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    鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞補(bǔ)充鼻內(nèi)鏡下鼻腔止血在老年鼻出血中的應(yīng)用

    2020-12-10 15:40:58唐廣雷吳靜劉業(yè)海
    關(guān)鍵詞:鼻道鼻出血電凝

    唐廣雷 吳靜 劉業(yè)海

    鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科最常見(jiàn)的急診之一,秋冬季節(jié)高發(fā),尤其以老年患者多見(jiàn),老年患者年齡大,常合并其他疾病,如高血壓、心臟疾患等,總體耐受情況明顯低于年輕患者,故如何準(zhǔn)確有效的處理老年患者鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師的必備技術(shù)之一,同時(shí)如何最大限度減少患者痛苦,又使接診醫(yī)師操作簡(jiǎn)單,應(yīng)該是最佳處理方案。我科本治療組自2015 年以來(lái)開(kāi)始采用鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)和/或鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞的方法處理老年鼻出血患者,效果良好,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

    資料與方法

    1 臨床資料

    回顧性分析2016 年1 月~2017 年12 月之間收治的老年鼻出血患者資料,年齡在60~91 歲之間,其中男性65 例,女性47 例,合并高血壓68 例,合并冠心病10 例,合并糖尿病4 例,既往有腦血管意外8 例,排除鼻咽癌放療者,入院時(shí)生命體征平穩(wěn)110 例,休克體征2 例,經(jīng)現(xiàn)病史、既往史及患者接診時(shí)體檢初步判斷先行鼻內(nèi)鏡檢查54 例,其中47例發(fā)現(xiàn)明確出血或高度懷疑出血點(diǎn)予以電凝止血,65 例未電凝者均予以鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞,經(jīng)接診時(shí)判斷無(wú)法耐受鼻內(nèi)鏡檢查或鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)無(wú)法耐受者直接予以鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞共58例,所有患者操作過(guò)程中及后續(xù)治療過(guò)程中均未出現(xiàn)心腦血管意外等并發(fā)癥,電凝止血者2 例術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)再次出血止血,0 例術(shù)后24~48 小時(shí)出現(xiàn)出血,其中1 例予以鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞。所有鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞患者均填塞72 小時(shí),填塞72 小時(shí)內(nèi)均未再次出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

    2 鼻內(nèi)鏡檢查方法及重點(diǎn)

    鼻內(nèi)鏡檢查者,先囑患者盡量擤出或吐出鼻腔及鼻咽部血凝塊,然后予以1%麻黃素地卡因棉片收縮及表面麻醉鼻腔、嗅裂、中鼻道、下鼻道,若正在出血者,吸引器配合內(nèi)鏡使用,內(nèi)鏡直接至后鼻孔處,先尋找血流從哪個(gè)方向而來(lái),一般判斷方向有:嗅裂、中鼻道、下鼻道、鼻中隔、鼻底,判斷來(lái)源方向后,追尋具體來(lái)源,直至找到出血點(diǎn),予以電凝止血。

    3 鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞方法

    總體來(lái)說(shuō)鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞是將鼻腔內(nèi)的鼻道內(nèi)填塞物,不同于以往的疊瓦式鼻腔填塞。具體方法如下(見(jiàn)圖1):①取進(jìn)口膨脹海綿4~5 根;②第一根膨脹海綿自總鼻道塞至后鼻孔,然后將此根膨脹海綿翻轉(zhuǎn)填塞至嗅裂;③第二根膨脹海綿至后鼻孔然后反轉(zhuǎn)填塞于中鼻道;④第三根膨脹海綿填于下鼻道;⑤第四或五根膨脹海綿填于總鼻道(視鼻腔大小填塞一根或兩根)。至此,鼻腔內(nèi)各鼻道均有填塞物填塞,而鼻腔黏膜幾乎無(wú)損傷。

    4 術(shù)后處理

    單純內(nèi)鏡下電凝止血者術(shù)后予以留院觀察72小時(shí),同時(shí)根據(jù)患者一般情況給予對(duì)癥支持處理。

    鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞患者術(shù)后予以留院觀察直至填塞物抽出后觀察72 小時(shí)無(wú)出血后再出院,填塞物填塞過(guò)程中,予以抗感染支持對(duì)癥處理。

    結(jié)果

    共112 例患者采用上述方法進(jìn)行處理,其中采用鼻內(nèi)鏡檢查者54 例,47 例發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)及高度疑似出血點(diǎn),均予以電凝止血。7 例未見(jiàn)明顯出血點(diǎn),予以鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞。未行內(nèi)鏡檢查,直接行鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞者58 例。鼻內(nèi)鏡下電凝止血者有2例再次出現(xiàn)出血,均在第一次檢查后24 小時(shí)之內(nèi),再次予以鼻內(nèi)鏡檢查,1 例發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)予以電凝止血,1 例未查見(jiàn)出血點(diǎn),予以鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞。所有鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞者填塞物未取出過(guò)程中均未再出現(xiàn)鼻出血。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。

