復(fù)爾凱鼻胃管在創(chuàng)傷性顱腦損傷昏迷患者鼻飼中的應(yīng)用

劉艷 湯蘇紅

【摘要】? 目的：探討復(fù)爾凱鼻胃管對創(chuàng)傷性顱腦損傷昏迷患者鼻飼營養(yǎng)的影響。方法：2016年1月至2018年6月于我院收治的創(chuàng)傷性顱腦損傷昏迷需要鼻飼營養(yǎng)的患者98例，隨機分為干預(yù)組和對照組各49例。對照組采取普通硅膠管進行鼻飼營養(yǎng)，試驗組采取復(fù)爾凱鼻飼管進行鼻飼營養(yǎng)。比較插管過程中的不良反應(yīng)、插管后患者不適表現(xiàn)及食物返流效果及護患雙方的滿意度的差異。 結(jié)果：插管過程中干預(yù)組患者舒服度明顯改善，不良反應(yīng)也較少（P<0.05），插管后患者的不適反應(yīng)也較少，食物返流、呃逆及分泌物也較少（P<0.01）。醫(yī)護人員一次插管成功率及人均插管時間均得到明顯改善，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.01）。結(jié)論：復(fù)爾凱鼻胃管明顯改善了插管過程中的舒適感，插管后的不適表現(xiàn)也得到了明顯改善，醫(yī)患雙方的滿意度得到了明顯提高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 爾凱鼻胃管;昏迷;鼻飼營養(yǎng);創(chuàng)傷性腦損傷

神經(jīng)外科患者由于重型顱腦損傷及其他重型顱內(nèi)疾病等各種原因?qū)е乱庾R障礙昏迷時間較長，昏迷期間經(jīng)口飲食障礙，常需留置鼻飼管進行腸內(nèi)營養(yǎng)等支持治療[1]。但由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷，則會導(dǎo)致腸胃功能也受到影響，即主要表現(xiàn)為消化不良、胃腸道蠕動變慢以及應(yīng)激性潰瘍等表現(xiàn)。此外，也要防止食物反流，這會導(dǎo)致患者誤吸，從而引起吸入性肺炎，這會為治療、護理帶來新的問題，導(dǎo)致患者產(chǎn)生不滿情緒。而靜脈營養(yǎng)雖能在短時間內(nèi)保證患者的營養(yǎng)，但易導(dǎo)致導(dǎo)管感染等并發(fā)癥，且長時間靜脈營養(yǎng)可導(dǎo)致腸粘膜萎縮，引起腸源性感染等，因此，現(xiàn)在研究建議在發(fā)病24～72h內(nèi)早期進行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)[2]，但昏迷患者進行鼻飼插管有時十分棘手，為改善插管過程患者的舒適度及插管并發(fā)癥，本組資料對2016年1月至2018年6月于我院接受治療的昏迷且需要鼻飼營養(yǎng)患者98例資料進行研究，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2018年6月于我院神經(jīng)外科治療的顱腦損傷及嚴重顱內(nèi)疾病昏迷患者98例作為研究對象。其中男性55例，女性43例，年齡在24～75歲，平均46.2歲。病人在治療期間均有不同程度的昏迷，其中重型顱腦損傷42例，基底節(jié)區(qū)腦出血26例，小腦膠質(zhì)瘤5例，高血壓腦出血10例，其它部位腦出血15例。將所有患者按照隨機對照表隨機分配為對照組和干預(yù)組各49例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、原發(fā)疾病等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法??

操作前做好插管的相關(guān)宣教工作。所有患者均采用平臥或半臥位進行插管。對照組按常規(guī)鼻飼法準備物品，而干預(yù)組則需要準備PH值試紙，在操作方法上，則與普通鼻飼管置管具有相同操作，與此同時，干預(yù)組在測量置管長度時，其以耳垂至鼻尖、鼻尖至肋下緣水平線，長度通常為60～80 cm，具體操作過程如下：

1.2.1 復(fù)爾凱胃管前端15～20 cm用液體石蠟充分潤滑;因為鼻腔結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，要求插管速度不宜過快，在胃管的18 cm、28 cm、40～43 cm處約為食管三個生理狹窄處，此時要動作輕緩，切不可強行插管[3];當插至15 cm時為口咽位置，可順勢輕推患者頭部使下頜骨靠近胸骨柄以增大弧度使胃管更易插入。

