重度前列腺增生經(jīng)尿道等離子剜除后腺體取出的3 種方法比較

熊 杰，鐘一鳴，李 健，李 琿，張鶴云，楊 洋

（昆明市延安醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650051）

前列腺增生癥（benigh prostate hyperplasia BPH）是老年男性的常見病，隨著全球人口平均壽命的不斷增加以及人口老齡化程度的日益加重，前列腺增生病例在泌尿外科的日常診療和手術(shù)中所占比例越來越高，已成為除泌尿系結(jié)石之外最常見的病種。經(jīng)過30 多年的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺電切（transurethral resction of prostate，TURP）逐漸成熟，最終取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，被歐美國家正式認定為前列腺增生癥外科治療的金標準并一直持續(xù)至今。但對于重度前列腺增生的病例，TURP 手術(shù)往往面臨手術(shù)時間過長，出血量大，手術(shù)不徹底等局限。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（transurethral enucleation resction of prostate，TUREP）是經(jīng)尿道采用內(nèi)窺鏡的鏡鞘鏡身或者特定能量解剖性剝離前列腺增生腺體與包膜的天然間隙，進而完整切除增生腺體，同時保留外科包膜的一種手術(shù)方式，可以配合單極，雙極，各種激光光纖進行手術(shù)操作，是對傳統(tǒng)TURP 的顛覆性突破，最大的優(yōu)勢在于腺體去除的完整性及術(shù)中出血量的減少[1]。有觀點認為隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和普及，相關(guān)手術(shù)器械和能量平臺的不斷改良，TUREP 已經(jīng)在中度到重度前列腺增生手術(shù)中體現(xiàn)出更加明顯的優(yōu)越性，傳統(tǒng)TURP 不應(yīng)再是前列腺增生腔內(nèi)治療的唯一金標準[2]。本研究中筆者通過比較重度前列腺增生TUREP 后不同的腺體取出方式，探討重度前列腺增生手術(shù)過程的優(yōu)化和選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對于前列腺腺體大小的界定，歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）和美國泌尿外科協(xié)會的指南把80 g以上的前列腺增生定位重度前列腺增生[3-4]，2016年最新版《Campbell-Walsh Urology》則是將100 g作為界定點[5]。據(jù)此本研究選取自2014 年1 月至2017 年12 月，云南省昆明市延安醫(yī)院泌尿外科所做的46 例腺體重量超過100 g（術(shù)后去水稱量）的TUREP 手術(shù)作為研究對象，入選時已預先排除合并膀胱結(jié)石，膀胱憩室等可能延長手術(shù)時間，改變手術(shù)方式的病例。病例年齡58～88 歲，平均（72.8±7.1）歲，其中采用術(shù)式1 的病例16 例，術(shù)式2 和術(shù)式3 的各15 例，分別記錄3 種手術(shù)方式的手術(shù)時間，術(shù)中截石位的持續(xù)時間，術(shù)中膀胱沖洗的液體量及術(shù)中出血量等數(shù)據(jù)（表1）。3 組患者的前列腺腺體重量無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用OLYMPUS 等離子電切鏡，電切功率170 w，電凝功率80 w。患者腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，取截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡，以生理鹽水做沖洗液。常規(guī)先觀察確定精阜、尿道外括約肌、膀胱頸部、輸尿管口等重要解剖標志，了解前列腺大小及形狀，膀胱內(nèi)情況。在精阜兩側(cè)5 點及7點位置，用鏡身稍用力小幅橫掃即可獲得前列腺腺體及外科包膜之間的天然間隙，沿間隙鈍性擴大間隙，注意環(huán)狀擴大一圈后再深入，切忌間隙未敞開就急于深入，形成“鉆洞”狀態(tài)，外科包膜面出血及時電凝止血，保持視野清晰。左葉和右葉腺體分別用上述方法從5 點和7 點位置逆時針和順時針剝離至1 點和11 點位置，并推進至膀胱。局部粘連，間隙不清的腺體可根據(jù)周圍界面仔細判斷后利用電切操作分離粘連區(qū)域。完成上述步驟后退鏡至精阜處，電切切斷精阜近端六點粘膜，保留精阜及遠端的完整性，從5 點和7 點向中間匯合推進，將整個腺體剝離為以12 點為蒂部懸掛的狀態(tài)，仔細檢查整個包膜面，妥善電凝止血，達到半量沖水狀態(tài)下沖洗液完全清澈方可。此時即可分3 種方式繼續(xù)手術(shù)，也是本文主要討論對比的3 種方式：術(shù)式1：將剜除的腺體通過傳統(tǒng)等離子電切方法逐刀切除沖出（TUREP），12 點蒂部遠端靠近外括約肌處注意保留部分粘膜及腺體，這是術(shù)后尿控恢復的關(guān)鍵。術(shù)式2：退鏡至精阜處，判斷外括約肌位置，向膀胱方向入鏡2 cm左右，電切開12 點處粘膜，保留切開處遠端2 cm的粘膜及粘膜下薄層組織，保障術(shù)后尿控恢復。從1 點和11 點兩側(cè)已有平面，向12 點剝離匯合，逆行推進至膀胱，整個腺體即完整剜除，推入膀胱。更換HAWK 大白鯊組織粉碎器，經(jīng)尿道將組織粉碎吸出（本文簡稱TUREP+組織粉碎器）；術(shù)式3：按術(shù)式2 的方法將患者腺體完整推入膀胱后，改平臥位，于恥骨上縱行切開約5 cm 小口，切開膀胱取出完整腺體，逐層縫合手術(shù)切口，無需留置膀胱造瘺管（本文簡稱TUREP+開放手術(shù)）。3 種術(shù)式術(shù)后術(shù)后留置22F～24F 三腔導尿管，氣囊注水40～50 mL，持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 療效評價

