逐步抬高床頭，加大體位變換的角度，指導(dǎo)家屬按摩四肢，緩解患者由于全麻術(shù)后四肢制動(dòng)引起的腰背部酸痛，以增加患者的舒適度，并為下次活動(dòng)做好前期準(zhǔn)備。李幸霞等[10]研究發(fā)現(xiàn)，全麻術(shù)后逐步改良體位有利于膈肌下降，肺底部擴(kuò)張，較好的促進(jìn)通氣及呼吸功能的恢復(fù)。這說(shuō)明全麻術(shù)后早期的體位的改變不僅能夠提高患者的舒適度，還有助于血氧飽和度維持在正常范圍，增加全麻手術(shù)的安全性。

2 FTS 圍術(shù)期護(hù)理有助于降低住院成本，提高患者住院綜合滿(mǎn)意度

鼻中隔連續(xù)貫穿縫合不填塞技術(shù)取代鼻腔填塞的方法，有效改善患者鼻中隔成形術(shù)后的不適癥狀，還通過(guò)節(jié)約止血、填塞材料的成本，大大降低了住院費(fèi)用[3]。FTS 理念是集中多學(xué)科的最新研究理念，用循證的方法來(lái)降低圍手術(shù)期的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。該理念指引下的護(hù)理更注重與患者的溝通，注重細(xì)節(jié)，體現(xiàn)人文關(guān)懷。本研究在術(shù)前加強(qiáng)FTS 知識(shí)宣教，術(shù)中關(guān)注患者的體溫，術(shù)后的個(gè)性化活動(dòng)方案，出院后多樣化隨訪(fǎng)。全方位的精準(zhǔn)護(hù)理有效提高了患者的康復(fù)質(zhì)量和速度，避免了護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，從而進(jìn)一步促進(jìn)住院總時(shí)間和總費(fèi)用的下降。有研究[11，12]表明，縮短禁食、禁飲時(shí)間，允許術(shù)前預(yù)先口服補(bǔ)液，可以減少麻醉誘導(dǎo)和維持期間的輸液量，能夠減輕手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)和各種并發(fā)癥；術(shù)中保暖措施能夠明顯降低體溫及寒顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]；術(shù)后6 小時(shí)拔除留置尿管，避免發(fā)生尿管感染，可以減少因?yàn)槟蚬艽碳ひ鸬呢?fù)性情緒；在出院后選擇多樣化的方式進(jìn)行交流，在隨訪(fǎng)過(guò)程中把握患者的身體狀況，關(guān)注患者鼻腔黏膜嗅覺(jué)恢復(fù)情況及時(shí)換藥、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，由此體現(xiàn)了護(hù)理的延續(xù)性和連貫性[14]。這一系列措施不僅提高了患者圍手術(shù)期的安全性，也大大改善了手術(shù)帶給患者的不良心理應(yīng)激而產(chǎn)生的不良情緒，提高患者的治療和護(hù)理配合度，減少阻力[15]。最終，通過(guò)團(tuán)隊(duì)的合作，讓患者及家屬切身體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員的重視，減輕其心理負(fù)擔(dān)，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，綜合滿(mǎn)意度大為提高，社會(huì)效應(yīng)良好。

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，對(duì)健康的要求也越來(lái)越高。鼻中隔貫穿縫合不填塞技術(shù)的鼻中隔成形術(shù)，在圍手術(shù)期開(kāi)展FTS 護(hù)理能有效改善患者鼻中隔成形術(shù)后的不適癥狀，降低住院成本，并提高患者住院綜合滿(mǎn)意度，值得臨床推廣。在FTS 圍術(shù)期護(hù)理開(kāi)展過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)了存在的問(wèn)題，照顧者理性的配合尤為重要，在術(shù)后早期活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施中，依賴(lài)性過(guò)渡的患者常表現(xiàn)出與自己身體真實(shí)情況不相符的狀態(tài)，這時(shí)，除了醫(yī)護(hù)人員加大宣教和指導(dǎo)力度，照顧者配合的理性程度也具有重要的影響作用。因此，借助不同形式，不同場(chǎng)合加強(qiáng)FTS 相關(guān)知識(shí)的宣傳刻不容緩，醫(yī)院也應(yīng)利用現(xiàn)有資源加大對(duì)患者和家屬的宣教力度，制定家屬共同參與的圍術(shù)期護(hù)理方案，提升FTS 開(kāi)展的內(nèi)涵，這也是我們需要進(jìn)一步研究的方向。