改良式腸造口引流在新生兒中高位肛門(mén)閉鎖手術(shù)中的應(yīng)用

王 坤，蔡 晶，盧應(yīng)酬，李小衛(wèi)，翟國(guó)敏，伍崗泉 （廣東省東莞市婦幼保健院小兒外科，廣東東莞 523000）

肛門(mén)直腸畸形(Anorectal malformations，ARMs)發(fā)病率為1/2 500，男孩略高于女孩(1.3:1)[1]，它是一系列畸形的統(tǒng)稱，從輕度的肛門(mén)狹窄到肛門(mén)直腸以及泌尿生殖道的復(fù)雜畸形均稱為肛門(mén)直腸畸形，也稱為肛門(mén)閉鎖。在過(guò)去的幾十年間，小兒外科手術(shù)治療使得肛門(mén)閉鎖的死亡率降低至3%左右[2]。這得益于腸造口技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)于中高位的肛門(mén)閉鎖患兒，暫時(shí)的結(jié)腸造口術(shù)不僅解決了患兒的喂養(yǎng)問(wèn)題，也為肛門(mén)閉鎖的后續(xù)治療贏得了時(shí)間和再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。但腸造口術(shù)也帶來(lái)了一系列術(shù)后并發(fā)癥以及傷口護(hù)理的問(wèn)題，本文觀察了改良式的腸造口引流方式在治療肛門(mén)閉鎖中的應(yīng)用效果，為降低術(shù)后并發(fā)癥及造口護(hù)理難度提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2011年1月至2019年5月南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市婦幼保健院小兒外科收治的肛門(mén)閉鎖新生兒23例，根據(jù) Wingspread 國(guó)際分類(lèi)區(qū)分中高位肛門(mén)閉鎖，所有患兒均在新生兒期行結(jié)腸造瘺( 乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸)。將研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組12例，其中男10例，女2例；年齡(3.64±7.45) d，身體質(zhì)量(2.96±0.75) kg，早產(chǎn)兒6例，足月兒6例。觀察組11例，其中男8例，女3例；年齡(5.00±8.15)d，身體質(zhì)量(2.87±0.66) kg，早產(chǎn)兒2例，足月兒9例。兩組患兒的性別構(gòu)成、年齡、身體質(zhì)量、足月情況等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒術(shù)前均由患兒家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)腸造口方式，手術(shù)要點(diǎn)：選取乙狀結(jié)腸或者橫結(jié)腸的近端腸管拖出至腹壁，縫合固定后形成人工肛門(mén)，遠(yuǎn)端腸管拖出至手術(shù)切口的遠(yuǎn)端，同樣固定至腹壁，便于術(shù)后遠(yuǎn)端腸管造影及灌腸使用。觀察組采用改良的腸造口引流方式，具體手術(shù)要點(diǎn)如下：在傳統(tǒng)結(jié)腸造口術(shù)的基礎(chǔ)上，在外露的近端腸管上做出改變，利用包皮環(huán)和避孕套組成一個(gè)簡(jiǎn)易引流裝置。首先將避孕套的末端剪出一個(gè)小口，放入合適大小的包皮環(huán)。然后用絲線將避孕套固定在包皮環(huán)上，再將包皮環(huán)通過(guò)彈力線固定在近端造口腸管上，這樣通過(guò)避孕套形成一個(gè)長(zhǎng)條形的引流裝置(圖1)。該裝置模仿了包皮手術(shù)中利用彈力線的慢性切割原理，一般5～7 d，固定在腸管上的包皮環(huán)會(huì)自然脫落，之后再予以貼合人工造口袋進(jìn)行造口護(hù)理。

圖1 改良造口引流裝置手術(shù)圖示

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。根據(jù)塞爾維亞版護(hù)理質(zhì)量滿意度問(wèn)卷改制的護(hù)理滿意度調(diào)查表調(diào)查護(hù)理人員的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確法檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒均成功實(shí)施結(jié)腸腸造口手術(shù)，并恢復(fù)出院。兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。對(duì)照組和觀察組護(hù)理人員的滿意度分別為(78.17±9.20)分(n=35)和(90.37±4.26)分(n=30)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組觀察指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組觀察指標(biāo)的比較(±s)

與對(duì)照組比較：a P<0.05

images/BZ_113_1319_884_2248_955.png對(duì)照組觀察組12 11 79.67±15.77 83.73±18.66 4.58±1.62 4.36±1.12 23.92±7.35 19.27±4.38a

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (例)

