加速康復(fù)外科在改良腭咽成形術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用*

葛金星 懷德 王巧 解成蘭

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）己經(jīng)成為嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量和健康壽命的全身性疾病,目前病因仍不十分明確，以綜合治療為主，手術(shù)有一定療效，臨床上常用術(shù)式多為改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（H-uvolopalatopharyngoplasty，H-UPPP）[1]?！凹铀倏祻?fù)外科之父”——丹麥Kehlet 教授在1997 年首次提出并在臨床中應(yīng)用加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）。ERAS 是指在圍術(shù)期整合一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以促進(jìn)患者的康復(fù)。通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科合作，從而減輕患者心理生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少能量損耗，改善器官功能紊亂，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用[2]。經(jīng)過20 年的探索，隨著對ERAS 研究的深化，ERAS 在外科領(lǐng)域的開展逐步增多，諸多疾病的臨床護(hù)理模式也有所改變。在全球范圍內(nèi)，已在胃腸外科、骨科、泌尿外科等多個科室取得良好效果[3]。此臨床路徑經(jīng)過優(yōu)化，從而貫穿于住院前、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院后的整個治療過程，這一路徑的宗旨是強調(diào)將服務(wù)患者，改善患者就醫(yī)和圍手術(shù)期的體驗置于核心地位。目前EARS 在OSAHS 行H-UPPP患者圍術(shù)期護(hù)理的報道較少，我院將ERAS 理念應(yīng)用于UPPP 圍術(shù)期護(hù)理措施，從而產(chǎn)生了較佳的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2016 年1 月~2018 年12 月在我院收治的OSAHS 行H-UPPP 治療患者60 例作為研究對象，均符合OSAHS 診斷和外科治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，男48 例，女12 例，年齡24~63 歲，平均37.33±

7.45 歲。隨機分入ERAS 組或?qū)φ战M。納入標(biāo)準(zhǔn)：中重度OSAHS 患者；無鼻咽部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎等臟器功能不全者；認(rèn)知功能障礙或患有嚴(yán)重的精神疾?。灰缽男圆钫?。

2 護(hù)理方法

對照組行H-UPPP 常規(guī)護(hù)理流程，包括術(shù)前向患者介紹手術(shù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及向患者說明手術(shù)方案，協(xié)助患者完成各項常規(guī)檢查，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患者情況安排手術(shù)時間；術(shù)中積極配合手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，注重術(shù)中保溫；術(shù)后為患者安排病房，要求安靜整潔，并根據(jù)患者實際情況調(diào)節(jié)房間溫度、濕度，保證患者舒適度；密切監(jiān)測患者生命體征，如有問題及時向手術(shù)醫(yī)師報告；遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥。ERAS 組將ERAS 理念應(yīng)用在H-UPPP常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)流程中以加強圍術(shù)期護(hù)理。具體方法如下：

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 成立快速康復(fù)項目團(tuán)隊

由護(hù)理組長、護(hù)士長、管床醫(yī)師組成OSAHS 的ERAS 護(hù)理團(tuán)隊，邀請副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，以實事求是、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄊ占R床資料、培訓(xùn)手冊，制定詳細(xì)的ERAS 護(hù)理流程；建立ERAS 協(xié)作小組，由醫(yī)務(wù)處牽頭，多學(xué)科專家共同指導(dǎo)。整個圍術(shù)期過程中，出現(xiàn)問題時，由護(hù)理人員處理，若是無法解決，則需及時聯(lián)系其他相關(guān)學(xué)科負(fù)責(zé)人，進(jìn)行協(xié)調(diào)，持續(xù)改進(jìn)過程并總結(jié)經(jīng)驗。

2.1.2 入院評估

對照組常規(guī)收集入院患者基本情況，術(shù)前評估及對各項檢查進(jìn)行完善；在此基礎(chǔ)上，通過自我護(hù)理能力量表測評ERAS 組UPPP 術(shù)患者[4]。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