1.2.2 采用“前額正中發(fā)際至臍”體表標志法[4]，復(fù)爾凱鼻飼管將置管長度由傳統(tǒng)的45～55cm延長至55～65 cm，此時胃管前端置于胃竇與胃體之間。因復(fù)爾凱胃管有標記刻度，更有利于判斷置入深度，并可及時調(diào)整插管速度，從而提高置管的成功率。護理人員可用中心吸引器抽吸到胃液以確定是否到達胃內(nèi)。置入預(yù)定長度時抽出復(fù)爾凱胃管內(nèi)的引導(dǎo)絲，然后用鼻貼妥善固定鼻飼管于鼻翼兩側(cè)并連接鼻飼袋。

1.2.3 檢查方法? 干預(yù)組在檢查時，其首要的步驟則是將胃液滴在PH值試紙上，我們以PH值應(yīng)<7為正常，如果PH>7時，我們可以使用X線進行具體的查驗，去正式。當鼻腸管在胃腸道內(nèi)的時候，可以使用無菌生理鹽水，或者注入30-50ml的溫開水，其目的在于減少阻塞的管道。

兩組置管后患者的管道及口鼻腔的護理也是相同的，我們重點在于防止體位性返流，在進行鼻飼后的半小時，我們可以協(xié)助患者進行拍背、翻身，吸痰，并能夠?qū)⒋差^抬高30°左右，在病情允許的情況下，可以采用半坐或端坐位，在進食30～60 min后，我們也要幫助患者做好腸胃功能的調(diào)整，如給予胃腸部輕度按摩，促進胃腸蠕動和排空，這將有助于食物的消化吸收。

? ?1.3 統(tǒng)計學(xué)處理??

所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（x±s）表示，應(yīng)用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用X2檢驗，隊列資料采用Z檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 插管后不適表現(xiàn)及食物返流療效比較? 兩組置管患者的鼻飼頻率則為每天4～6次，使用輸液器進行輸注。通過鼻飼后2h回抽，我們可以觀察到有無食物滯留;在24 h后，患者是否有其他不良反應(yīng)，如腹脹、躁動等反應(yīng)，與此同時，可通過插管鼻飼后有無可逆;口腔痰液、分泌物有無增加等來進行具體的評估，具體情況見表1。

表1 患者不適及食物返流療效對比

2.2 插管過程中患者不良反應(yīng)的比較? 插管過程中患者流淚、嗆咳、惡心、嘔吐等不適癥狀明顯減少，與對照組相比，其差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。具體情況如表2所示。

表 2 插管過程中的不良反應(yīng)

2.3 插管一次成功率及人均插管時間? 干預(yù)組插管的一次成功率明顯高于對照組（P<0.01），并且人均插管時間明顯短于對照組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組有8例因惡心、嘔吐嚴重，胃管3次從口中嘔吐出，予以留置復(fù)爾凱鼻胃管后一次成功。具體情況如表3所示。

表 3 插管一次成功率及人均插管時間

顱腦損傷及嚴重顱內(nèi)疾病后常常發(fā)生胃腸道

應(yīng)激狀態(tài)，引起胃粘膜屏障功能受損，胃酸分泌過多，胃粘膜內(nèi)源性前列腺素合成減少，從而誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍或消化道出血。臨床上常用抗酸劑、H2受體阻滯劑進行預(yù)防治療，可降低嚴重的應(yīng)激性潰瘍50%。因此，顱內(nèi)損傷后早期進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，同時，促進了胃腸內(nèi)各種分泌物的分泌，可以有效地防止胃腸粘膜萎縮及細菌移位，而且直接中和胃酸，因此，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是預(yù)防及改善應(yīng)激性潰瘍的重要措施之一。普通鼻飼管雖然為昏迷患者提供營養(yǎng)需求，但應(yīng)用普通鼻胃管仍有82.5%患者出現(xiàn)消化道癥狀[5]，并未達到預(yù)期效果，其原因為常規(guī)的硅膠胃管質(zhì)硬，頭端膨大，在置管前后易引起消化道抵抗反射，尤其是意識障礙改善后，當從鼻部經(jīng)咽部及食管進入胃內(nèi)，極易引起惡心、嘔吐、嗆咳、流淚等不適表現(xiàn)，使胃管難以順利通過咽喉部，可能造成胃管彎曲在口腔或咽喉部或?qū)⑽腹車I出甚至誤入氣管。同時，硅膠胃管內(nèi)徑>8mm，插管后對食管及賁門起到支撐作用，從而破壞了非進食時食管的閉合狀態(tài)，易致食物返流而發(fā)生食管炎、食管潰瘍，甚至吸入性肺炎的可能[6]。

