間斷水平褥式外翻縫合法在內科胸腔鏡術中的應用

溫業(yè)良，李敏菁 （廣東省佛山市第一人民醫(yī)院呼吸內科，廣東佛山 528000）

胸膜疾病為呼吸內科的常見病及多發(fā)疾病[1]。內科胸腔鏡手術對胸膜疾病診斷敏感性達96%。但傳統(tǒng)的內科胸腔鏡手術，局部傷口放閉式引流管固定，拔管時予凡士林紗塊填塞[2]，易出現(xiàn)紗塊脫落、再次交通性氣胸的機會大、局部傷口容易感染導致住院時間長、費用大，傷口瘢痕大等缺點。我院在內科胸腔鏡術中固定胸管局部外切口行間斷水平褥式外翻縫合法[3]治療不明原因的胸腔積液患者，效果良好，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2014年12月至2019年2月在我院呼吸內科住院的240例不明原因的胸腔積液患者，均符合以下入選標準和排除標準。入選標準：通過胸部CT確定存在胸腔積液，均為單側胸腔積液患者。排除標準：不能耐受側臥位、血流動力學不穩(wěn)定、低氧血癥、出血傾向、肺動脈高壓、難治性咳嗽、麻醉藥物過敏、全身狀況較差的患者，以及雙側胸腔積液者[5]。240例中大量胸腔積液16例，中量胸腔積液186 例，少量胸腔積液38例。16例大量胸腔積液患者術前均行引流治療，至中量胸腔積液才行手術治療。在內科胸腔鏡術中固定胸管局部外切口行間斷水平褥式外翻縫合法治療160例作為實驗組，不使用該方法治療的80例作為對照組。實驗組中男72例，女88例；年齡17～72歲，平均(49.57±17.18)歲；胸水均為滲出液，病理確認惡性腫瘤患者61例(38.1%)，結核性胸膜炎患者81例(50.6%)，感染性胸膜炎患者11例(6.9%)，非特異性炎癥3例(1.9%)，不明原因患者4例(2.5%)。對照組中男38例，女42例；年齡19～ 69歲，平均(47.33±15.52)歲；胸水均為滲出液，病理確認惡性腫瘤患者30例(37.5%)，結核性胸膜炎患者42例(52.5%)，感染性胸膜炎患者4例(5.0%)，非特異性炎癥2例(2.5%)，不明原因患者2例(2.5%)。兩組的性別、年齡、病因的構成差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術前均行血常規(guī)、凝血功能、血型、心電圖、胸部CT、胸水B超定位檢查，無手術禁忌證。術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均由同一組有內科胸腔鏡手術經(jīng)驗5年以上的手術醫(yī)生進行操作。

1.2.1 實驗組 內科胸腔鏡流程[4]： (1)胸腔鏡檢查前與患者充分交流，說明胸腔鏡檢查的目的及重要性，簽手術同意書。術前24 h B超定位穿刺點, 或行胸腔穿刺抽水并向胸腔注入過濾空氣300～500 mL形成人工氣胸。(2)患者予以低中流量經(jīng)鼻導管吸氧，同時作心電、血壓指氧飽和度監(jiān)測。使用芬太尼0.001～0.002 mg/kg[5]或舒芬太尼注射液0.03～0.06 μg/kg 合并咪達唑侖注射液0.05～0.08 mg/kg[6]鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。(3)患者健側臥位，患側向上，上肢上舉手至枕后。切開點選擇腋前線至腋后線第4～6肋間，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因逐層充分浸潤麻醉至胸膜，回抽出胸水或氣體時證實到胸膜腔。(4)順肋間切開皮膚約1 cm，用止血鉗逐層鈍性分離皮下組織、肋間肌至胸，用Trocar插入胸膜腔，緩慢拔出套管針芯，使胸膜腔內緩慢進入氣體。(5)插入硬質胸腔鏡觀察，負壓吸引胸水(部分送檢)使胸膜充分暴露。胸腔鏡直視下通過胸腔鏡工作通道向胸膜檢查。(6)對胸膜病變位置進行活檢。(7)觀察術中胸腔內出血量，放置胸腔引流管，接水封瓶引流，胸壁單純縫合外固定胸管后(圖1)，加縫間斷水平褥式外翻縫合法，縫線暫不打結，纏繞至胸管上，并外包扎(圖2)。(8)拔胸管前，將纏繞的線解下并拉緊(圖3)。(9)拔胸管時，剪斷胸管固定的單純縫合線，拉緊水平褥式外翻縫合線，拔除胸管(圖4)。(10)縫合線打結(圖5)。(11)剪線后(圖6)，外固定紗塊。(12)定期換藥拆線。