對照組給予患者疾病心理護(hù)理和相關(guān)知識介紹；ERAS 組給予患者及家屬更多的EARS 內(nèi)容的培訓(xùn)，如家屬參與全程護(hù)理過程，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，自患者確診住院時開始對患者本人尤其是家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，包括疾病病情、治療方案、麻醉手術(shù)方法、術(shù)中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險、術(shù)后可能的并發(fā)癥及解決措施和在整個圍手術(shù)期中ERAS 實施的相關(guān)護(hù)理措施，均應(yīng)由醫(yī)師及護(hù)士詳細(xì)告知；鼓勵家屬共同參與術(shù)后患者病情的評估，在護(hù)士指導(dǎo)下采取相應(yīng)護(hù)理措施，提高術(shù)后護(hù)理品質(zhì)，加速患者術(shù)后康復(fù)。提前干預(yù)患者的日常生活注意事項，為出院后家庭護(hù)理做初步準(zhǔn)備，如在患者出院前可指導(dǎo)患者本人與家屬學(xué)會監(jiān)測生命體征，出院后注意手術(shù)部位的異常出血，對患者與家屬強調(diào)減肥的重要性，囑患者定期復(fù)查。

2.1.4 術(shù)前禁食禁飲

對照組術(shù)前保持口腔清潔，術(shù)前三天每天用漱口水漱口，男患者禁煙酒，術(shù)前一日剃胡須，保證充分睡眠禁食12h，禁飲4h。ERAS 組理念建議術(shù)前禁食6h，禁飲2h；為預(yù)防發(fā)生口渴、煩躁，術(shù)前2h 囑患者飲用300ml 含12.5%碳水化合物的飲料，這樣也能夠降低術(shù)中嚴(yán)重低血糖及低血壓的發(fā)生率。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中保暖

對照組通過H-UPPP 流程，對患者實施護(hù)理；ERAS 組通過將手術(shù)室溫度維持在22～24℃區(qū)間內(nèi)，靜脈輸液后加溫使用，采用保暖床墊，加溫沖洗液至37℃，對患者術(shù)中體溫變化進(jìn)行監(jiān)測，控制患者體溫在37℃左右。

2.2.2 液體管理

對照組按照H-UPPP 常規(guī)護(hù)理管理對液體輸入量并無嚴(yán)格限制，通過大量補液維持患者術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。ERAS 組理念倡導(dǎo)更精確的“目標(biāo)導(dǎo)向型補液”，在有效的循環(huán)血量得到保證的前提下，降低補液過量的可能性。通過實時調(diào)整入液量，保證其在正常生理范圍內(nèi)，以維持器官灌注及組織氧供，其中生理指標(biāo)的監(jiān)測是目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療的關(guān)鍵所在，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間[5]。

2.2.3 下肢深靜脈血栓防范

對照組按照H-UPPP 常規(guī)護(hù)理。ERAS 組對患者采用肢體壓力治療系統(tǒng)，采取物理方法預(yù)防深靜脈血栓是首選。主要是對下肢進(jìn)行間歇性加壓，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，加速下肢血流速度，通過這種方法可以降低患者術(shù)中深靜脈血栓的發(fā)生率。

2.3 術(shù)后護(hù)理

對照組按照H-UPPP 常規(guī)護(hù)理。ERAS 組采取的措施包括①飲食護(hù)理：建議術(shù)后早期恢復(fù)飲食，在術(shù)后6h 患者口腔內(nèi)的分泌物無血絲后囑其進(jìn)冷流質(zhì)食物，并逐步過渡至流質(zhì)食物、半流質(zhì)食物、軟食、普食。根據(jù)患者的飲食偏好來指導(dǎo)他們攝入高維生素，高蛋白，高營養(yǎng)的食物。保證充分的營養(yǎng)需求。②疼痛護(hù)理：術(shù)后患者疼痛明顯，影響睡眠而且還會引起血壓升高，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，還增加出血的幾率。而此類患者中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用較為謹(jǐn)慎，為了獲得更好的術(shù)后止痛效果，當(dāng)患者疼痛難以忍受時，可冰敷患者頸部部位，并提倡患者飲用冰牛奶等冰流質(zhì)飲品。假如患者疼痛數(shù)字評分（NRS）≥5 分時可靜脈給予氟比洛芬酯50mg，盡可能緩慢給藥，必要時可重復(fù)應(yīng)用，并根據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減用量。③并發(fā)癥護(hù)理：出血、感染、呼吸困難等并發(fā)癥易于在H-UPPP 術(shù)發(fā)生，應(yīng)引起重視并積極預(yù)防。這些患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀常在術(shù)后24小時內(nèi)。囑其提高警惕，發(fā)生水腫充血的情況時應(yīng)立即報告醫(yī)師。對于有吸煙史的患者，護(hù)理人員應(yīng)重點監(jiān)測和檢查，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頻繁吐血或頻繁吞咽等疑似切口出血的情況，應(yīng)立即向醫(yī)生報告止血處理。