復(fù)爾凱胃管是一種進口的新型的聚氨酯高分子材料制作的螺旋型鼻腸管，其生物相容性及彈性好，硬度適中，可以克服插管的各種阻力。且具有無味、無刺激、管壁質(zhì)地柔軟、細（內(nèi)徑2.4 mm，外徑3.3 mm）、耐腐、有引導(dǎo)絲及管口塞、置管期可達2～3個月等優(yōu)點[7]。較普通胃管對胃腸刺激小，有助于減輕置管前后的損傷。

而獨有的防護帽設(shè)計可以防止患者在咳嗽、吸痰、翻身、拍背等壓力刺激下致胃腸收縮引起的胃液返流;與此同時，我們知道復(fù)爾凱鼻胃管因置入長度長，在一定程度上則會增加食物吸收和消化面積，也就是說能減少由于消化不良引起的食物潴留，以及食物返流問題。此外，由于管腔較軟，其有一個明顯的優(yōu)勢在于置管后能與胃腸一同蠕動，有助于防止機械性損傷。而在新的實驗研究中，復(fù)爾凱鼻胃管可保留42天，普通胃管僅能保留7天，而這一結(jié)論首先可以減少由于反復(fù)插管導(dǎo)致患者的身體創(chuàng)傷，減少痛苦，另一方面也縮短了患者的重復(fù)性工作。

本實驗研究也表明，應(yīng)用復(fù)爾凱鼻胃管后，患者插管過程中的不良反應(yīng)及插管后的不適及食物返流療效較對照組明顯改善，其差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。護理人員在插管過程中也較輕松，其平均插管時間也明顯降低，與對照組相比，其差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。唯一的缺點是價格較高，但是，我們也發(fā)現(xiàn)減少肺部感染創(chuàng)傷的價值，其遠遠高于普通胃管的應(yīng)用，特別是對于但長期置管的患者，長久保留性所產(chǎn)生的價格與普通管頻繁更換所需要的總價格，其也相差無幾。

綜上所述，復(fù)爾凱鼻胃管具有無味、刺激輕、柔軟、耐腐蝕等特點，大大減少了重復(fù)插管給患者帶來的痛苦和損傷，達到了減少吸入性肺炎、防止食物返流的目的，與此同時，有利于減少護理人員的工作量，更好地優(yōu)化護理人員行為，有助于提高患者置管后的舒適度。盡管其價格稍貴，但較其優(yōu)點，多數(shù)患者家屬表示接受，值得推廣和應(yīng)用。

【參考文獻】

[1]明火， 張正洪. 經(jīng)鼻胃管早期規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)對顱腦損傷患者的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2016， 37（6）：888-891.

[2] 靳鳳香. 神經(jīng)內(nèi)科患者胃管鼻飼的護理[J]. 醫(yī)學(xué)信息（上旬刊）， 2011， 24（6）：3479-3480.

[3]耿亞萍， 時雙蘭. 循證護理在留置胃管中的應(yīng)用[J]. 護理實踐與研究， 2010， 7（5）：30～32.

[4]陳鴻梅， 鄧麗媛， 王艷紅等. 腦卒中患者胃管留置長度的循證護理實踐與效果評價[J]. 護士進修雜志， 2014， （23）：2132-2135.

[5]劉玉蘭， 王筱紅， 彭景麗等. “復(fù)爾凱”鼻胃管在管飼中減少消化道出血效果觀察[J]. 當代護士（學(xué)術(shù)版）， 2007， （10）：84-85.

[6]王翠娥， 陳祥榮， 朱蓉蓉等. 鼻腸管與鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者預(yù)后和并發(fā)癥、炎癥反應(yīng)和腸黏膜屏障功能的影響[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 16（6）：599-603.

[7] 龔躍峰. 復(fù)爾凱鼻胃管在神經(jīng)外科的應(yīng)用價值[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2012， 21（2）：219-219.