    討論

    鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)的急診,尤其以老年患者居多,如何妥善的處理鼻出血是每個(gè)耳鼻咽喉頭頸外科急診醫(yī)師的必備技能,但是我們不能僅限如能處理鼻出血,如何最好的處理才是我們追求的目標(biāo)。一般認(rèn)為鼻出血的處理最佳方案是鼻內(nèi)鏡下電凝止血,2015 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)鼻科學(xué)專(zhuān)家制定了鼻出血診斷及治療指南(草案)[1],指南建議對(duì)于鼻出血患者首先應(yīng)進(jìn)行全身狀態(tài)的評(píng)估,若允許則行鼻內(nèi)鏡檢查,鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)者予以電凝止血,出血點(diǎn)不明確者建議鼻腔填塞。老年患者全身情況不佳的比率高于中青年人,故此如何妥善的處理老年鼻出血患者也是急診中的挑戰(zhàn)之一。內(nèi)鏡下電凝止血仍然是首選,但并非所有老年患者都能適應(yīng)和耐受鼻內(nèi)鏡檢查,且并非每個(gè)患者均能順利找到出血點(diǎn)。此時(shí)就需要一個(gè)備用處理方案來(lái)處理,鼻腔填塞是此時(shí)最常用的方法也是指南首先推薦的方法。本組共54 例行鼻內(nèi)鏡檢查,47 例發(fā)現(xiàn)明確或高度疑似出血點(diǎn),均予以電凝止血,但仍有7例未見(jiàn)明顯出血點(diǎn),58 例無(wú)法耐受鼻內(nèi)鏡檢查,因此需行鼻腔填塞處理。既往的鼻腔填塞采取疊瓦式方法[2],將鼻腔作為一個(gè)理想狀態(tài)的四壁為平面型結(jié)構(gòu)來(lái)處理,而沒(méi)有考慮到實(shí)際的鼻腔外側(cè)壁有中鼻甲、下鼻甲、中鼻道、下鼻道結(jié)構(gòu),因此傳統(tǒng)填塞往往填塞過(guò)程中黏膜損傷大,患者痛苦,同時(shí)我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn),鼻出血常見(jiàn)位置多位于下鼻道穹窿部后部、中鼻道中后部、嗅裂等,這也與文獻(xiàn)和指南相符合[1,3,4],因此既往疊瓦法填塞常常不能直接壓迫到這些易出血部位,經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)師容易出現(xiàn)填塞不徹底,導(dǎo)致前鼻孔填塞無(wú)法止血,而需要使用前后鼻孔填塞的方法來(lái)進(jìn)行填塞止血,此時(shí)患者的痛苦進(jìn)一步增大,鼻腔內(nèi)損傷更大,研究表明后鼻孔填塞容易導(dǎo)致鼻中隔穿孔、低氧高碳酸血癥、中耳炎、窒息死亡等并發(fā)癥,老年患者鼻腔黏膜薄,更易出血鼻中隔穿孔,同時(shí)很多老年人合并肺部基礎(chǔ)疾病,低氧高碳酸血癥發(fā)生率更高,甚至死亡[5-7]。本組病例我們采用的鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞方法,從本文方法的介紹中可以發(fā)現(xiàn):鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞方法是以將鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)考慮其中,采取以填塞鼻道為主,填塞過(guò)程中考慮到鼻腔的立體結(jié)構(gòu),不使用暴力填塞,鼻腔黏膜損傷少,患者痛苦小,鼻腔填塞后內(nèi)壓力不高,患者填塞物在位過(guò)程中痛苦感小,對(duì)于常見(jiàn)出血部位直接有壓迫作用,因此效果可靠,無(wú)需聯(lián)合后鼻孔填塞,且操作簡(jiǎn)單易學(xué),易于掌握。

    本組66 例行結(jié)構(gòu)性鼻腔填塞患者,填塞物未取出過(guò)程中無(wú)1 例出現(xiàn)再次鼻出血,效果可靠,鼻腔填塞物抽出后檢查鼻腔,鼻腔黏膜均無(wú)嚴(yán)重副損傷。

    綜上所述,鼻內(nèi)鏡檢查電凝術(shù)是鼻出血較佳處理方式,但是并非所有患者均適合鼻內(nèi)鏡下電凝術(shù),甚至有部分患者無(wú)法找到明確出血點(diǎn),對(duì)于此類(lèi)患者鼻腔填塞可起到補(bǔ)充處理作用,但傳統(tǒng)鼻腔填塞患者痛苦、對(duì)鼻腔黏膜損傷大,鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞以鼻腔的鼻甲、鼻道等結(jié)構(gòu)為理論基礎(chǔ),填塞方式合理、對(duì)鼻腔黏膜損傷小,患者痛苦減少,同時(shí)操作簡(jiǎn)單,有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

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