3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后并發(fā)癥：并發(fā)癥包括出血、切口感染、呼吸困難等。②患者住院的費用、住院的時間。③患者滿意度：通過本院自編的滿意調(diào)查問卷，對入院教育、病區(qū)環(huán)境、健康教育、護(hù)士責(zé)任心、護(hù)士技術(shù)水平五個方面實施調(diào)查，分為四個等級：非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意。在患者出院前，通過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士，發(fā)放調(diào)查表，指導(dǎo)患者填寫調(diào)查表，現(xiàn)場回收。共發(fā)60 份，收回60 份。④自我護(hù)理能力：通過自我護(hù)理能力測定量表（ESCA）進(jìn)行。1979 年，美國學(xué)者Kearney 和Fleischer 根據(jù)Orem 的自我護(hù)理理論設(shè)計制定出這一量表。出院前，經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士對兩組患者分別進(jìn)行了自我概念（8 項）、自我責(zé)任（6 項）、自我護(hù)理技能（12 項）和健康知識水平（17 項）4 個維度、43 個項目的測評。每項評分均采用0~4 級，總分為0~172 分，分?jǐn)?shù)越高，則代表自理能力越好。

4 統(tǒng)計方法

通過SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，實施統(tǒng)計分析，測量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組之間的差異采用兩個獨立樣本的t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)數(shù)據(jù)以頻數(shù)（%）表示，差異經(jīng)過χ2檢驗比較，P＜0.05，富有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 比較兩組患者的一般資料

兩組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index, AHI）等一般資料兩組差異不具有統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 比較兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥

ERAS 組患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥的比較（例，%）

3 兩組患者的住院總費用和住院時間的比較

通過與對照組比較，可發(fā)現(xiàn)ERAS 組患者的住院時間顯著縮短，住院費用明顯下降，差異具有統(tǒng)計意義（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者住院總費用及術(shù)后住院時間比較

4 比較兩組患者的滿意度

ERAS 組患者滿意度顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度比較（例，%）

5 比較兩組患者的自我能力評價表

ERAS 組患者的自理能力、自理技能、自我責(zé)任感、自我感念、健康知識水平得分都高于對照組，差異具有統(tǒng)計意義（P均＜0.01），見表5。

表5 兩組患者自我能力評價表比較（±s）

表5 兩組患者自我能力評價表比較（±s）

組別 例數(shù) 自我護(hù)理技能 自我責(zé)任感對照組 30 24.40±2.14 15.63±1.29自我護(hù)理總分92.27±4.05 ERAS 組 30 35.23±2.07 19.50±1.25 26.23±1.33 54.73±1.99 135.93±2.93 t 值 -19.872 -11.734 -26.196 -39.067 -47.745 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001自我概念17.80±1.15健康知識水平34.60±1.99

討論

ERAS 理念廣泛應(yīng)用在外科領(lǐng)域，是一種集成創(chuàng)新理念，采用治療理念和治療模式，將多個外科醫(yī)學(xué)學(xué)科的最新研究相結(jié)合，如圍術(shù)期中麻醉、護(hù)理、心理學(xué)、營養(yǎng)等，其核心是強調(diào)以服務(wù)患者為中心的診療理念，這種理念更加重視處理程序和應(yīng)用方法細(xì)節(jié)上的體現(xiàn)，融入人文關(guān)懷，降低疾病及手術(shù)對患者生理、心理的創(chuàng)傷，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，改善患者的預(yù)后，其強調(diào)應(yīng)用成熟的理論與方法為患者實施個體化的康復(fù)方案，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，實現(xiàn)患者快速康復(fù)[6]。該理念需要不斷整合和完善有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的新的圍術(shù)期研究成果。本研究將ERAS 應(yīng)用于OSAHS 行H-UPPP 患者的圍術(shù)期護(hù)理的過程中，有效提高患者術(shù)后康復(fù)的可能性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院總費用、縮短住院時間，提高患者滿意度。經(jīng)過團(tuán)隊專業(yè)合作，本研究在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均“以患者為中心”，強調(diào)細(xì)節(jié)管理，貫穿ERAS 理念于護(hù)理全過程，從而取得比較滿意的效果。

