2011年—2018年某院全自動片劑擺藥機(jī)發(fā)生錯(cuò)包的原因分析

崔滿倉，劉 弘，何卡樂

目前，傳統(tǒng)手工擺藥模式的弊端已日益凸顯，手工擺藥不僅效率低、污染重，而且出錯(cuò)率較高［1］。為了能夠更好地保障患者的用藥安全和建設(shè)新時(shí)代的自動化藥房，筆者所在醫(yī)院于2010年7月引進(jìn)由日本湯山公司生產(chǎn)的YS-TR-400FDSⅡ型多功能全自動片劑擺藥機(jī)來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手工擺藥，經(jīng)過半年多的運(yùn)營使用，逐漸步入正軌?，F(xiàn)對該院2011年—2018年使用全自動片劑擺藥機(jī)期間發(fā)生錯(cuò)包的情況進(jìn)行回顧分析，以期能進(jìn)一步提高擺藥機(jī)包藥的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

筆者所在醫(yī)院是綜合性的三級甲等醫(yī)院，實(shí)際展開床位1300張，中心藥房負(fù)責(zé)為22個(gè)病區(qū)進(jìn)行口服藥品的單劑量擺藥 （由于兒童用藥的特殊性、使用劑量的不確定性，并未將兒科納入使用病區(qū)）；將2011年—2018年間擺藥機(jī)所出現(xiàn)的錯(cuò)包原因，按照人員、機(jī)器、信息三個(gè)方面進(jìn)行匯總。

2 結(jié)果

2.1 包錯(cuò)率計(jì)數(shù)與分析經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2011年—2018年筆者所在醫(yī)院共包藥5 761 776包，分布于神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腫瘤血液科、腎內(nèi)科等22個(gè)科室與病區(qū)，其中內(nèi)科包藥數(shù)占比較高。2013年由于該院進(jìn)行等級評審，嚴(yán)格限制病床數(shù)量，之后6年包藥總數(shù)有所下降。從表1可以看出，2011年—2018年共發(fā)生錯(cuò)包9199包，占總包藥數(shù)的0.160%，比文獻(xiàn)中［2］報(bào)道的0.283%略低，且錯(cuò)包發(fā)生率呈逐年下降趨勢；發(fā)生錯(cuò)包較多的科室也主要集中在內(nèi)科，這與內(nèi)科對擺藥機(jī)的應(yīng)用較多有關(guān)，因?yàn)閮?nèi)科患者具有基礎(chǔ)疾病較多、聯(lián)合用藥多、用藥較為復(fù)雜等特點(diǎn)。

2.2 錯(cuò)包原因統(tǒng)計(jì)與分析將7年間每次發(fā)生錯(cuò)包的原因歸納后分為人員差錯(cuò)、機(jī)器差錯(cuò)、信息差錯(cuò)三種，人為差錯(cuò)包括藥師差錯(cuò)和醫(yī)師差錯(cuò)，如表2。藥師差錯(cuò)主要是責(zé)任藥師將外置DTA中藥品加錯(cuò)、沒有及時(shí)更換藥盒中的干燥劑導(dǎo)致藥品吸潮變質(zhì)，醫(yī)師差錯(cuò)則主要表現(xiàn)在醫(yī)囑信息的下達(dá)錯(cuò)誤，機(jī)器差錯(cuò)主要表現(xiàn)在藥盒藥片卡殼、串包和卡包，而信息差錯(cuò)主要是指HIS醫(yī)囑系統(tǒng)數(shù)據(jù)與擺藥機(jī)網(wǎng)關(guān)程序連接失敗，導(dǎo)致部分醫(yī)囑數(shù)據(jù)丟失。

2.3 差錯(cuò)次數(shù)及錯(cuò)包數(shù)統(tǒng)計(jì)從表3可以看出，隨著擺藥機(jī)使用時(shí)間的延長，人員差錯(cuò)和信息差錯(cuò)的發(fā)生率逐年下降，而機(jī)器差錯(cuò)的發(fā)生率則有所上升，這可能是因?yàn)殡S著擺藥機(jī)使用年限的延長，各類零部件發(fā)生故障概率增大有關(guān)。盡管每年總的差錯(cuò)數(shù)在減少，人員差錯(cuò)和信息差錯(cuò)也明顯下降，而錯(cuò)包數(shù)卻下降不明顯，由此可見，由機(jī)器差錯(cuò)所發(fā)生的錯(cuò)包是主要原因。例如：發(fā)生一次傳送帶故障，就可發(fā)生錯(cuò)包40多包；發(fā)生一次包藥紙與加熱滾筒粘合錯(cuò)誤，發(fā)生錯(cuò)包數(shù)少則10包，多可達(dá)30多包。據(jù)統(tǒng)計(jì)（表4），擺藥機(jī)平均每發(fā)生一次差錯(cuò)，將會造成5.08包的錯(cuò)包，所以盡可能減少差錯(cuò)的次數(shù)，對于提高擺藥機(jī)擺藥的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。