統(tǒng)計3 種不同術(shù)式的手術(shù)時間，截石體位時間，術(shù)中估計出血量，術(shù)中膀胱沖洗液體量等主要指標并進行分析和比較。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

本研究分別統(tǒng)計腺體重量，手術(shù)時間，截石體位時間，術(shù)中估計出血量，術(shù)中膀胱沖洗液量等數(shù)據(jù)結(jié)果，對結(jié)果進行Tukey 多重比較檢驗（表1）。3 組間前列腺腺體重量差異無統(tǒng)計學意義，3種不同術(shù)式的手術(shù)時間（圖1）和截石體位持續(xù)時間（圖2）差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。開放手術(shù)取腺體的手術(shù)方式可明顯減少術(shù)中膀胱沖洗液體量（圖3）。TUREP+組織粉碎器的術(shù)式估計出血量相對于傳統(tǒng)TUREP 較多，有統(tǒng)計學差異（表1，P ＜0.05），TUREP+開放手術(shù)估計出血量介于傳統(tǒng)TUREP 和TUREP+組織粉碎器術(shù)式之間，差異無統(tǒng)計學差異（表1，P ＜0.05）。

表1 3 種不同術(shù)式手術(shù)組相關(guān)數(shù)據(jù)及統(tǒng)計（）Tab.1 Data and the statistical analysis of the surgical groups in three different ways（）

表1 3 種不同術(shù)式手術(shù)組相關(guān)數(shù)據(jù)及統(tǒng)計（）Tab.1 Data and the statistical analysis of the surgical groups in three different ways（）

