成人脛骨近端骨纖維結構不良合并脛骨結節(jié)撕脫骨折6例

李 彬,陳華勇，邢文未，寶龍華，高 皓，朱 旭

脛骨結節(jié)撕脫骨折是一種嚴重的膝關節(jié)運動損傷，發(fā)病率較低，且多發(fā)于青少年，較少見于成年人，脛骨近端骨纖維結構不良合并脛骨結節(jié)撕脫骨折臨床更為少見。我院2007-03至2018-11共收治6例成年脛骨近端骨纖維結構不良合并脛骨結節(jié)撕脫骨折患者，均采用切開復位、病灶清除、錨釘、接骨板等內固定治療，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例中，男2例，女4例，年齡25～56歲，平均41.2歲。致傷原因：2例不慎滑倒，3例下樓梯時踏空扭傷，1例騎車時跌傷；其中OgdenⅡB型3例，Ⅲ A型1例，Ⅲ B型2例。X線片及CT檢查可見脛骨結節(jié)撕脫骨折，骨折塊向上移位或髕骨上移；病灶沿脛骨長軸累及前、后側皮質，呈偏心性、膨脹性生長；5 例病灶呈多房樣改變,病灶內見不規(guī)則骨嵴,1 例呈單房樣改變,病灶周圍見硬化帶，確診為脛骨近端骨纖維結構不良合并脛骨結節(jié)撕脫骨折。所有患者既往均無明確的脛骨結節(jié)骨軟骨炎病史。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用硬膜外或全身麻醉，根據(jù)手術切口附近皮膚情況，繞脛骨結節(jié)做前內或前外弧形切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜，顯露脛骨結節(jié)、髕韌帶及髕腱附著點。術中見脛骨結節(jié)撕脫骨折(其中4例為粉碎骨折)，向近端回縮移位；髕骨上移，髕腱均有不同程度的部分損傷，擴張部及骨膜撕裂。4例原脛骨結節(jié)所在位置形成大小不等骨質缺損區(qū)，其下即為脛骨占位病灶；2例暴露病灶及周圍正常骨組織后，按術前影像學檢查結果，以鉆頭在病變骨皮質周圍鉆孔、開骨窗，暴露病灶。刮匙徹底刮除病灶內容物及硬化骨、增生纖維組織并送病檢，術中見病變組織為實性，灰白、淺黃或微紅的纖維組織，切開有沙礫感。清除病灶至干凈后用無水乙醇燒灼，氟尿嘧啶針稀釋后浸泡病灶15 min，無菌生理鹽水沖洗，根據(jù)病灶大小植入自體髂骨或同種異體骨。脛骨外側放置鎖定鋼板做固定兼支撐。清理脛骨結節(jié)骨折斷端，切除較小的碎骨塊，伸膝位將骨折解剖復位，打入克氏針臨時固定或以7號絲線縫合牽引固定。采用錨釘固定脛骨結節(jié)遠端骨質，錨釘縫線通過骨折塊并收緊縫合髕韌帶下端，修補縫合撕裂的骨膜及髕韌帶。

1.2.2 術后處理 術后長腿石膏托固定患肢，采用屈膝10°～15°位。術后5～7 d，在患者能耐受的情況下開始行股四頭肌等功能鍛煉，術后3周內進行不負重功能鍛煉。術后4～6周復查X線片，待骨痂生長后拆除石膏，行部分負重并行主動和被動屈膝功能鍛煉，出院后每個月復查X線片1次，至骨折完全愈合。

1.3 療效評定 (1) X線片復查結果：骨折愈合情況、植骨存活情況，病灶有無復發(fā)；(2)通過隨訪的方式，采用膝關節(jié)功能按HSS評分系統(tǒng)，從疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6個方面，對患者術后3、9、18個月進行評定，總分100分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為一般，<60分為差。