1.2.2 對照組 (1)～(6)同實驗組。(7)觀察術中胸腔內出血量，放置胸腔引流管，接水封瓶引流，胸壁單純縫合外固定胸管后，直接外紗塊包扎(見圖1)。(8)拔胸管時，拔除胸管，凡士林紗塊填塞傷口，外紗塊包扎。(9)定期換藥。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t(t’)檢驗，計數(shù)資料采用(校正)χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 單純縫合外固定；圖2 加縫間斷水平褥式外翻縫合法；圖3 拔胸管前；圖4 拔胸管時；圖5 拔完胸管后打結；圖6 打結剪線后

2 結果

實驗組的術后住院時間短、住院費用少(P<0.01或0.05)，詳見表1。對照組術后患者換藥時有6例(2.5%)出現(xiàn)交通性氣胸，需再行胸腔抽氣術或閉式引流術；實驗組無1例并發(fā)氣胸，兩組的氣胸發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組所有患者均好轉出院并術后隨訪3個月，實驗組的瘢痕寬度更小(P<0.01)。兩組均無死亡病例。

表1 兩組術后住院時間、住院費用及傷口瘢痕寬度的比較(±s)

表1 兩組術后住院時間、住院費用及傷口瘢痕寬度的比較(±s)

與對照組比較：a P<0.01，bP<0.05

images/BZ_117_207_777_2273_848.png對照組實驗組80 160 4.76±1.309 497.82±1 309.654.73±1.06 3.94±0.99a 9 045.56±1 678.60b 3.24±0.68a

3 討論

內科胸腔鏡是一種侵入性操作，但患者在整個操作過程中均處于清醒狀態(tài)，不需插管和機械通氣，操作簡單、費用低、損傷小、耐受性好[7]；而且能直視胸膜[8]，既能直接觀察病灶，發(fā)現(xiàn)微小病變，又可以在避開大血管的前提下進行多部位的活檢、清除壞死組織等操作，已被廣泛用于胸膜、胸腔等各種疾病的診斷與治療[9-10]。

內科胸腔鏡常見的并發(fā)癥有心律失常、血壓升高或低氧血癥、交通性氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、出血、復張后肺水腫、胸腔內感染等[11]。既往常規(guī)內科胸腔鏡手術，局部傷口需放引流管固定，拔管時予凡士林紗塊填塞，但存在紗塊易脫落、再次交通氣胸、局部傷口容易感染等缺點[2]，引致住院時間長、住院費用大、傷口瘢痕大。有文獻報道，胸腔鏡術后引流管大小對傷口愈合及患者疼痛有影響[8]，但對局部傷口縫合方法是否使病患獲益的文獻報道極少。間斷水平褥式外翻縫合法為外科常用的縫合方法，該法不影響引流通暢，局部可起到壓迫止血作用，術后形成的瘢痕較小。本文實驗組通過術中胸壁外固定胸管后，加縫間斷水平褥式外翻縫合法縫合線，纏繞至胸管上并外包扎；拔胸管時，剪斷胸管固定的單純縫合線，邊拔管邊拉緊水平褥式外翻縫合法縫合線，打結，外固定紗塊包扎。通過如此處理，與對照組相比，實驗組的術后住院時間明顯短于對照組(P<0.01)。因為住院時間的縮短，實驗組的住院費用也明顯少于對照組(P<0.05)，顯示內科胸腔鏡術中局部外切口行間斷水平褥式外翻縫合法對患者有明顯的經(jīng)濟效益。

本文對照組中有6例出現(xiàn)氣胸，原因可能是凡士林紗雖為通透性不高的紗塊，但表面為油性，部分患者特別是老年患者，局部引流口收縮能力欠佳，導致易脫落，引發(fā)并發(fā)癥。而實驗組無1例出現(xiàn)氣胸，氣胸發(fā)生率明顯少于對照組(P<0.01)。另外，實驗組由于傷口局部拉緊縫線，傷口對位愈合好，多為線性瘢痕且寬度小；而對照組術后傷口愈合大多為梭形瘢痕，瘢痕寬度比實驗組大，顯示實驗組胸腔鏡手術的損傷更小，更易為患者接受。