與A 組比較，*P ＜0.05；與C 組比較，#P ＜0.05；與B 組比較，*P ＜0.05。

圖1 手術(shù)時間Fig.1 Time of operation

圖2 截石體位持續(xù)時間Fig.2 Duration of lithotomy position

圖3 術(shù)中膀胱沖洗液體量Fig.3 Fluid volumes of bladder irrigation during operation

圖4 術(shù)中出血量Fig.4 bleeding volumes during operation

3 討論

手術(shù)治療是目前前列腺增生外科治療的主要手段，因手術(shù)對象均為老年男性，在手術(shù)選擇和改進方面，應(yīng)綜合考慮手術(shù)療效及手術(shù)安全性，爭取做到良好的治療效果和盡可能安全的治療過程兩方面。在經(jīng)尿道的前列腺增生微創(chuàng)手術(shù)時代，前列腺增生手術(shù)大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血量，縮短了術(shù)后康復時間，而TUREP 術(shù)式的發(fā)明，為前列腺增生經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)帶來了革命性的改進，手術(shù)的徹底程度和出血量都明顯優(yōu)于普通TURP 術(shù)式。本研究統(tǒng)計下來，3 種不同方式的TUREP 術(shù)中的估計出血量分別為（78.3±33.4）mL、（105.9±27.6）mL、（89.0±21.5）mL，TUREP+組織粉碎器的術(shù)式在粉碎過程中無法同時等離子止血，出血量相對于傳統(tǒng)TUREP 較多，差異有統(tǒng)計學意義（表1，P ＜0.05），而TUREP+開放手術(shù)取出腺體雖然手術(shù)時間最短，但由于開放手術(shù)等因素，出血量介于傳統(tǒng)TUREP 和TUREP+組織粉碎器術(shù)式之間，但差異均無統(tǒng)計學意義（表1，P ＞0.05）?？傮w而言，即使面對超過100 g 的腺體，TUREP 手術(shù)的出血量，基本都可控制在100 mL 以內(nèi)，比較滿意。

但經(jīng)尿道的前列腺增生微創(chuàng)手術(shù)也帶來了新的問題：（1）貫穿手術(shù)過程的膀胱沖洗和液體吸收；（2）長時間的截石位；（3）對于大體積腺體的病例，手術(shù)時間線性延長明顯。對于腺體較小的患者（小于80 g），隨著手術(shù)技術(shù)的逐漸規(guī)范和優(yōu)化，熟練的手術(shù)醫(yī)師基本上可以將TUREP 手術(shù)控制在1 h以內(nèi)，手術(shù)流程安全性一般能得到保障。而對于超過100 g 的較大腺體手術(shù)，手術(shù)時間明顯延長，在TUREP 手術(shù)中，較長的手術(shù)時間，可能造成多種手術(shù)的安全隱患，增加手術(shù)風險，甚至引起嚴重的手術(shù)并發(fā)癥。

前列腺增生的發(fā)病部位和手術(shù)方式?jīng)Q定了經(jīng)尿道的微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)必然需采用截石位，相比普通平臥位或側(cè)臥位手術(shù)來說，截石位是一種可能給患者造成更多手術(shù)風險的體位。截石位時患者雙下肢處于彎曲及被壓迫狀態(tài)，深靜脈循環(huán)不暢，靜脈腔內(nèi)淤血易使深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）[6]。DVT 已經(jīng)成為現(xiàn)代手術(shù)特別是截石位手術(shù)中威脅患者生命安全并需要積極關(guān)注及處理的重要因素。研究證實，手術(shù)截石體位的持續(xù)時間與DVT 的形成密切相關(guān)，超過4 h 的截石體位狀態(tài)將大大增加DVT 出現(xiàn)的風險[7]。除了DVT，截石體位還可能導致更嚴重的手術(shù)并發(fā)癥：急性筋膜室綜合征Acute compartment syndrome（ACS）[8]，還甚至有報道在1 例90 min 的截石位外科手術(shù)后，并發(fā)了ACS，一度危及生命，經(jīng)骨科醫(yī)師再次進行減壓手術(shù)，才得以及時處理好這一手術(shù)并發(fā)癥[9]。此外，Ju Mizuno 等[10]進行了截石體位下局部皮膚壓瘡的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)截石體位下骶尾部骨性結(jié)構(gòu)會造成局部皮膚和皮下軟組織缺血，水腫，最終導致壞死和潰瘍的發(fā)生，這種壓瘡與患者的性別、身高、體重和體重指數(shù)并不相關(guān)，只是隨著截石位的持續(xù)時間延長而增加發(fā)生幾率，并且在65 歲以上老年患者中發(fā)生幾率更高。前列腺增生手術(shù)對象通常都是65 歲以上的老年男性，這一因素在TUREP 手術(shù)中更值得引起重視。經(jīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)比較，對于腺體超過100 g 的TUREP 手術(shù)而言，傳統(tǒng)等離子切碎沖出的方法明顯更加耗時，主要的耗時過程在于巨大腺體的分解和沖出體外的過程，而腺體剜除后通過粉碎器或者開放手術(shù)取出腺體，將大大縮短手術(shù)時間（圖1，P ＜0.05），同時也相應(yīng)的縮短了截石體位的持續(xù)時間（圖2，P ＜0.05）。開放手術(shù)取出腺體的術(shù)式由于手術(shù)后半程改為平臥位，截石體位的持續(xù)時間最短，基本相當于整個手術(shù)中剜除的耗時，一般不超過1 h（圖2）。結(jié)合上述截石體位的相關(guān)風險，縮短手術(shù)時間，特別是截石體位的持續(xù)時間，可以一定程度上減少TUREP 的手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性。