1.5 結果 6例患者均獲得18個月隨訪，無1例復發(fā)，骨折均Ⅰ期愈合，愈合時間12～18周，平均15.5周；X線片未見移植骨吸收。HSS評分術后3個月為(62.3±10.3)分，術后9個月為(88.5±11.4)分，術后18個月為(89.1±11.2)分。術后9、18個月HSS評分明顯高于術后3個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但術后9個月與術后18個月比較，差異無統(tǒng)計學意義。術后18個月HSS評分均>89分，膝關節(jié)屈伸活動好，活動范圍平均可達120°，影像學資料見圖1。

圖1 脛骨近端膝關節(jié)撕脫骨折典型病例正位X線片

2 討 論

較典型的脛骨結節(jié)撕脫骨折多發(fā)生于骨骼未成熟的青少年，男性較多[1]，成人由于骨骺已閉合，骨折多因高能量損傷所致，發(fā)生脛骨結節(jié)撕脫骨折較為少見。本組6例均因骨纖維結構不良合并脛骨結節(jié)撕脫骨折，且成年女性骨強度相對低于男性，骨纖維結構不良更易發(fā)生骨折，故女性病例人數(shù)多于男性。

髕韌帶為股四頭肌主要附著處，周圍由支持帶纖維向脛骨髁部延伸加強，構成完整的伸膝裝置[2], 多數(shù)學者認為脛骨結節(jié)撕脫骨折是由于股四頭肌猛烈牽拉所致[3]。根據(jù)骨折的X線表現(xiàn)，有學者將脛骨結節(jié)撕脫骨折分為Ⅰ～Ⅲ型[4]，Ogden等[5]將脛骨結節(jié)撕脫骨折Ⅰ～Ⅲ型各分為a、b 兩個亞型，a 亞型無移位，b 亞型移位或粉碎，并提出2b和3b型者髕骨向近端回縮移位，同時髕韌帶擴張部等組織常合并廣泛的撕裂傷，其治療關鍵是重建伸膝裝置的完整性和恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性。骨纖維結構不良好發(fā)于脛骨，脛骨中上段前側皮質是常見發(fā)病部位，該病是由于纖維組織增生而取代正常骨髓和網(wǎng)狀骨，最終導致骨骼變性和力學、生物學性能下降，發(fā)展至后期常并發(fā)病理性骨折。病灶清除、植骨內固定是主要治療方法[6]，目的是清除病灶、增加強度、糾正生物力線。該病的手術治療中常需要骨移植，而在骨性愈合前，堅強可靠的內固定是預防移植區(qū)域再骨折及骨不連的重要手段。

本組6例患者術后18個月HSS評分均>89分，與術后3個月比較有統(tǒng)計學意義，可見術后患者膝關節(jié)功能恢復良好。筆者認為與以下幾點有關：(1)術中注意觀察髕韌帶擴張部的撕裂情況，并根據(jù)術中情況進行縫合修復；(2)使用錨釘使固定性可靠、抗牽拉強度得到提高。特別對較小碎骨塊或粉碎性骨折，通過收緊縫合于骨塊表面錨線，打結固定可起到張力帶作用，使骨折塊表面產(chǎn)生恒定壓力，從而維持骨折固定穩(wěn)定；同時對骨骺干擾小，對髕韌帶無切割，在拆除內固定后仍有固定作用，有利于患者膝關節(jié)功能恢復及進行早期功能鍛煉。(3)鎖定鋼板具有鎖定和固定雙重作用，鎖定螺釘具有角度穩(wěn)定性和內支架的結構, 其和鋼板的扣鎖形成一種框架結構,對植骨區(qū)域可以起到立體支撐的作用[7]，也對膝關節(jié)面進行了有效的支撐,從而提高了固定的穩(wěn)定性；同時鎖定鋼板可減輕對骨折區(qū)域血管的壓迫，改善了局部血供，有利于骨折愈合。

總之，我們運用手術切開復位、病灶清除、植骨、錨釘、鎖定鋼板等內固定治療6例脛骨近端骨纖維結構不良合并脛骨結節(jié)撕脫骨折患者，固定可靠，效果好，預后佳，是一種可行的治療方法。