表1 2011年—2018年某院擺藥包錯(cuò)率計(jì)數(shù)表

表2 2011年—2018年某院擺藥發(fā)生錯(cuò)包的原因統(tǒng)計(jì)表

表3 2011年—2018年某院差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)

表4 2011年—2018年某院錯(cuò)包及差錯(cuò)次數(shù)統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1 人為差錯(cuò)人為差錯(cuò)分為藥師、醫(yī)師兩方面，其中藥師作為第一責(zé)任人，必須經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)、考核合格后才能上崗。由于擺藥機(jī)所使用的藥品均為拆零藥品，大多數(shù)是沒有明顯標(biāo)記的裸片或裸膠囊，外擺DTA藥品也多為1/3、1/2、2/3片等，一旦加錯(cuò)，將難以識別；如果責(zé)任藥師專業(yè)知識不扎實(shí)、責(zé)任意識淡薄，就很有可能發(fā)生差錯(cuò)，尤其是在經(jīng)過長時(shí)間單調(diào)工作的疲勞狀態(tài)下，責(zé)任藥師的注意力下降，將更容易導(dǎo)致漏擺、多擺、錯(cuò)擺外置DTA藥品［3］；此外，如果責(zé)任藥師業(yè)務(wù)不熟練，不按操作流程，不正確更換色帶、包藥紙，就會導(dǎo)致藥包字跡打印不清、包藥紙粘合加熱滾筒、傳送帶嚴(yán)重卡包等，而這些問題在日常工作中均有發(fā)生。

醫(yī)師差錯(cuò)主要指錄入醫(yī)囑錯(cuò)誤。例如下達(dá)單次劑量過小或單次劑量過大的醫(yī)囑、出院帶藥的整盒醫(yī)囑、服用數(shù)量較多的膠囊醫(yī)囑、單次用藥數(shù)量較多的醫(yī)囑、口服針劑的醫(yī)囑等，而這些醫(yī)囑均能傳送至擺藥系統(tǒng)，導(dǎo)致擺藥機(jī)無法讀取指令或執(zhí)行錯(cuò)誤指令，出現(xiàn)卡包、漏包等，因此責(zé)任藥師事前醫(yī)囑審核、住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)和定期反饋尤為重要。

3.2 機(jī)器差錯(cuò)從表3可以看出，歷年來機(jī)器差錯(cuò)均為發(fā)生差錯(cuò)的主要方面，尤其是隨著擺藥機(jī)使用時(shí)間的延長，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，因此擺藥機(jī)的日常養(yǎng)護(hù)、各種零部件的更換，應(yīng)是重點(diǎn)關(guān)注的部分。

由于一個(gè)廠家工程師往往負(fù)責(zé)多家醫(yī)院，如果不及時(shí)維護(hù)，就會導(dǎo)致擺藥機(jī)發(fā)生多種故障。如未能清掃擺藥機(jī)中央轉(zhuǎn)軸、藥盒底座、加熱滾筒、落藥區(qū)間等，藥包中可能會有粉塵，甚至出現(xiàn)異物。有研究表明［4］，擺藥機(jī)的智能藥盒及內(nèi)部接觸藥品的軌道應(yīng)至少每15天用75%的乙醇清潔1次，干燥劑30天更換一次，否則藥品質(zhì)量及擺藥機(jī)性能將會受到一定程度的影響。

3.3 信息差錯(cuò)信息差錯(cuò)多因打開擺藥程序時(shí)，接收網(wǎng)管信息的子程序未能成功啟動，當(dāng)擺藥信息傳達(dá)時(shí)，擺藥程序不能及時(shí)接收配藥指令而發(fā)生擺藥錯(cuò)誤，甚至不擺藥；LAN網(wǎng)線斷開，多因LAN網(wǎng)線松動；或由于電路板偶發(fā)性故障導(dǎo)致傳送指令錯(cuò)誤。因此在日常工作中，需要擺藥前，責(zé)任藥師應(yīng)仔細(xì)檢查擺藥機(jī)所配套的軟、硬件設(shè)施，確保無誤后，方能開始擺藥。