TUREP 手術(shù)過程基本處于勻速持續(xù)膀胱沖洗狀態(tài)，1 h 的手術(shù)時間大約會向膀胱灌入約15 L 生理鹽水，術(shù)中膀胱沖洗液以10～30 mL/min 的速度被吸收[11]。長時間的手術(shù)容易引起沖洗液吸收繼而引發(fā)手術(shù)并發(fā)癥，如低鈉血癥、肺水腫、嚴重出血和心律失常等[12]。Hyun-Jung Shin 等[13]研究報道TURP 術(shù)中前列腺組織重量與沖洗液吸收量呈正相關(guān)，并且通過轉(zhuǎn)動栓塞彈力測定（rotational thromboelastometry，ROTEM）提示沖洗液的吸收將影響凝血級聯(lián)系統(tǒng)導致血液低凝，引發(fā)出血。所以手術(shù)中的沖洗液體量的控制，對于手術(shù)安全性和減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥非常重要。TUREP 和TUREP+組織粉碎器的術(shù)式中患者整個手術(shù)過程均處于持續(xù)膀胱沖洗狀態(tài)，TUREP+粉碎器雖然手術(shù)時間更短，但粉碎器粉碎腺體過程中，膀胱沖洗速度會加快，所以統(tǒng)計下來兩種術(shù)式膀胱沖洗液體量分別為（34.6±6.1）L 和（34.8±5.5）L，差異無統(tǒng)計學意義（表1，P ＞0.05）。通過開放手術(shù)取出TUREP后的腺體，會大大縮短手術(shù)時間，而且手術(shù)后半程不用再沖洗膀胱，沖洗液體量明顯少于前兩種方式（圖3，P ＜0.05）。

對于中等或更小體積的前列腺微創(chuàng)手術(shù)，隨著技術(shù)的普及和加強，以及手術(shù)器械的不斷改良，已經(jīng)基本能在1 h 以內(nèi)完成手術(shù)，對患者手術(shù)安全的影響較小。但在重度前列腺增生的TUREP 術(shù)中，腺體剜除后的手術(shù)方式，將對手術(shù)時間，特別是截石體位的持續(xù)時間，以及膀胱沖洗液的吸收量有著明顯的影響。而長時間的手術(shù)，持續(xù)的截石體位和大量的沖洗液吸收，會增加很多手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。對于重度前列腺增生病例，應(yīng)結(jié)合患者身體條件，病情復雜程度等綜合考慮，選擇更為適合的手術(shù)方式。在重度前列腺增生的手術(shù)方式選擇中，完全性的開放手術(shù)一直仍是主要的選項之一[14]。如患者高齡，心肺功能較差，手術(shù)時間耐受能力有限，可選擇剜除腺體后開放手術(shù)取出腺體，特別是合并膀胱結(jié)石的病例，更為適用。通過組織粉碎器進行TUREP 后的腺體粉碎和沖出，將減少手術(shù)時間，同時保留微創(chuàng)的手術(shù)方式，但需注意考慮沖洗液吸收以及膀胱壓力增加等因素的耐受。膀胱在傳統(tǒng)組織粉碎器使用過程中需處于過度充盈狀態(tài)，以避免膀胱粘膜被吸入組織粉碎器，平均膀胱壓力明顯高于普通膀胱沖洗狀態(tài)[15]，對于合并膀胱憩室，慢性尿潴留所致的膀胱壁變薄等病情的病例，應(yīng)避免膀胱承受較大充盈壓力，謹慎使用組織粉碎器。壓瘡、深靜脈血栓形成等因素也是長時間截石體位可能造成的手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)結(jié)合患者病情綜合考慮。

隨著人群平均壽命的不斷延長，重度前列腺增生，特別是高齡重度前列腺增生的患者將越來越多，術(shù)前全面評估重度前列腺增生患者全身和局部條件，合理選擇適合的手術(shù)方式，可以提高手術(shù)安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。