基于功效系數(shù)法的醫(yī)院績效分配評價

徐 蕾，吳 騁

醫(yī)院內部績效考核與分配在醫(yī)院運行中具有綱舉目張的作用。在績效分配總量一定的基礎上，公平、公正、合理地開展醫(yī)療機構內部考核至關重要。各醫(yī)院績效分配方案的制定、實施或改革有歷史和現(xiàn)實原因，有政策和創(chuàng)新原因。近年來，很多三甲公立醫(yī)院探索進行了基于RBRVS和KPI、基于RBRVS和DRGS或基于“預算+工作量”模式的績效分配改革[1-3]，也有醫(yī)院用標準差方法對科室二次績效分配結果進行評價，對基于工作職責和個體績效結構演化的評價指標體系進行探索[4-5]，都取得了一定成效。無論績效分配方案如何調整改革，對其運行合理性和科學性進行評價并不斷完善必要而有意義。本研究采用了功效系數(shù)法對某部隊中心醫(yī)院成本核算為主導的主流分配模式進行評價，以發(fā)現(xiàn)目前績效分配方案中存在的缺陷力求解決完善。

1 資料與方法

1.1 資料 某部隊中心醫(yī)院2016-2018年度內科科室綜合績效評價結果。評價指標結合醫(yī)院實際從《軍隊醫(yī)院醫(yī)療崗位績效津貼分配指導意見》中選取，涵蓋5個方面共10項指標，分別是門(急)診接診量X1、住院收治量X2、平均住院日X3、疑難危重率X4、藥占比X5、感染發(fā)生率X6、護理檢查合格率X7、成本率X8、百元醫(yī)療收入耗材占比X9、患者滿意度X10。評價科室為10個內科科室，包括呼吸科、消化內科、心內科、腎內科、神經內科、腫瘤科、傳染科、肺科、肝病中心、康復科，用A～J 10個字母代替，字母順序與科室順序一一對應。評價數(shù)據(jù)來自于醫(yī)院信息系統(tǒng)和職能部門綜合評定，數(shù)據(jù)真實、準確。

1.2 方法

1.2.1 功效系數(shù)法[6-10]是根據(jù)多目標規(guī)劃原理，對每一項評價指標確定一個滿意值和不允許值，以滿意值為上限，以不允許值為下限。計算各指標實現(xiàn)滿意值的程度，并轉化為相應的功效系數(shù)值，再求出各指標的總功效系數(shù)值，按總功效系數(shù)值的大小對評價對象做出評估?？偣π禂?shù)越大，說明評價對象綜合狀況越好。其數(shù)學模型為:

式中di表示第i個指標的功效系數(shù)；D表示評價對象的綜合功效系數(shù)；Xi表示某指標的實際值；Xhi與Xsi分別表示某指標的滿意值和不允許值；Pi表示某指標的權重。

評價過程：(1)確定指標的滿意值和不允許值。2016-2018年各指標的滿意值、不允許值見表1。其中，門(急)診接診量X1、住院收治量X2、護理檢查合格率X7和患者滿意度X10取三年平均值，平均住院日X3和疑難危重率X4等其他6個指標取三年期實際計算值。其中，藥占比指標的不允許值根據(jù)管理標準規(guī)定給出，感染發(fā)生率的滿意值為0，患者滿意度的滿意值為100，其余指標的滿意值是最優(yōu)值、不允許值為最差值。(2)德爾菲專家咨詢法確定指標權重系數(shù)。遴選呼吸科等10位內科主任和3名職能科室主任，通過重復兩次對10項績效相關指標進行評價、賦值，直接確定權重系數(shù)，加權平均后的權重系數(shù)前后兩次變化很小，差別無統(tǒng)計學意義，取算術平均值作為指標的最終權重系數(shù)。

1.2.2 成本核算法 對科室進行全成本核算，按照收支結余提取績效工資基數(shù)，通過預算發(fā)放總額調節(jié)控制發(fā)放比例，在此基礎上乘以醫(yī)護質量、醫(yī)療效率、服務質量和患者滿意度等綜合績效考核得分率并加入關鍵指標考核獎勵或扣款。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用Microsoft Excel 2013對指標進行統(tǒng)計描述并進行相關數(shù)據(jù)的計算。

2 結 果

2.1 權重系數(shù) 10項評價指標權重系數(shù)見表1,其中X8(0.1308)最大、其次是X1、X2兩個指標(0.1211)。

表1 2016-2018年各評價指標的滿意值、

2.2 總功效系數(shù)值 根據(jù)前述公式計算10個內科科室評價指標的功效系數(shù)，并結合指標權重計算出總的功效系數(shù)D，根據(jù)D值進行排序。其中，E科室(神經內科)排名第一，表明其綜合績效最優(yōu)，F(xiàn)科室(腫瘤科)排名第十，表明其綜合績效最差，見表2。

表2 2016-2018年某院10個內科科室績效評價功效系數(shù)值

注：A-J分別代表呼吸科、消化內科、心內科、腎內科、神經內科、腫瘤科、傳染科、肺科、肝病中心、康復科

2.3 兩種不同方法的排序比較 功效系數(shù)法評價結果與成本核算法績效分配結果排序高度一致的科室共4個，是神經內科(1)、腎內科(2)、消化科(5)和腫瘤科(10)；評價結果與實際結果排序基本一致的科室4個，是心內科、呼吸科、傳染科和肺科；評價結果與實際結果排序差異最大的科室是肝中心，差別4個位次，其次是康復科，差別2個位次(表3)。