3 討論

先天性肛門(mén)閉鎖是新生兒科中較為常見(jiàn)的一種消化道畸形，而且產(chǎn)前彩超不易診斷，目前多認(rèn)為其與環(huán)境污染及孕期服用藥物(抗癌藥物、催眠藥及苯二氮卓類(lèi)藥物)相關(guān)[3-5]。而結(jié)腸造口術(shù)在中高位肛門(mén)閉鎖中的應(yīng)用，很大程度提高了中高位肛門(mén)閉鎖患兒的存活率，并為日后的肛門(mén)分期手術(shù)爭(zhēng)取到了寶貴的時(shí)間[6]。但腸造口術(shù)后面臨的傷口感染、造口腸管回縮、造口袋貼合困難等問(wèn)題也亟待解決。這些術(shù)后管理問(wèn)題不僅關(guān)系患兒術(shù)后的康復(fù)，也影響醫(yī)生對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇。

由于新生兒在體質(zhì)及身體結(jié)構(gòu)上的特殊性，其術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)高于成人，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.8%～68.0%[7]，而在國(guó)內(nèi)這一發(fā)生率高達(dá)37.1%～79.5%[8]，由此可見(jiàn)腸造口術(shù)后的并發(fā)癥嚴(yán)重威脅到患兒的健康。對(duì)于先天性肛門(mén)閉鎖的結(jié)腸造口，常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥是傷口感染、近端造口腸管回縮或脫垂等。造成腸造口術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因很多，主要如下：(1)無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，近端腸管裁剪長(zhǎng)度不一，容易造成糞液污染傷口；(2)術(shù)后造口袋貼合不好或護(hù)理不到位；(3)術(shù)后患兒哭鬧及煩躁不安，負(fù)壓增大，容易造成腸蠕動(dòng)加劇，引發(fā)腸管回縮或者脫垂；(4)新生兒抵抗力差，免疫力較低，而且一部分手術(shù)患兒為早產(chǎn)兒，術(shù)后更容易引發(fā)并發(fā)癥[9-10]。

傷口感染是所有并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一類(lèi)并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)41%，而且常發(fā)展成切口疝，甚至切口的全層裂開(kāi)[11]。腸管回縮及腸管脫垂則是第二常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約為38%[12]，主要和手術(shù)技巧以及術(shù)后患兒哭鬧所致腹壓過(guò)大有關(guān)[13]。并發(fā)癥一旦發(fā)生，患兒常需要非計(jì)劃內(nèi)的二次手術(shù)或者多次手術(shù)[14]，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后，不僅住院時(shí)間延長(zhǎng)，感染概率增加，而且也給術(shù)后的護(hù)理工作帶來(lái)巨大的困難。因此，在原有傳統(tǒng)腸造口基礎(chǔ)上，我們改良了結(jié)腸造口的引流方式。我們從包皮環(huán)套手術(shù)中得到啟發(fā)，對(duì)近端腸造口采用了包皮手術(shù)中的慢性切割原理[15-16]，延遲了腸管上包皮環(huán)脫落的時(shí)間；并利用避孕套組成了一個(gè)全封閉式的引流裝置，阻隔與切口及周?chē)つw的接觸，給予切口愈合足夠的時(shí)間。待包皮環(huán)脫落后，又可以形成規(guī)則的外露腸管。此時(shí)切口已完全愈合，不僅方便造口袋的貼合，也有利于護(hù)理，因?yàn)樵缙跓o(wú)需更換造口袋，更方便護(hù)理人員觀察造口情況及記錄大便量。本文結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后傷口感染情況少于對(duì)照組(P<0.05)，而且護(hù)理人員的滿意度也高于對(duì)照組(P<0.01)。因而我們認(rèn)為，此種改良腸造口引流的方式是成功的，且具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)方式得到了統(tǒng)一，包皮環(huán)的大小尺寸是固定的，這樣可以形成統(tǒng)一的近端腸管形態(tài)；(2)封閉式的引流有效隔絕了糞液，避免了傷口感染而致切口疝的可能；(3)規(guī)則的腸造口以及愈合完全的切口更有利于造口的護(hù)理和管理；(4)術(shù)后包皮環(huán)脫落前避免了頻繁的造口袋更換操作，減少傷口污染的概率而且透明的避孕套更加方便護(hù)理的觀察，節(jié)約了護(hù)理成本的同時(shí)也縮短了住院時(shí)間以及減少住院費(fèi)用。本文也存在以下不足：(1)本文為單中心研究，樣本量較小，結(jié)論仍需多中心合作及更大樣本量研究的支持；(2)腸管回縮及脫垂多與患兒營(yíng)養(yǎng)情況及腹壓情況相關(guān)，本文缺乏此方面的評(píng)估。