在本研究中，ERAS 組的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組明顯較低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生雖然更多與術(shù)中操作有關(guān)，但術(shù)后的相關(guān)護(hù)理措施也影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，U-HPPP 手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥有出血、感染、呼吸困難等，創(chuàng)口出血主要與術(shù)中手術(shù)操作有關(guān)，出血過多而未及時發(fā)現(xiàn)則可能導(dǎo)致患者呼吸道梗阻，發(fā)生呼吸困難，術(shù)后通過加強病情觀察可以減少出血導(dǎo)致呼吸困難的發(fā)生率；另外，術(shù)后傷口腫脹和疼痛會加重患者的吞咽、咳嗽以及惡心嘔吐的情況，可能會增加出血、感染的發(fā)生，因此，可以認(rèn)為ERAS 組的術(shù)后一系列護(hù)理措施可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究在擬行H-UPPP 的OSAHS 的患者在入院48h 之內(nèi)，通過自我護(hù)理能力量表（ESCA）對患者自我護(hù)理能力進(jìn)行評估，同時教育患者和家屬的專科知識，讓患者和家屬共同參與到整個ERAS 的各個環(huán)節(jié)，發(fā)揮其主觀能動性；并且醫(yī)護(hù)人員提前干預(yù)患者的日常生活，包括指導(dǎo)患者及家屬建立術(shù)后溝通方式、活動、飲食等問題，為出院后的家庭護(hù)理奠定基礎(chǔ)。ERAS 組在出院前對患者增加自我評估，查找自身的問題，并與醫(yī)護(hù)人員共同尋找相關(guān)的對策，令患者參與到全程康復(fù)過程中，可以幫助其樹立康復(fù)的信心，更有利于加快術(shù)后康復(fù)。本研究顯示ERAS 組患者的自我能力、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感和健康知識水平的得分均高于對照組，與陳亞林、張基梅等的研究結(jié)果一致[7，8]。

ERAS 應(yīng)用于胃腸外科、骨科、泌尿外科、肝膽外科等手術(shù)多見，而在OSAHS 患者行H-UPPP 圍術(shù)期護(hù)理中報道較少。我們在此項研究中發(fā)現(xiàn)ERAS 理念在OSAHS 行H-UPPP 患者圍術(shù)期護(hù)理實施中仍存在一定的缺陷。ERAS 需要團(tuán)隊合作，但有關(guān)科室對OSAHS 患者行H-UPPP 圍術(shù)期管理缺乏充分的?？普J(rèn)識，多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢沒有得到充分發(fā)揮，具體措施有待進(jìn)一步完善。OSAHS 患者行H-UPPP 術(shù)后，患者的耐受性、依從性對術(shù)后康復(fù)有直接影響，而ERAS 實施效果的關(guān)鍵影響因素之一就是患者的高依從性，所以本研究中將依從性差的患者予以排除。整個圍手術(shù)期術(shù)中，護(hù)士的?？菩桃?、及時、專業(yè)。ERAS 理念已逐漸成為外科發(fā)展趨勢，我們的最終目標(biāo)是通過不斷的實踐、循證和持續(xù)改進(jìn)，逐步完善ERAS 理念，形成具體的處理流程，指導(dǎo)圍手術(shù)期管理，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[9]。

綜上所述，在OSAHS 行H-UPPP 患者圍術(shù)期護(hù)理過程中應(yīng)用OSAHS 理念，可以減少術(shù)后并發(fā)癥可能性、增高患者滿意度并且提高患者的自我管理能力水平，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。