非插管麻醉行胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺損傷及快速康復(fù)的研究

周 峰 于 瑤

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027）

傳統(tǒng)的胸腔鏡行胸科手術(shù)麻醉方式是氣管插管下的全身麻醉，但是氣管插管引起的術(shù)后咽喉疼痛、聲帶損傷、氣道高反應(yīng)、肺部炎性反應(yīng)等缺點是一直困擾麻醉醫(yī)師的問題。隨著快速康復(fù)理念的推廣，越來越多的患者要求舒適、安全、快速，有效的進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后康復(fù)，非氣管插管行胸腔鏡胸科手術(shù)應(yīng)運而生。隨著非氣管插管胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展，可以對不同病理分型的患者進(jìn)行包括肺楔形切除、肺葉切除等手術(shù)操作[1-6]。

傳統(tǒng)的氣管插管手術(shù)以及單肺通氣[7-10]在全身炎癥和免疫學(xué)中均顯示出一些重要的不良反應(yīng)，從而促進(jìn)了術(shù)后感染并和癌癥復(fù)發(fā)有密切的相關(guān)性。而在胸部和腹部手術(shù)中的研究表明，當(dāng)手術(shù)或應(yīng)激最小化時，免疫功能可以更好地得到保留。然而，無論采用何種手術(shù)方式，每種類型的胸外科手術(shù)都可能對術(shù)后早期免疫反應(yīng)產(chǎn)生影響。影響自然殺傷細(xì)胞活性受損的原因包括手術(shù)創(chuàng)傷，全身麻醉期間使用藥物的不良反應(yīng)以及單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）等。研究表明非氣管插管胸腔鏡手術(shù)可能會減少術(shù)后發(fā)病率，住院時間和住院費用，但其對于肺癌患者的炎性反應(yīng)及免疫功能影響如何尚未得知。因此我們現(xiàn)在假設(shè)，非氣管插管的胸腔鏡手術(shù)可能有助于最大限度地減少對早期術(shù)后淋巴細(xì)胞反應(yīng)的影響。在這項前瞻性隨機(jī)研究中，我們試圖通過比較非氣管插管麻醉與插管全身麻醉進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的術(shù)中一般情況，PACU恢復(fù)情況，術(shù)后淋巴細(xì)胞和炎性因子的改變，住院時間及術(shù)后恢復(fù)情況來評估其對肺癌患者肺損傷及快速康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院機(jī)構(gòu)倫理委員會審核批準(zhǔn)。在麻醉前，醫(yī)師拜訪每位患者解釋麻醉過程和方法；所有登記患者均獲得知情同意書。2017年10月至2018年10月，共招收33例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，BMI＜25，心肺功能正常，無明顯的術(shù)前因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲，ASA分級≥Ⅲ級，BMI≥25，開胸手術(shù)，合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病，精神異常不能合作者。其中氣管插管組15例，非氣管插管組18例，年齡32～60歲，體質(zhì)量42～75 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，氣管插管條件評估（Mallampatis分級）Ⅰ～Ⅱ級，但由于2例患者術(shù)中改為氣管插管，1例患者因硬膜外穿刺失敗，最終共15例入選。所有手術(shù)都由同一組胸外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師團(tuán)隊進(jìn)行。