3.4 體會2011年—2018年，筆者所在研究團(tuán)隊(duì)對實(shí)際擺藥過程中出現(xiàn)的問題深入剖析，不斷總結(jié)反饋，總體藥包包錯(cuò)率逐年下降，發(fā)生各類差錯(cuò)的次數(shù)也逐年減少，現(xiàn)將該院的經(jīng)驗(yàn)體會總結(jié)如下，以供參考。（1）制度落實(shí)。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量控制，優(yōu)化住院藥房口服擺藥流程。制訂《擺藥機(jī)責(zé)任崗位管理制度》，及時(shí)修訂《醫(yī)院醫(yī)囑管理制度》和《醫(yī)院擺藥查對制度》，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任藥師、責(zé)任護(hù)士的擺藥崗位職責(zé)，加大崗前培訓(xùn)及定期培訓(xùn)力度。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院藥品說明書管理規(guī)定》，正確下達(dá)用藥醫(yī)囑，嚴(yán)禁超劑量、超數(shù)量用藥，并將出院帶藥、貴重藥品、不拆零藥品、易碎藥品、易變質(zhì)藥品等設(shè)為不擺藥，由護(hù)士領(lǐng)取的處方藥隨針劑一起擺藥；藥包必須由藥師與護(hù)士共同核對完之后，才能發(fā)給患者。（2）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護(hù)理部、信息科、臨床科室、采購部門等多部門的交流。在采購部門招標(biāo)時(shí)，避免頻繁更換廠家、更換藥品劑型、采購形狀不規(guī)則口服制劑、采購小包裝藥品等，以免造成藥盒的閑置，使得外擺DTA藥品增多，影響擺藥速度，發(fā)生出錯(cuò)率。與臨床科室、護(hù)理部溝通，特殊類型藥品如較重的藥品、形狀不規(guī)則藥品、軟膠囊、易變質(zhì)藥品、滴丸劑、儲存條件特殊（需冷藏）的藥品不參與擺藥機(jī)擺藥，如維生素AD膠丸、碳酸鈣D3片、替米沙坦片、維生素C片；小兒科由于用藥劑量特殊性，也不應(yīng)參與擺藥機(jī)擺藥；特殊管理及保存的藥品，如嗎啡緩釋片、阿普唑侖片需嚴(yán)格執(zhí)行“五?！惫芾恚粩[藥［5］，冷藏藥品如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊設(shè)為不擺藥；當(dāng)擺藥機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)積極主動聯(lián)系信息科。（3）做好擺藥機(jī)的日常維護(hù)。擺藥機(jī)是一臺精密的儀器，要求操作人有很高的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)知識，因此應(yīng)固定專人負(fù)責(zé)擺藥機(jī)的日常維護(hù)，要選對擺藥機(jī)工作原理和構(gòu)造非常熟悉的藥師來擔(dān)任［6］。智能藥盒的使用頻率越高，加藥數(shù)量越大，內(nèi)部越會有大量粉塵和附著物，應(yīng)要求廠家工程師著重對擺藥機(jī)的中央轉(zhuǎn)軸、DTA托盤底部、落藥通道、傳送帶、加熱滾筒等易發(fā)生故障的部位進(jìn)行檢查養(yǎng)護(hù)，責(zé)任藥師應(yīng)對智能藥盒進(jìn)行日常除塵、更換干燥劑、擦拭外表、檢查線路及啟動程序等，以確保擺藥機(jī)的正常工作狀態(tài)。（4）正確確立拆零藥品品種。目前，由于我國藥品生產(chǎn)企業(yè)尚無生產(chǎn)專門針對醫(yī)院擺藥機(jī)使用的罐裝或袋裝藥品，筆者所在醫(yī)院拆零藥品的拆包率最高時(shí)達(dá)51.18%，極大地增加了藥師的工作量［7］；在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，替米沙坦片（美卡素）拆零后，即便藥盒中有足夠的干燥劑，兩天后仍可發(fā)生潮解變質(zhì)，甚至發(fā)生融化，雙嘧達(dá)莫片外表為紅色的薄膜糖衣，放置藥盒中，3天后藥盒底部即可被染成紅色，部分雙嘧達(dá)莫片已經(jīng)裸露呈現(xiàn)黃色，在因此正確選擇拆零藥品品種是提高擺藥機(jī)包藥準(zhǔn)確率和運(yùn)行效率的前提。所以一旦出現(xiàn)包錯(cuò)情況，應(yīng)主動將藥包中的拆零藥品做報(bào)損處理，同時(shí)做好廢棄藥品的登統(tǒng)計(jì)表、擺藥機(jī)故障登統(tǒng)計(jì)表，以便于月底藥品的盤點(diǎn)與清算。

由于全自動片劑擺藥機(jī)的應(yīng)用，中心擺藥的傳統(tǒng)人工模式已發(fā)生了根本改變，不僅極大地提高了工作效率，優(yōu)化了藥品調(diào)劑流程，改善了藥品的衛(wèi)生狀況，而且將藥師、護(hù)士徹底地從繁瑣機(jī)械的工作中解放出來，能更好地致力于臨床工作中；雖然存在價(jià)格昂貴、運(yùn)營成本高、藥品管理難度加大等問題［8］，但不可否認(rèn)，全自動片劑擺藥機(jī)的應(yīng)用仍然有廣泛的前景。