表3 2016-2018年內科片成本核算法和功效系數(shù)法績效

從兩種不同方法績效分配排序散點圖來看，除個別離散點以外，兩種方法趨勢基本一致，見圖1。

圖1 功效系數(shù)法評價10個科室成本核算法績效分配排序散點圖

3 討 論

目前該醫(yī)院績效發(fā)放采用的是部隊中心醫(yī)院的主流分配模式，即預算總量控制下的全成本核算法，收支結余在績效分配中占比相對較高，這種分配關系，是實踐和時間的延續(xù)，具有相對的合理性，能促進降低運營成本，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大效益。但成本核算方式導致了部分科室在運行中形成一種慣性思維，即“追求經濟效益最大化”“多勞多得”。在這種思維的主導下，科室會站在成本的角度，篩選病情輕、病種單純的患者、加快病床周轉，“優(yōu)化收入結構”，從而提高經濟總量和效益。這些做法不利于科室總體收治、救治能力和內涵質量的提高。對于承擔公益性醫(yī)療任務，和風險程度高、成本消耗大但收費水平不高的科室也不公平?？冃Х峙鋺旙w現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和目標要求，并對科室發(fā)展具有明確的導向意義。好的績效分配方案，不僅能夠反映醫(yī)院對于科室的戰(zhàn)略規(guī)劃、目標要求，更能反映科室真實的醫(yī)療護理質量、醫(yī)療收治效率、成本控制能力、營收能力和醫(yī)德醫(yī)風狀況等；不僅能發(fā)揮員工積極性，更能維護醫(yī)院的和諧穩(wěn)定。

因此，在評價指標的選擇上，本研究選取了上級管理部門指標框內的一部分更能體現(xiàn)科室醫(yī)療護理質量、醫(yī)療效率、成本控制和醫(yī)德醫(yī)風指標，力求能夠全面反映科室的運營狀況，結果更具公平公正性，能夠讓員工心服口服。通過兩次專家咨詢法確定的指標權重系數(shù)，也能較好的反映各指標的相對重要性。

功效系數(shù)法原理簡單，靈敏度高，結果精確直觀。一般以各指標的最好值作為滿意值，最差值作為不允許值(有明確規(guī)定的指標，可按其管理標準確定)，各指標的功效系數(shù)取值在60～100，與百分制評分方法類似，易于理解。指標權重由醫(yī)院內科和職能主任根據(jù)實際管理經驗進行打分確定，更具有現(xiàn)實意義，使得評價具有科學性。評價指標可根據(jù)醫(yī)院發(fā)展要求或科室共同訴求進行自由刪減，使得評價具有靈活性。評價結果真實客觀，具有公平、公正和不可爭辯性。

從10個內科科室的總功效系數(shù)計算結果來看，2016-2018年神經內科和腎內科分別為85.06和83.10，排在第1位和第2位，這與兩個科室的績效分配實際情況包括排序絕對位數(shù)和平均績效變化幅度基本吻合，神經內科是該院收治病種最全、出院人數(shù)最多、成本控制手段最多的科室，腎內科是門診量最大、因血透整體收益和收益率最高的科室。兩個科室各項評價指標功效系數(shù)均靠前。肝中心總功效系數(shù)排在第3位，但以成本核算為主的實際績效分配位于第7位，主要原因是雖然該科工作效率、醫(yī)護質量標準并不低，且擁有1個GCP藥物臨床試驗中心和雜志編輯部，但因外科手術少、非手術治療藥占比高、科室人力成本高造成成本核算收益總量和收益率都相對較低，而后者在實際績效分配中占優(yōu)勢地位?？祻涂瓶偣π禂?shù)79.37，排名第6，實際績效分配位于第4位，可以看出該科明顯更注重成本效益，在質量指標、效率指標和醫(yī)德醫(yī)風指標方面關注度相對較弱。其他科室總功效系數(shù)評價結果和實際績效分配結果一致或基本一致，分值的變化幅度與平均績效的變化幅度呈正向。說明目前該醫(yī)院內科片績效分配方案能相對準確地反映科室綜合管理質量和經濟運行結果，但是對于過度重視經濟效益的科室，需要適度降低其收支結余提取率，間接促進科室更加關注綜合績效考評其他指標質量的提升。

因科室功能和定位不同，內科臨床、外科臨床和門急診、醫(yī)輔科室應設置不同的評價指標，如要綜合評價醫(yī)院各科室間績效分配方案的合理性，則需要按片區(qū)分別設置評價體系，再進行總功效系數(shù)的比較。因文章篇幅限制，在此不贅述。

在醫(yī)改進入深水區(qū)、按照DGRs進行醫(yī)保支付已全面開展試點運行期，科學組織和實施醫(yī)院內部績效考核、分析評價和分配尤為重要。采用功效系數(shù)法對現(xiàn)行績效方案分配進行合理性評價發(fā)現(xiàn)不足并不斷完善，有助于促進醫(yī)院的內涵發(fā)展。在績效考核結果引導分配中，避免科室過度重視成本效益或單純增加工作量，鼓勵醫(yī)務人員看大病、解難癥，重視醫(yī)護質量、醫(yī)療效率，提升服務能力和管理效能，真正引導醫(yī)院走提高臨床技能和科技創(chuàng)新能力的內涵發(fā)展之路。