1.2 麻醉方法：所有患者術(shù)前禁食、禁飲6 h，入室后常規(guī)開放上肢靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀，選擇健側(cè)橈動脈穿刺，監(jiān)測平均動脈血壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（electrocardiogram ECG）、腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index BIS）、動脈血氧分壓（PaO2），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。術(shù)前用藥鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)前兩組患者均選擇硬膜外置管用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，擺側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)向上，弓背、低頭，取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙（T5～6或T6～7），常規(guī)皮膚消毒，鋪洞巾，穿刺成功后推注1.5%利多卡因5 mL，5 min后測試麻醉平面，術(shù)中40 min追加1.5%利多卡因7 mL。氣管插管組麻醉誘導(dǎo)采用靜脈TCI注射丙泊酚4 μg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液4～5 μg/kg iv，順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)5 min且肌肉松弛后行雙腔管氣管插管，型號根據(jù)術(shù)前檢查選擇，男性F37～F39，女性F35～F37，并使用纖維支氣管鏡定位，插管成功后給予肺保護(hù)性機(jī)械通氣（潮氣量6 mL/mg，通氣頻率14次/分，PEEP 4 cm H2O）。非氣管插管組麻醉誘導(dǎo)采用靜脈TCI注射丙泊酚4 μg/kg，待睫毛反射消失后，采用麻醉機(jī)面罩給氧，保留自主呼吸12～20次/分，氧流量3～4 L/min，保證SpO2＞90%，SPO2低于90%時可使用面罩手控輔助呼吸。兩組患者術(shù)中以靜脈TCI持續(xù)泵注丙泊酚（2.5μg/mL）及右美托咪定0.3 μg/（kg·h），維持BIS值40～50，避免體動反應(yīng)。術(shù)后兩組患者均采用PCEA鎮(zhèn)痛模式（0.125%羅哌卡因，）非插管組胸腔鏡操作期間，如果術(shù)中血氧飽和度持續(xù)下降，手控輔助呼吸不能糾正低氧血癥，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)中出血等情況，立即中轉(zhuǎn)行雙腔管氣管插管。手術(shù)結(jié)束時，采用手法間斷低壓緩慢膨脹雙肺，觀察有無漏氣。術(shù)畢停止靜脈麻醉藥泵注，吸盡口腔分泌物，送入PACU?；颊咔逍押?，拔出氣管插管或脫離面罩給氧，觀察生命體征平穩(wěn)、PaO2、PaCO2在正常范圍內(nèi)，將患者送至病房觀察。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄入室即刻（T0）、手術(shù)開始30 min（T1）、手術(shù)開始60 min（T2）、術(shù)畢即刻（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙拼指數(shù)（BIS）、PH、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。PACU拔管時間、蘇醒時間、PcO2恢復(fù)時間、停留時間、患者住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后4、24、48 h采用視覺模擬評分（visualanalogue scale，VAS）評估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。其中0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為強烈疼痛。所有患者于入室即刻、手術(shù)開始30 min、手術(shù)開始60 min、術(shù)畢、手術(shù)后24 h（T4）分別采集患者外周血5 mL，分別放入EDTA試管及促凝管中混勻后保存于4攝氏度冰箱，統(tǒng)一送實驗室經(jīng)流式細(xì)胞儀測定NK細(xì)胞、IL-6、IL-10。

1.4 統(tǒng)計分析：采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料中正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)（25%，75%）表示，計數(shù)資料用百分率表示。組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析，組間比較正態(tài)分布資料采用多因素重復(fù)測量方差分析，偏態(tài)分布以及計數(shù)資料采用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次試驗中有2例患者分別因為進(jìn)入胸腔后發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)粘連嚴(yán)重、和呼吸幅度較大影響外科手術(shù)操作而改為氣管插管；1例因硬膜外穿刺效果不佳，沒有達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果而改為氣管插管，共3例被排除實驗。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義見表1。術(shù)后VAS評分中兩組患者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異見表2。

表1 兩組患者一般基本資料

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分（±s）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分（±s）

注：兩組組間比較無差異（P＞0.05）

3 討 論

胸外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同合作，通過優(yōu)化手術(shù)方式及麻醉技術(shù)，可以最大限度地減少氣管插管及全身麻醉對患者的不良影響，緩解術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時間。但同時非氣管插管麻醉對于外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求更細(xì)致，更熟練才能盡快的完成手術(shù)，達(dá)到縮短術(shù)后恢復(fù)的時間、減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的目的。我們比較了兩組的手術(shù)時間沒有差別，證明了不插管自主呼吸下的麻醉是可以配合外科醫(yī)師完成正常工作的，同時避免了深度的全身麻醉。插管組由于需要進(jìn)行氣管插管及纖維支氣管鏡定位等操作，因此非插管組可以明顯縮短麻醉時間。

在手術(shù)過程中非插管組在自主呼吸下通過肋間小切口VATS形成的醫(yī)源性氣胸的機(jī)制比通過單肺通氣的生理性氣胸更貼近生理改變，這或許減少了肺部炎癥和應(yīng)激的發(fā)生。同時我們通過觀察血氣分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)非氣管插管組在手術(shù)及術(shù)后均有良好的PO2。雖然手術(shù)過程中有PCO2升高和PH降低的現(xiàn)象，但在手術(shù)結(jié)束后即恢復(fù)正常。既往研究已經(jīng)反復(fù)證明若是患者無顱內(nèi)病變或心肌功能障礙時，在沒有顯著的肺動脈高壓和心功能不全的情況下，實際上CO2適度緩慢升高通常對機(jī)體影響不明顯.根據(jù)允許性高碳酸血癥理論PaCO2＜100 mm Hg時不會造成機(jī)體損傷，可能具有減輕肺組織損傷的可能性。從麻醉恢復(fù)室的結(jié)果我們可以看到非插管組比插管組有著更短的蘇醒時間、PCO2恢復(fù)時間、復(fù)蘇室停留時間，說明非插管組恢復(fù)更快更平穩(wěn)。此外非插管組患者恢復(fù)自主意識較早，大多數(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。因此非插管組在麻醉恢復(fù)室的早期恢復(fù)更快、更穩(wěn)定。

Funakoshi等[9]認(rèn)為胸外科手術(shù)后的發(fā)病率與單肺通氣相關(guān)，單肺通氣時，無論是通氣側(cè)或者非通氣側(cè)均會發(fā)生許多生理病理改變。Zhang等的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)這種改變對于免疫功能的影響類似與房室炎性損傷。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)非插管組在手術(shù)過程中以及術(shù)后第一天IL-6表達(dá)更低，而NK細(xì)胞數(shù)量更多。自從1993年T?nnesen研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)及手術(shù)過程中NK細(xì)胞的活性下降，血清皮質(zhì)醇上升。此外還有研究發(fā)現(xiàn)單肺通氣可以引起許多氧化變化的級聯(lián)，最終導(dǎo)致包括白細(xì)胞介素6在內(nèi)的促炎介質(zhì)的區(qū)域釋放。這種介質(zhì)的激活和分泌可能導(dǎo)致皮質(zhì)醇血漿水平短暫升高，干擾自然殺傷細(xì)胞活性。單肺通氣引起的免疫抑制效應(yīng)也可能對腫瘤狀況產(chǎn)生影響。手術(shù)后的患者迅速發(fā)生意料之外的新的轉(zhuǎn)移病灶并不罕見這可能是由于隱匿性轉(zhuǎn)移的存在導(dǎo)致與術(shù)后免疫抑制相關(guān)的免疫控制缺乏迅速增長，而以上結(jié)論與本次試驗白細(xì)胞介素6和NK細(xì)胞的變化結(jié)果也相符。臨床上對于硬膜外麻醉對于免疫細(xì)胞的影響仍然存在爭議，Papadima等在研究中發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛可以保護(hù)腫瘤患者術(shù)后淋巴細(xì)胞的抑制，認(rèn)為NK細(xì)胞術(shù)后的短暫減少是與硬膜外麻醉無關(guān)的活動。同時本次研究中非插管組患者在麻醉以及手術(shù)過程中均未使用過阿片類藥物鎮(zhèn)痛，Bruce Ben-David的研究認(rèn)為阿片類的藥物對于固有免疫和特異性免疫均會產(chǎn)生抑制作用，Gong的研究發(fā)現(xiàn)舒芬太尼會降低NK細(xì)胞活性[10]。在我們的研究中NK細(xì)胞的數(shù)量插管組較非插管組下降更明顯，可能是因為非插管組沒有使用阿片類藥物，這提示我們非插管麻醉更有優(yōu)勢。

本研究中仍存在一些局限性，我們選擇了小型隊列和非均質(zhì)類型的外科手術(shù)，病例數(shù)量相對較小。盡管如此，試驗樣本量是先確定的，以確保在檢測結(jié)果間的組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。胸腔鏡行肺葉切除術(shù)的患者應(yīng)用非氣管插管麻醉在麻醉恢復(fù)室中恢復(fù)更快，更穩(wěn)定，有著較輕的肺損傷炎性反應(yīng)及更好的免疫保護(hù)作用。